NO SKKNI

1. KES.PG02.037.01 Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan

Elektrolit.
2. KES.VK01.002.01 Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan.
3. KES.PG01.007.01 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan
Yang Sistematis.
4. KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan.
5. KES.VK01.001.01 Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam
Melaksanakan Tindakan Keperawatan
6. KES.VK02.008.01 Mengukur Tanda-Tanda Vital
7. KES.PG02.056.01 Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan
Keperawatan.
8. KES.PG02.055.01 Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi
Nosokomial
9. KES.PG02.050.01 Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat
10. KES.PG02.053.01 Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara
Aman
11. KES.PG02.045.01 Melakukan Perawatan Luka
12. KES.PG02.035.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
13. KES.PG02.018.01 Menggunakan Langkah / Tindakan aman untuk
mencegah cidera pada klien/ pasien.
FORM - 05
DAFTAR CEK
KONSULTASI PRA ASESMEN
Nama Asesi : Tanggal :
Nama Asesor : Ns. Fitri Wulandari, S.Kep Waktu :
Kode Unit : Tempat : Rsia Cinta Kasih
Judul Unit :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
1. Pembukaan Memberikan salam dan memperkenalkan diri
Menempatkan assesi dalam kondisi yang kondusif
Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra asesmen
2. Penjelasan asesmen Menjelaskan proses dan hasil asesmen, termasuk SKKNI/Unit
Kompetensi dan proses banding
3. Mengkonfirmasikan
Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada assesi.
tujuan asesmen FORM-01
4. Menilai kesesuaian Bukti Tidak Langsung dipadankan dengan kesesuaian bukti-bukti
bukti-bukti pendukung yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria
(persyaratan sertiifikasi) bukti sesuai persyaratan (valid, terkini, asli, memadai)
(gunakan form -01 )
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut (gunakan FORM-02
form-01 kolom rekomendasi dan catatan)
Hasil asesmen (K/BK) yang telah disi oleh asesi dan Bukti Tidak
Langsung dipadankan dengan kesesuaian bukti-bukti yang FORM -02
relevan dari pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti
sesuai persyaratan (valid, terkini, asli memadai) (gunakan form -
02 Penilaian Mandiri, kolom hasil dan kolom bukti-bukti)
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut (gunakan
form 02 penilaian mandiri kolom rekomendasi dan catatan)
5. Membangun metode 1. Menjelaskan bukti dan jenis bukti FORM-03
dan perangkat asesmen 2. Menjelaskan metode asesmen
3. Menjelaskan perangkat Asesmen
4. Menyiapkan sumber daya yang terlibat dalam asesmen.
(peralatan, bahan, dll; personil yang terkait dengan
asesmen)
Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian yang diperlukan
(jika ada)
6. Menjelaskan hal-hal yang terkait dengan tata tertib asesmen, aturan-aturan
perusahaan/tempat kerja serta keselamatan kerja di TUK. ( penyesuaian yang wajar, re-
asesmen, kerahasiaan)
7. Mengkonfirmasikan jadwal asesmen (Tanggal dan waktu/durasi penilaian ) dan TUK

8. Menandatangani rencana asesmen FORM-03

9. Menutup konsultasi pra asesmen dan memberikan salam

_______________________________________________ 2021

Ns. Fitri Wulandari, S.Kep

Asesi Asesor
 FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Asesi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Pendidikan Terakhir : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Instansi :
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax : Telp : Fax :
Alamat Email : E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun
untuk sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan

1 KES.PG02.037.01
Cairan Dan Elektrolit.
Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam
2 KES.VK01.002.01
Keperawatan.
Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
3 KES.PG01.007.01
Dan Kesehatan Yang Sistematis.
Mendokumentasikan Rencana Asuhan
4 KES.PG01.010.01
Keperawatan.
Melakukan Komunikasi Interpersonal
5 KES.VK01.001.01 Dalam Melaksanakan Tindakan
Keperawatan

6 KES.VK02.008.01 Mengukur Tanda-Tanda Vital

 Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi
7 KES.PG02.056.01
Asuhan Keperawatan.
Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan
8 KES.PG02.055.01
Infeksi Nosokomial

