RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

Jl. Jenderal H Amir Machmud No.140 Cimahi

FORM - 05
DAFTAR CEK
KONSULTASI PRA ASESMEN

NamaAsesi : RIZKA MUSTIKADEW Tanggal : 09.09.2021

NamaAsesor : OMAN HENDI Waktu : 10 .00 SD 11.00 WIB
Kode Unit : Tempat : RSUD CIBABAT
Level PK/Area : PK II KMB

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
1. Pembukaan Memberikan salam dan memperkenalkan diri 
Menempatkan assesidalam kondisi yang kondusif 
Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra asesmen 
2. Penjelasan asesmen Menjelaskan proses dan hasil asesmen, termasuk SKKNI/Unit 
Kompetensi dan proses banding
3. Mengkonfirmasikan 
Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada assesi.
tujuan asesmen
FORM-01
4. Menilai kesesuaian Bukti Tidak Langsung dipadankan dengan kesesuaian bukti-bukti 
bukti-bukti yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan, mencakup criteria bukti
pendukung sesuai persyaratan (valid, terkini, asli, memadai)
(persyaratan (gunakan form-01 )
sertiifikasi)
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut (gunakan form- 
01 kolom rekomendasi dan catatan)
Hasil asesmen (K/BK) yang telah disi oleh asesi dan Bukti Tidak 
Langsung dipadankan dengan kesesuaian bukti-bukti yang relevan FORM-02
dari pelatihan dan pekerjaan, mencakup criteria bukti sesuai
persyaratan (valid, terkini, asli, memadai) (gunakan form-02
Penilaian Mandiri, kolom hasil dan kolom bukti-bukti)
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut (gunakan form FORM -02

02 penilaian mandiri kolom rekomendasi dan catatan)
5. Membangun metode 1. Menjelaskan bukti dan jenis bukti 
dan perangkat 2. Menjelaskan metode asesmen
asesmen
3. Menjelaskan perangkat Asesmen
FORM-03
4. Menyiapkan sumber daya yang terlibat dalam asesmen.
(peralatan, bahan, dll; personil yang terkait dengan asesmen)
Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian yang diperlukan 
(jika ada)
6. Menjelaskan hal-hal yang terkait dengan tata tertib asesmen, aturan-aturan
perusahaan/tempat kerja serta keselamatan kerja di TUK. ( penyesuaian yang wajar, re- 
asesmen, kerahasiaan)
7. Mengkonfirmasikan jadwal asesmen (Tanggal dan waktu/durasi penilaian ) dan TUK 
8. Menandatangani rencana asesmen  FORM-03
9. Menutup konsultasi pra asesmen dan memberikan salam 
 Cimahi, 09.09.2021

RIZKA MUSTIKADEW OMAN HENDI