ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A
DENGAN SIROSIS HEPATIS

KELOMPOK W

OLEH
YOLANDA PUTSI ABDARI, S.Kep
NIM: 1941312056

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2020
SKENARIO 1

Seorang laki-laki, berusia 57 tahun, dirawat di ruang rawat penyakit dalam dengan keluhan
semakin hari semakin membesar dan bertambah tegang, namun keluhan perut membesar ini
tidak sampai membuat pasien sesak dan kesulitan bernapas. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu
hati sejak 1 bulan namun memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati
dikatakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus dirasakan oleh pasien sepanjang hari. Keluhan
ini dikatakan tidak membaik ataupun memburuk dengan makanan. Keluhan nyeri juga disertai
keluhan mual yang dirasakan hilang timbul namun dirasakan sepanjang hari, dan muntah yang
biasanya terjadi setelah makan. Muntahan berisi makanan atau minuman yang dimakan
sebelumnya, dengan volume kurang lebih 1⁄2 gelas aqua, tapi tidak ada darah. Keluhan mual dan
muntah ini membuat pasien menjadi malas makan (tidak nafsu makan). Pasien juga mengeluh
lemas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.Keluhan lemas dikatakan dirasakan terus
menerus dan tidak menghilang walaupun pasien telah beristirahat.Keluhan ini dikatakan
dirasakan di seluruh bagian tubuh dan semakin memberat dari hari ke hari hingga akhirnya 6 hari
sebelum masuk rumah sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari.

Selain itu, pasien juga mengeluh adanya bengkak pada kedua kaki sejak 6 minggu sebelum
masuk rumah sakit yang membuat pasien susah berjalan. Bengkak dikatakan tidak berkurang
ataupun bertambah ketika dipakai berjalan ataupun diistirahatkan.Keluhan kaki bengkak ini tidak
disertai rasa nyeri dan kemerahan.Riwayat trauma pada kaki disangkal oleh pasien.

Pasien mengatakan bahwa buang air besarnya berwarna hitam seperti aspal dengan konsistensi
sedikit lunak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 2 kali per hari dan
volume kira-kira 1⁄2 gelas setiap buang air besar. Buang air kecil dikatakan berwarna seperti teh
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi 4-5 kali per hari dan volumenya
kurang lebih 1⁄2 gelas tiap kali kencing.Rasa nyeri ketika buang air kecil disangkal oleh pasien.

Pasien juga mengatakan bahwa kedua matanya berwarna kuning sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit.Warna kuning ini muncul perlahan-lahan.Riwayat kulit tubuh pasien menguning
disangkal. Selain itu, dikatakan pula bahwa beberapa hari terakhir, pasien merasa gelisah dan
susah tidur di malam hari. Keluhan panas badan, rambut rontok dan gusi berdarah disangkal oleh
pasien. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien dalam sakit sedang, kesadaran
kompos mentis, berat badan 69 kg, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 92x
per menit, laju respirasi 20x per menit, suhu axilla 37 C. Tampak konjunctiva anemis pada
pemeriksaan mata dan ginekomastia pada pemeriksaan thoraks. Dari pemeriksaan abdomen,
pada inspeksi tampak adanya distensi, dari palpasi didapatkan hepar dan lien sulit dievaluasi dan
ada nyeri tekan pada regio epigastrium dan hipokondrium. Dari perkusi abdomen didapatkan
undulasi (+), shifting dullness (+) dan traube space redup. Tampak edema pada kedua
ekstremitas bawah.Dari pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menunjang diagnosis
pasien ini, didapatkan bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, SGOT, SGPT, BUN dan
kreatinin pada pasien meningkat, sedangkan albumin rendah.Pemeriksaan HbsAg dan anti HCV
hasilnya nonreaktif. Dari pemeriksaan USG abdomen didapatkan kesan pengecilan hepar dengan
splenomegali sesuai dengan gambaran sirosis hepatis dan ascites. Dari pemeriksaan
Esophagogastroduodenoscopy didapatkan varises esofagus, perdarahan mucosa bleeding pada
gaster .