9 KES.PG02.050.01 Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat

Mengelola Pemberian Darah Dan Produk

10 KES.PG02.053.01
Darah Secara Aman

11 KES.PG02.045.01 Melakukan Perawatan Luka

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan

12 KES.PG02.035.01
oksigen

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian
bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KETERANGAN
(diisi oleh
asesor)

KES.PG02.037.01

KES.VK01.002.01

KES.PG01.007.01

KES.PG01.010.01

KES.VK01.001.01

KES.VK02.008.01

KES.PG02.056.01
 KES.PG02.055.01

KES.PG02.050.01

KES.PG02.053.01

KES.PG02.045.01

KES.PG02.035.01

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Ns. Fitri Wulandari, S.Kep
No. Reg. 031700219

Tanda tangan/
Tanggal
 FORM- 04 : PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN MEMAHAMI TENTANG
PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI USULKAN

Nama asesi : ……………………………………

Nama asesor : Ns. Fitri Wulandari, S.Kep
Unit Kompetensi : ……………………………………
Metode asesmen : 1. Uji Tulis
2. Uji Lisan
3. Uji Prakek

No Pertanyaan: Ya Tidak Keterangan

1
Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan
benar ?

2
Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi yang
akan di asess?

3
Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?

4
Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan dengan rinci ?

5
Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap
asesmen?
6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi yang
dikumpulkan hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan serta di
akses hanya oleh orang tertentu ?

Tanda tangan asesi :

Tanggal :
Tanda tangan asesor :
Tanggal :
FORM - 06
DAFTAR CEK
PELAKSANAAN ASESMEN
Nama Asesi : Tanggal :
Nama Asesor : Ns. Fitri Wulandari, S.Kep Waktu :
Kode Unit : Tempat : Rsia Cinta Kasih
Judul Unit :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
10. Pembukaan Memberikan salam
Menempatkan kandidat dalam kondisi yang kondusif
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan tujuan asesmen
2. Mengkonfirmasikan Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan pembanding asesmen/
unit kompetensi)
rencana asesmen
Detail rencana asesmen di konfirmasi ulang : FORM-03
- Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari pelatihan
/diluar pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid,
terkini, asli, memadai) dan dimensi kompetensi
- Metoda asesmen yang digunakan
- Perangkat Asesmen (tool Assessment)
- Sumber daya asesmen yang diperlukan :
 Sumber daya fisik dan material (peralatan, bahan, dll)
 personil yang terkait dengan asesmen
 Penyesuaian yang diperlukan
 Pemenuhan Prinsip assesmen ( Valid, Reliable, Flexible,
Fair ) dan Aturan Bukti ( Valid, Accurate, Current ,
Sufficient )
kebijakan dan prosedure sistem asesmen,
persyaratan/peraturan/etika organisasi, rumah sakit, fasyankes
lainya
Proses asesmen ulang dan pengajuan banding
FORM - 04
Mengorganisasikan sumber daya asesmen(fasilitas, alat, bahan)
yang diperlukan
Menandatangani persetujuan assesmen

3. Mengumpulkan Menginformasikan personil terkait asesmen FORM-03 A

bukti berkualitas FORM-03 B
Menggunakan metoda yang dipilih FORM-03 C
FORM-03 D
Penerapan prinsip asesmen (VRFF)
Penerapan aturan pengumpulan bukti (Valid, Accurate, current,
Sufficient )
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja yang telah direncanakan di
lakukan
 Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
4. Keputusan asesmen Membuat keputusan sesuai dengan kriteria bukti (valid, current, FORM 07
authentic, sufficient)
Membuat keputusan sesuai dimensi kompetensi
(Task skill, task management skill, contingency management
skill, environment, transfer skill)
Memberikan feedback yang jelas dan konstruktif kepada
peserta terhadap pencapaian unjuk kerja
Menandatangani keputusan asesmen
5. Mencatat dan Mencatat hasil asesmen dan membuat laporan asesmen
melaporkan keputusan
asesmen Membuat rekomendasi tindak lanjut
Menginformasikan kepada pihak terkait mengenai keputusan
asesmen
6. Meninjau Proses Meninjau proses asesmen terhadap kriteria asesmen, dicatat FORM – 08
asesmen dan dilaporkan
7. Penutupan Menutup pertemuan
Memberikan salam Selanjutnya
asesor mengisi
FORM 09

_______________________________________________ 2021

Ns. Fitri Wulandari, S.Kep

Asesi Asesor