FORM - 06

DAFTAR CEK
PELAKSANAAN ASESMEN
NamaAsesi: Tanggal :
NamaCalonAsesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
1. Pembukaan Memberikan salam
{Perkenalkan kembali asesor}
Menempatkan kandidat dalam kondisi yang kondusif
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan tujuan asesmen
Tujuan assesment : pengakuan praktek keperawatan dan jenjang
karir
Apakah ibu sudah mempelajari unit kompetensi yang akan
dilakukan assemen
2. Mengkonfirmasikan Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan pembanding asesmen/
unit kompetensi)
rencanaasesmen
Menggali
Detail rencana asesmen di konfirmasiulang: FORM-03
- Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari pelatihan
/diluar pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti
(valid, terkini, asli, memadai) dan dimensi kompetensi
- Metodaasesmen yang digunakan
- Perangkat Asesmen (tool Assessment)
- Sumber daya asesmen yang diperlukan :
 Sumber daya fisik dan material (peralatan, bahan, dll)
 personil yang terkaitdenganasesmen
 Penyesuaian yang diperlukan
 PemenuhanPrinsipassesmen ( Valid, Reliable, Flexible,
Fair ) danAturanBukti ( Valid, Accurate, Current ,
Sufficient )
Apakah ibu sudah bertemu dengan pasiennya untuk
melakukan kontrak waktu
Asesi boleh memilih apa yang mau di uji dulu

kebijakan dan prosedure sistem asesmen,

persyaratan/peraturan/etika organisasi, rumahsakit,
fasyankeslainya
Proses asesmen ulang dan pengajuan banding FORM - 04

Mengorganisasikan sumber daya asesmen(fasilitas, alat, bahan)

yang diperlukan
Menandatangani persetujuan assesmen

3. Mengumpulkan bukti Menginformasikanpersonilterkaitasesmen FORM-03 A

berkualitas
FORM-03 B
Menggunakan metoda yang dipilih FORM-03 C
Penerapan prinsip asesmen (VRFF)
FORM-03 D
 Penerapan aturan pengumpulan bukti (Valid, Accurate, current,
Sufficient)
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja yang telahdirencanakan
di lakukan

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
4. Keputusanasesmen Membuatkeputusansesuaidengankriteriabukti (valid, current, FORM 07
authentic, sufficient)
Membuatkeputusansesuaidimensikompetensi
(Task skill, task management skill, contingency management
skill, environment, transfer skill)
Memberikanfeedback yang
jelasdankonstruktifkepadapesertaterhadappencapaianunjukkerj
a
Menandatangani keputusan asesmen
5. Mencatat dan Mencatat hasil asesmen dan membuat laporan asesmen
melaporkan keputusan
asesmen Membuat rekomendasi tindak lanjut
Menginformasikan kepada pihak terkait mengenai keputusan
asesmen
6. Meninjau Proses Meninjau proses asesmen terhadap kriteria asesmen, dicatat FORM – 08
asesmen dan dilaporkan
7. Penutupan Menutuppertemuan
Memberikansalam Selanjutnyaas
esormengisi
FORM 09

..................................., ..........................................20…….

Asesi Asesor