Penugasan :

1. Jelaskan patofisiologi terjadinya sirosis hepatis pada pasien diatas (WOC)

Sirosis hepatis disebabkan oleh konsumsi alkohol yang kronis, virus hepatitis B dan C,
intoksitifikasi zat kimia, malnutrisi, gangguan metabolic, dan obstruksi duktus empedu di
ulu hati. mengakibatkan distorsi arsitektur sel hati dan kegagalan fungsi hati. Distorsi
arsitektur hati mengakibatkan obstruksi aliran darah portal ke dalam hepar, karena darah
sukar masuk ke dalam sel hati. Sehingga meningkatkan aliran darah balik vena portal dan
tahanan pada aliran darah portal yang akan menimbulkan hipertensi portal dan terbentuk
pembuluh darah kolateral portal (esofagus, ambung, rektum, umbilikus). Hipertensi
portal meningkatkan tekanan hidrostatik di sirkulasi portal yang akan mengakibatkan
cairan berpindah dari sirkulasi portal ke ruang peritoneum (asites). Penurunan volume
darah ke hati menurunkan inaktivasi aldosteron dan ADH sehingga aldosteron dan ADH
meningkat di dalam serum yang akan meningkatkan retensi natrium dan air, dapat
menyebabkan edema. Kerusakan fungsi hati; terjadi penurunan metabolisme bilirubin
(hiperbilirubin) menimbulkan ikterus dan jaundice.
 WOC

Virus Hepatitis B&C alkohol Toksik obat-obatan Gangguan metabolic : DM Malnutrisi

Inflamasi pada hepar

MK: Ggn Nutrisi

Pembentukan jaringan
ikat
Mual muntah

Terjadi fibrosa
Rasa penuh diperut

Distorsi pembuluh
Menekan gaster darah

asites Ggn aliran darah portal

Tekanan hidrostatik Hipertensi Portal

Sirosis Hepatis

Ggn Metabolisme
zat besi
Bilirubin tak Ggn fungsi hati
terkonjugasi
Penurunan sel
darah merah
Ggn sintesis Vit.K
Urin Feses
pekat pucat Faktor pembekuan Anemia
darah
Kelemahan
MK: Resti
Pendarahan
MK: intoleransi
aktifitas
Ggn Met.Protein

Penurunin albumin

Oedema

MK: kelebihan
Vol.Cairan
;
 Lampiran 10

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.A (L)
No. MR : 012125
MEDIKAL BEDAH
Tanggal Lahir/usia:....................../ 57th
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Ruang : Interne Pria Tgl. MRS : 29/6/2020 Tgl. Pengkajian: 30/06/2020 Pukul :
13.00 wib
A. PENGKAJIAN
DATA DASAR
Kesadaran: () CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma
TTV: TD : 110/80 mmHg, N : 92 X/mnt, S : 37 oC, P : 20 X/mnt, Nyeri: () Ya □Tidak
Gol Darah: O Rh: + TB: 155 kg BB: 69 cm (Aktual/Perkiraan) LILA...........
Penanggung jawab: Keluarga (keluarga/suami/istri/.....) Pembiayaan: Keluarga
Pekerjaan: Swasta Diagnosis Medis: Sirosis Hepatis
1. Riwayat Kesehatan
1) RKS
Alasan masuk Tn A masuk melalui IGD rumah sakit M. Djamil atas rujukan dari RS
Unand pada tgl 29/6/2020 sekitar jam 15.00 WIB dengan keluhan semakin hari
semakin membesar dan bertambah tegang, namun keluhan perut membesar ini tidak
sampai membuat pasien sesak dan kesulitan bernapas. Pasien juga mengeluh nyeri
pada ulu hati sejak 1 bulan namun memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri ulu hati dikatakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus dirasakan oleh pasien
sepanjang hari. Keluhan ini dikatakan tidak membaik ataupun memburuk dengan
makanan. Keluhan nyeri juga disertai keluhan mual yang dirasakan hilang timbul
namun dirasakan sepanjang hari, dan muntah yang biasanya terjadi setelah makan.
Pasien juga mengeluh lemas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
lemas dikatakan dirasakan terus menerus dan tidak menghilang walaupun pasien telah
beristirahat. Keluhan ini dikatakan dirasakan di seluruh bagian tubuh dan semakin
memberat dari hari ke hari hingga akhirnya 6 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari.
 Selain itu, pasien juga mengeluh adanya bengkak pada kedua kaki sejak 6 minggu
sebelum masuk rumah sakit yang membuat pasien susah berjalan. Bengkak dikatakan
tidak berkurang ataupun bertambah ketika dipakai berjalan ataupun diistirahatkan.
Pasien mengatakan bahwa buang air besarnya berwarna hitam seperti aspal, dan buang
air kecil dikatakan berwarna seperti teh. Pasien juga mengatakan bahwa kedua
matanya berwarna kuning sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit

