FORM- 03 C.

Instrumen Pertanyaan Tertulis

Nama Asesi : Tanggal Asesmen : 13 ktober 2018

Nama Asesor : Iis Kholisoh Tempat Asesmen: RSU Siloam Karawaci
Acuan Pembanding : SPO mengukur tanda-tanda vital
( SPO mengukur tekanan darah, SPO mengukur suhu, SPO menghitung pernafasan, SPO menghitung denyut nadi ) dan SPO mencuci tangan

Ketercapaian
No KUK Pertanyaan Jawaban Ya Tidak
Apa yang anda ketahui Bradikardia adalah kondisi di mana jantung berdetak
KUK 1.1
tentang bradikardia lebih lambat dari biasanya.
Klien/pasien yang yang akan  Dewasa : 60 – 100 kali dalam satu menit
dilakukan pengukuran tanda-  Anak-anak usia 1 – 12 tahun : 80 – 110 kali
tanda vital diidentifikasi dalam satu menit
sesuai rencana asuhan  Bayi ( kurang dari 1 tahun ) : 100 – 160 kali
keperawatan dalam satu menit

- Saat masuk rumah sakit untuk mendapatkan data

dasar
- Ketika pasien mengalami perubahan status
Pada saat kondisi apa saja kesehatan atau melaporkan adanya gejala seperti
tanda-tanda vital dilakukan nyeri dada atau merasa panas atau pernah pingsan
KUK 1.2 Koordinasi dengan
perawat senior dilakukan - Sebelum dan sesudah proses pembedahan atau
untuk validasi kegiatan prosedur invasif
pengukuran tanda-tanda vital - Sebelum dan/atau sesudah pemberian obat yang
dapat mempengaruhi sistem pernafasan atau
sistem kardiovaskuler
- Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang
dapat mempengaruhi tanda-tanda vital
 5 moment hand hygiene
Sebutkan 5 moment cuci - Sebelum kontak dengan pasien
tangan - Sebelum melakukan tindakan
KUK 5.7
- Setelah kontak dengan pasien
Tangan dicuci
- Setelah terkena cairan tubuh pasien
- Setelah meninggalkan area lingkungan pasien

Apa saja yang anda catat - Tekanan darah

KUK 6.2
setelah melakukan - Suhu tubuh
Hasil yang dicatat, dilaporkan
pengukuran tanda-tanda - Denyut nadi
vital - Pernafasan

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ......................................................................... Tanggal........................................................................

 LEMBAR JAWABAN

Nama Asesi : Tanggal Asesmen : 13 Oktober 2018

Nama Asesor : Iis Kholisoh Tempat Asesmen : RSU Siloam Karawaci
Acuan Pembanding : SPO mengukur tanda-tanda vital
( SPO mengukur tekanan darah, SPO mengukur suhu, SPO menghitung pernafasan, SPO menghitung denyut nadi ) dan SPO mencuci tangan

SOAL :

1. Apa yang anda ketahui tentang bradikardia

2. Pada saat kondisi apa saja tanda-tanda vital dilakukan

3. Sebutkan 5 moment cuci tangan

4. Apa saja yang anda catat setelah melakukan pengukuran tanda-tanda vital

JAWABAN ASSESI

1. ............................................................................................................................................................................................

2. ............................................................................................................................................................................................

3. ............................................................................................................................................................................................

4. ............................................................................................................................................................................................