RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

Jl. Jenderal H Amir Machmud No.140 Cimahi

FORM - 06
DAFTAR CEK
PELAKSANAAN ASESMEN

NamaAsesi: Riska Nurbayani Tanggal : 23.08.2021

NamaAsesor: Oman Hendi, S.Kep., Ners., M.Kep Waktu : 10 sd selesai
Kode Unit : Tempat : RSUD Cibabat
Level PK/Area: PK I KMB

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
1. Pembukaan Memberikan salam V
Menempatkan kandidat dalam kondisi yang kondusif V
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan tujuan asesmen V
2. Mengkonfirmasikan Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan pembanding asesmen/ V
unit kompetensi)
Rencana asesmen
Detail rencana asesmen di konfirmasi ulang: V
- Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari pelatihan
/diluar pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti
(valid, terkini, asli, memadai) dan dimensi kompetensi
- Metoda asesmen yang digunakan
- Perangkat Asesmen (tool Assessment) FORM-03
- Sumber daya asesmen yang diperlukan :
 Sumber daya fisik dan material (peralatan, bahan, dll)
 personil yang terkait dengan asesmen
 Penyesuaian yang diperlukan
 Pemenuhan Prinsip assesmen (Valid, Reliable, Flexible,
Fair) dan Aturan Bukti (Valid, Accurate, Current ,
Sufficient )
kebijakan dan prosedure sistem asesmen, V
persyaratan/peraturan/etika organisasi, rumah sakit, fasyankes
lainnya
Proses asesmen ulang dan pengajuan banding V
Mengorganisasikan sumber daya asesmen(fasilitas, alat, bahan) V
yang diperlukan
Menandatangani persetujuan assesmen V

FORM - 04
3. Mengumpulkan bukti Menginformasikan personil terkait asesmen V FORM-03
berkualitas A
Menggunakan metoda yang dipilih V FORM-03
B
Penerapan prinsip asesmen (VRFF) V
FORM-03
Penerapan aturan pengumpulan bukti (Valid, Accurate, current, V C
Sufficient)
FORM-03
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja yang telah direncanakan V D
dan dilakukan
V

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
4. Keputusan asesmen Membuatkeputusansesuaidengankriteriabukti (valid, current, FORM 07
authentic, sufficient)
Membuatkeputusansesuaidimensikompetensi V
(Task skill, task management skill, contingency management
skill, environment, transfer skill)
Memberikanfeedback yang V FORM 08
jelasdankonstruktifkepadapesertaterhadappencapaianunjukkerj
a
Menandatangani keputusan asesmen keputusan asesmen V
5. Mencatat dan Mencatat hasil asesmen dan membuat laporan asesmen V
melaporkan keputusan
asesmen Membuat rekomendasi tindak lanjut V
Menginformasikan kepada pihak terkait mengenai keputusan V
asesmen
6. Meninjau Proses Meninjau proses asesmen terhadap kriteria asesmen, dicatat V FORM - 09
asesmen dan dilaporkan
7. Penutupan Menutuppertemuan V

Memberikansalam V

Cimahi, 23.08.2021

Asesi Asesor