Saat pengkajian
Saat pengkajian didapatkan data TD : 110/80 mmHg, Nadi 92X/Menit, R: 20X/menit,
S: 37C. perut pasien tampak membesar, pasien mengeluh nyeri dengan Q: terasa
tertusuk tusuk, R: pada hulu hati pasien, T:nyeri di rasakan secara terus menerus.Dari
pemeriksaan abdomen, pada inspeksi tampak adanya distensi, dari palpasi didapatkan
hepar dan lien sulit dievaluasi dan ada nyeri tekan pada regio epigastrium dan
hipokondrium. Dari perkusi abdomen didapatkan undulasi (+), shifting dullness (+)
dan traube space redup. Tampak edema pada kedua ekstremitas bawah. Dari
pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menunjang diagnosis pasien ini,
didapatkan bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, SGOT, SGPT, BUN dan
kreatinin pada pasien meningkat, sedangkan albumin rendah. Pemeriksaan HbsAg dan
anti HCV hasilnya nonreaktif. Dari pemeriksaan USG abdomen didapatkan kesan
pengecilan hepar dengan splenomegali sesuai dengan gambaran sirosis hepatis dan
ascites. Dari pemeriksaan Esophagogastroduodenoscopy didapatkan varises esofagus,
perdarahan mucosa bleeding pada gaster .
2) RKD
Di kasus tidak dijelas kan riwayat kesehatan dahulu pada pasien. Pada riwayat
kesehatan dahulu perlu kita tanyakan adanya riwayat penyakit kuning (hepatitis), DM,
penyakit autoimun, dan riwayat malnutrisi, adanya riwayat penggunaan alcohol dalam
waktu lama, penggunaan obat-obatanyang potensial bersifat hepatoksis, riwayat
mendapatkan tranfusi dan pola makan yang tidak seimbang.
3) RKK
Di kasus ini juga tidak dijelaskan tentang riwayat kesehatan keluarga, pada riwayat
kesehatan keluarga ini perlu kita tanyakan adanya riwayat keluarga yang memiliki
 penyakit seperti pasien atau keluarga saudara yang memiliki penyakit seperti
Hipertensi, DM, autoimun, dan jantung.

Genogram

Ket:
O : perempuan,
□ : laki-laki,
† : meninggal,
: pasien
X : meninggal
(dengan .......)

2. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan
Persepsi terhadap penyakit: pasien mengungkapkan kalau dirinya saat ini sedang sakit parah,
Pasien mengatakan dengan berobat ke pelayanan kesehatan akan menolong pasien sembuh
dari penyakitnya dan pasien mengatakan akan melakukan instruksi dari dokter dan perawat
demi kesehatannya.
Kebiasaan: □ Merokok : () Tidak □ Ya, bungkus…..... / hr, lamanya ..........…
□ Minum Alkohol : () Tidak □ Ya, berapa botol …............./ hr, lama.........…
□ Obat- Obatan: () Tidak □ Ya, nama obat ……………...............................
□ Lain- lain : Tidak ada
Reaksi Alergi: Tidak ada Tindakan: tidak ada

b. Pola Nutrisi/Metabolisme: Keluhan: Mual (+), Muntah, Muntahan berisi makanan atau
minuman yang dimakan sebelumnya, dengan volume kurang lebih 1⁄2 gelas aqua, tapi tidak
ada darah
Diet/Suplemen Khusus .........................................Perubahan BB 6 Bulan Terakhir: 75 kg.
BB saat sakit: 69 kg (↑/↓). Asupan nutrisi: () Oral □ NGT () Parenteral □Gastrostomi
 Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan: Tak ada
Pantangan/Alergi: Tidak ada
Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi& ukuran):

Makan & Minum Sebelum sakit Makan & Minum Selama dirawat
(jenis, porsi yg dihabiskan) (jenis, porsi yg dihabiskan)
Diwaktu sehat, klien makan nasi 3 x/hari Selama sakit, Pasien mengalami penurunan
dengan porsi sedang satu piring disertai sayur nafsu makan ,dan pasien hanya mampu
dan buah. Dan Klien minum air putih ± 8 menghabiskan 2 sampai 3 sendok makan dari
gelas /hari tanpa ada gangguan menelan. porsi yang disediakan rumah sakit.pasien
mual dan muntah, Muntahan berisi makanan
atau minuman yang dimakan sebelumnya,
dengan volume kurang lebih 1⁄2 gelas aqua,
tapi tidak ada darah Pasien mengalami
penurunan berat badan 6 kg dan pasien
mengeluh sulit menelan karena tenggorokan
terasa perih

Kesimpulan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurang asupan
makanan yang di tandai dengan mual dan muntah.

c. Pola Eliminasi: Keluhan : Tidak ada

Pola Eliminasi Sebelum Sakit Pola Eliminasi Saat Sakit

Klien buang air besar (BAB) 1x2 hari dengan Pasien mengatakan buang air besar (BAB) 2/
konsistensi padat, warna kuning khas ke WC. hari dengan konsistensi sedikit
lunak,berwarna hitam seperti aspal volume
kira-kira 1⁄2 gelas setiap buang air besar

buang air kecil (BAK) frekuensi ± 4x/hari Buang air kecil (BAK) frekuensi ± 4-5 x/hari
berwarnah kuning keruh, volume kurang lebih berwarna seperti teh volumenya kurang lebih
2 gelas setiap kali kencing dengan ke WC. 1⁄2 gelas tiap kali kencing dengan
 menggunakan urinal

Kesimpulan :

d. Pola Aktivitas /Olah Raga: Keluhan : Pasien mengatakan sebelumnya di rawat di

rumah, pasien tidak melakukan aktivitas fisik, pasien hanya duduk dan istirahat
dirumah, pasien tidak melakukan aktivitas kerja, ADL pasien dibantu keluarga
Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 = Bantuan dari
orang lain , 3 = Bantuan peralatan dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu)

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan/Minum 

Mandi 

Berpakaian/berdandan 

Toileting 

Mobilisasi di Tempat Tidur 

Berpindah 

Berjalan 

Menaiki Tangga 

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

ALAT BANTU: Tdak ada, Kruk (-) Pispot ditempat tidur (-) Walker (-) Tongkat (-)
Belat/Mitela (-) Kursi roda (-). Kekuatan Otot :
Kekuatan otot : 444 444

333 333
Kesimpulan : hambatan mobilitas fisik
e. Pola Istirahat Tidur: Keluhan :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien memiliki kebiasaan tidur 6-8 jam/malam dan
kadang-kadang tidur siang 30 menit – 1 jam. Namun semenjak di rawat di rumah sakit
pasien mengeluh sulit tidur pada malam hari. Pasien mengatakan ketika bangun tidur tubuh
masih terasa lemah, dan pasien sering mengantuk di siang hari.

f. Pola Kognitif –Persepsi: Keluhan : Tidak ada

Status mental: () Sadar _____Afasia reseptif _____Mengingat cerita buruk _____
Terorientasi _____Kelam Pikir _____Kombatif _____Tak responsif
Bicara: () Normal _____Tak Jelas _____Gagap _____Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari ______Indonesia () Daerah ______Lain-lain________________
Kemampuan membaca, bahasa Indonesia () Ya _______ Tidak
Berkomunikasi: () Ya/Tidak __________ Memahami: _______ Ya /Tidak________
Tingkat Ansietas: Sedang (Ringan / Sedang / Berat /Panik)
Keterampilan Interaksi: _______ Tepat/Lain-lain _____________________
Pendengaran : () DBN _____Kerusakan (Kanan /Kiri___) ____Tuli(Kanan/Kiri___)
Alat bantu dengar ______
Penglihatan : () DBN _____Kacamata _____Lensa Kontak
_____ Kerusakan _____Kanan/Kiri _____Buta _____Kanan/ Kiri_____
_____ Katarak _____ Kanan / Kiri_____ Glaukoma_____
_____ Protesis _____ Kanan / Kiri_____ Ya / Tidak_____
Vertigo:
Ketidak nyamanan/Nyeri: _____Tdak ada _____Akut _____ Kronik _____
Deskripsi______________________________________________
Penatalaksanaan Nyeri: ________________________________________
Kesimpulan : Tidak ada masalah

g. Pola Peran Hubungan: Keluhan : Tidak ada

Pekerjaan: Wiraswasta
Status Pekerjaan: ()Bekerja ______ Ketidakmampuan jangka pendek
______ Ketidakmampuan jangka panjang ______ Tidak Bekerja
 Sistem Pendukung: () Pasangan ______Tetangga/Teman _____Tidak ada______
Keluarga serumah () Keluarga tinggal berjauhan______
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS: _______________________
Kegiatan sosial :_______________________
Kesimpulan : Pasien merupakan seorang kepala rumah tangga, pasien adalah seorang
wiraswasta, pasien tidak bekerja. Hubungan pasien dan keluarga tercipta dengan baik,
selama dirawat pasien selalu ditemani istrinya. Pasien mengatakan biaya pengobatanya
dibantu dengan jaminan kesehatan ASKES.

h. Pola Seksualitas/Reproduksi: Keluhan: Tidak ada

Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): ___________________________

Masalah Menstruasi: ______ Ya______ Tidak
Pap Smear Terakhir: _____________________________________
Testis Mandiri Bulanan: () Ya ______ Tidak
Masalah Seksual B/D Penyakit: Tidak ada
Kesimpulan :

i. Pola Koping-Toleransi Stres: Keluhan: Tidak ada masalah

Masalah (finansial, perawatan diri): __________________________________________
Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: ______ Tidak ______Ya ___________
Hal yang dilakukan saat ada masalah:_________________________________________
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres:__________________________________
Keadaan emosi dalam sehari hari:___________________santai______________tegang
Kesimpulan: Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakit, pasien selalu di dampingi
oleh istrinya, pasien mengatakan pasrah dengan kondisinya saat ini, pasien mengatakan
dengan umur yang sudah tua, pasien hanya memiliki kesempatan hidup yang sedikit, pasien
tidak menggunakan obat penghilang stres

j. Pola Keyakinan-Nilai : Keluhan : Tidak ada

Agama: Islam Pantangan Keagamaan: () Tidak/Ya (uraikan) _____
Ibadah selama sakit : Kadang-kadang
 Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: __ Ya () Tidak
Kesimpulan: Tidak ada masalah.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil & interpretasi)

Dari pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menunjang diagnosis pasien ini, didapatkan
bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, SGOT, SGPT, BUN dan kreatinin pada pasien
meningkat, sedangkan albumin rendah. Pemeriksaan HbsAg dan anti HCV hasilnya nonreaktif.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Gambaran
Tanda vital TD : 110/80 mmHg
N : 92 x/i
S : 37 °C
P : 20 x/i
Kesadaran Komposmentis kooperatif
Kepala Tidak ada benjolan dan lesi, rambut tidak mudah
dicabut, tidak berketombe
Mata Konjungtiva anemis, sklera ikterik, reflek pupil (+/+),
pupil isokor 3mm/3mm
Telinga Daun telinga simetris, membran tymphani utuh,
pendengaran baik
Hidung Lobang hidung simetris, tidak ada penyumbatan,
tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada
pembengkakan dan perdarahan
Tenggorokan/ Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
leher getah bening
Mulut dan gigi Mukosa bibir pucat dan kering, bau mulut (+), gigi
lengkap, gigi berwarna kekuningan
Dada dan paru I : Pergerakan dada simetris, penggunaan otot bantu
(-)
Pa : Fremitus kiri kanan, ada nya ginekomastia
Pe : Sonor
A : ronchi +/+
Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat
Pa : Ictus teraba 1 jari LMCS RIC V
Pe : Batas jantung atas RIC II, kanan LSD, kiri
LMCS RIC V
 A : Irama jantung murni, tidak ada bunyi tambahan
Abdomen I : Distensi abdomen (+), Ascites (+)
Pa : hepar dan lien sulit dievaluasi, ada nyeri tekan
pada regio epigastrium dan hipokondrium
Pe : undulasi (+), shifting dullness (+) dan traube
space redup
A : Bising usus (+)
Punggung Tidak ada kelainan
Genitalia Tidak terpasang alat bantu
Ekstremitas Atas : kiri terpasang Comafusin Hepar 8 jam, akral
hangat
Bawah : edema pada kedua kaki
Lokasi Luka/nyeri/injuri*:

Keterangan:*Diarsir bagian tubuh

yang mengalami. Apabila luka
dilengkapi dengan ukuran & jenis
luka

Penatalaksanaan Medis :
 Dari pemeriksaan USG abdomen : didapatkan kesan pengecilan hepar dengan
splenomegali sesuai dengan gambaran sirosis hepatis dan ascites
 Dari pemeriksaan Esophagogastroduodenoscopy: didapatkan varises esofagus, perdarahan
mucosa bleeding pada gaster .

ANALISA DATA
Inisial Nama Pasien: Tn.A No MR: 012125

NO
DATA ETIOLOGI PROBLEM
/TGL
1 DS : Gangguan Resiko pendarahan
- Pasien mengatakan BAB berwarna hitam fungsi hati
seperti aspal
- Pasien mengatakan BAK berwarna teh

DO :
- BAB pasien berwarna hitam seperti aspal
- Urin pasien berwarna pekat seperti teh
- Dari pemeriksaan
Esophagogastroduodenoscopy didapatkan
varises esofagus, perdarahan mucosa
bleeding pada gaster
- Konjungtiva anemis

2 DS : Gangguan Kelebihan volume

- Pasien mengatakan perutnya semakin hari mekanisme cairan
semakin membesar dan bertambah tegang regulasi
tapi tidak sampai membuat sesak dan
kesulitan bernafas
- Pasien mengatakan bengkak pada kedua
kaki sejak 6 minggu sebelum masuk rumah
sakit
- Bengkak pada kaki tidak berkurang
ataupun bertambah ketika berjalan ataupun
istirahat
- Pasien mengatakan kaki nya terasa nyeri

DO :
- Distensi abdomen (+)
- Tampak edema pada kedua ektremitas
bawah
- Nyeri tekan pada tungkai pasien dan
kemerahan
- Pasien terlihat gelisah
- TD : 110/80 mmHg
- N : 92 x/i
- RR : 20 x/i
- S : 37 oC
- Ikterik (+)
- bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin
indirek, SGOT, SGPT, BUN, dan kreatinin
meningkat

3 DS : Intake yang Ketidakseimbangan

- pasien mengeluh nyeri ulu hati tidak adekuat nutrisi kurang dari
- Pasien mengatakan mual hilang timbul yang di kebutuhan tubuh
 namun dirasakan sepanjang hari dan tandai dengan
muntah terjadi setelah makan mual dan
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan muntah
- Pasien mengatkan badan terasa lemas dan
tidak hilang walaupun sudah istirahat
DO :
- Pasien tampak lemas dan gelisah
- Konjungtiva anemis
- Pasien tampak muntah
- Muntah berisi makanan dan minuman
yang dimakan dengan volume kurang lebih
½ gelas aqua, tidak ada darah
- Albumin rendah

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1 Risiko perdarahan NOC NIC
berhubungan dengan 1. Fungsi Liver:
aneurisma, gangguan a. Nafsu makan tidka Pencegahan perdarahan
fungsi hati, gangguan terganggu 1. Monitor ketat resiko
gastroin-testinal (misal: b. Warna feses normal terjadinya perdarahan
ulkus lambung, polip, c. Albumin globulin 2. Monitor komponen
varises), koagulopati dalam bats normal koagulasi darah
inhe-ren, program d. SGOT dan SGPT 3. Monitor TTV
4. Pertahankan pasien untuk
pengobatan. normal
tirah baring
e. Icterus tidak ada 5. Gunakan sikat gigi yang
f. Asites tidak ada lembut
g. Anoreksia tidak ada 6. Instruksikan pasien dan
h. Nyeri abdomen tida keluarga untuk memonitor
ada pendarahan
i. Tidur tidak 7. Berikan obat anti
perdarahan, tidakan
terganggu
kolaboratif
8. Anjurkan pasien untuk
meningkatkann asupan
yang kaya Vitamin K
2 Kelebihan volume a. Keseimbangan cairan 1. Manajemen cairan
cairan Indikator - Timbang BB tiap hari
- Tekanan darah dalam - Hitung haluran
Batasan karakteristik : rentang yang - Pertahankan intake yang

 Bunyi napas diharapkan akurat

tambahan - Asites tidak ada - Monitor status hidrasi

 Ansietas. - Hematokrit dalam (seperti :kelebapan

 Perubahan b. Keseimbangan elektrolit mukosa membrane, nadi)
elektrolit. asam basa - Monitor hasil lab. terkait

 Anasarka Indikator : retensi cairan

 Azotemia - Frekuensi nadi dalam (peningkatan BUN, Ht ↓)
 Perubahan tekanan rentang yang - Monitor TTV

darah diharapkan - Monitor adanya indikasi

 Perubahan status - Irama nadi dala retensi/overload cairan

mental rentang yang (seperti :edem, asites,
 Perubahan pola diaharapkan distensi vena leher)
respirasi - Natrium serum dalam - Monitor status nutrisi

 Penurunan batas normal - Kaji lokasi dan luas edem

hemoglobin dan - Kalium serum dalam - Anjurkan klien untuk

hematokrit. batas normal intake oral
 Edema - Klorida serum dalam - Distribusikan cairan > 24

 Peningkatan batas normal jam

tekanan vena - Kalsium serum dalam - Tawarkan snack (seperti :

sentral batas normal jus buah)

 Asupan melebihi - Konsultasi dengan dokter,
- Albumin serum dalam
haluaran jika gejala dan tanda
batas normal
 Distensi vena kehilangan cairan makin
jugularis. buruk
 Oliguria - Berikan terapi IV

 Ortopnea - Berikan cairan

 Efusi pleura - Berikan diuretic

 Reflex - Berikan cairan IV

hepatojugular
positif 2. Manajemen elektrolit
 Perubahan tekanan - Monitor serum elektrolit
arteri pulmonal abnormal
 Kongesti paru - Monitor manifestasi
 Perubahan berat imbalance cairan
jenis - Pertahankan kepatenan
 Gelisah akses IV
 Bunyi jantung S3 - Berikan cairan sesuai
  Pertambahan berat kebutuhan
badan dalam - Catat intake dan output
periode singkat secara akurat
- Berikan cairan intravena
yang berisi elektrolit
dengan aliran yang
konstan
- Berikan suplemen
elektrolit (oral, NG, IV)
sesuai anjuran
- Konsultasikan dengan
dokter tentang medikasi
elektrolit
(spiranolactone,)
- Minimalkan konsumsi
oral
- Berikan diet yang tepat
untuk mengatasi
imbalance cairan
- Ajarkan pasien/ keluarga
tentang modifikasi diet
- Berikan lingkungan yang
aman pada pasien dengan
manifestasi neurologis
dan atau neuromuskular
- Berikan orientasi
- Monitor respon cairan
untuk pemberian terapi
elektrolit
- Monitor efek samping
pemberian suplemen
elektrolit (iritasi
gastrointestinal)
- Monitor secara ketat
serum K pada pasien
dengan obat digitalis dan
diuretik

3 Ketidakseimbangan a. Status nutrisi Manajemen nutrisi

nutrisi kurang dari Indikator : - Mengontrol penyerapan
kebutuhan tubuh - Asupan zat gizi makanan/cairan dan
Batasan karakteristik : - Asupan makanan menghitung intake kalori
dan cairan harian, jika diperlukan
 Kram abdomen - Memantau ketepatan
- Energi
 Nyeri abdomen urutan makanan untuk
- Indeks masa tubuh
dengan atau tanpa memenuhi kebutuhan
- Berat badan
penyakit nutrisi harian
- Biochemical
 Keengganan untuk - Menentukan jimlah
measures
makan kalori dan jenis zat
b. Status nutrisi : asupan
 Berat Badan 20 % makanan dan cairan makanan yang
atau lebih dibawah Indikator : diperlukan untuk
ideal - Intake makanan di memenuhi kebutuhan
 Kelemahan/ mulut nutrisi, ketika
kerapuhan - Intake di saluran berkolaborasi dengan
Pembuluh kapiler makanan ahli makanan, jika
 Diare dan / atau - Intake cairan di diperlukan
steatore mulut - Anjurkan pasien untuk
 Kehilangan rambut - Intake cairan memilih makanan
yang berlebihan - Intake TPN* ringan, jika kekurangan
 Bising Usus air liur mengganggu
hiperaktif c. Status nutrisi : intake proses menelan
 Melaporkan nutrien - Anjurkan intake
kurangnya Indikator : makanan yang tinggi
makanan - Intake kalori
kalsium, jika diperlukan
 Kerusakan / kurang - Intake protein - Memastikan bahwa
minat terhadap - Intake lemak makanan berupa
makanan - Intake karbohidrat makanan yang tinggi
 Penurunan BB - Intake vitamin serat untuk mencegah
dengan intake - Intake mineral konstipasi
makanan yang - Intake zat besi - Memberi pasien
adekuat - Intake kalsium makanan dan minuman
 Miskonsepsi d. Pengontrolan berat tinggi protein, tinggi
 Misinformasi / badan, indikator : kalori, dan bernutrisi
kurang informasi - Mengontrol berat yang siap dikonsumsi,
badan jika diperlukan
 Konjungtiva dan
membrane mukosa - Mempertahankan - Membantu pasien untuk
pucat intake kalori optimal memilih makanan
 Tidak mampu - Menyeimbangkan lembut, lunak dan tidak
mengunyah latihan dengan asam, jika diperlukan
makanan intake kalori - Melakukan perawatan
 Tonus otot buruk - Memilih nutrisi mulut sebelum makan,
  Melaporkan makanan dan snack jika diperlukan
perubahan sensasi - Menggunakan - Membantu pasien
rasa suplemen nutrisi jika membentuk posisi duduk
 Melaporkan intake diperlukan yang benar sebelum
makanan yang - Makan sebagai makan
kurang dari respon - Mengajarkan pasien dan
kebutuhan - Mempertahankan kelurga tentang memilih
kecukupan gizi pola makan yang makanan
harian dianjurkan - Mengajarkan dan
 Mudah merasa - Memelihara merencanakan makan,
kenyang sesaat penyerapan jika dipelukan
setelah mengunyah makanan - Memberi pasien dan
makanan - Mempertahankan keluarga contoh tertulis
 Lemah otot untuk keseimbangan cairan makanan pilihan
menelan dan - Mengenal tanda-
mengunyah tanda symptom
 Luka, inflamasi ketidakseimbangan
pada rongga mulut elektrolit
- Melakukan
pengobatan
ketidakseimbangan
elektrolit
- Mencari pmbantu
profesional jika
diperlukan
- Menggunakan
system dukungan
seseorang untuk
membantu
perubahan pola
makan
- Identifikasi situasi
sosial yang
mempengaruhi
intake makanan
- Identifikasi
gangguan emosi
yang
memperngaruhi
intake makanan
- Mengontrol
kebingungan tentang
makanan
- Mengontrol
kebingungan berat
badan
- Mengekspresikan
citra tubuh