RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

Jl. Jenderal H Amir Machmud No.140 Cimahi

FORM-03
RENCANA ASESMEN

Nama Peserta : RIZKA MUSTIKADEWI Tanggal/Waktu : 15 SEPTEMBER 2021

Asesor : OMAN HENDI Tempat : RSUD CIBABAT

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik : Perawat Klinik ( PK ) 2

Peserta

 RPL
Tujuan asesmen :
( Recogna
 Pencapaian  RCC
 Lainnya:
Proses (Recognation
tion of  Sertifikasi …………………
pembelajara Current
Prior …
n Competencies )
Learning )
Acuan :  SOP Cuci tangan
pembanding/  SOP APD
benchmark  SOP Memasang infus
 SOP Pemeriksaan fisik
 SOP inform concent
2. Rencana asesmen

Kode Unit : KEP.RSUDC.ANAK.PK 2–1

Judul Unit : Melakukan Proses Asuhan Keperawatan

Bukti-bukti dan
Metoda Perangkat Alat dan
Elemen Kriteria Unjuk Kerja Jenis Bukti
Asesmen Asesmen Bahan
(L, TL )*
1.1 Melakukan 1.1.1 Data riwayat L : Asesi menjawab Uji Logbook Buku
Pengkajian kesehatan pada pertanyaan Tulisan Status rawat
kasus bedah tertulis pasien pasien,
diidentifikasi hand rub,
TL : Asesi Portofolio gelang
mengumpulkan pasien
Logbook

1.1.2 Pemeriksaan L :
fisik head to toe  Asesi melakukan Observasi Ceklist
dilakukan Pemeriksaan fisik observasi
head to toe
 Asesi menjawab Uji Daftar
pertanyaan tertulis Tulisan pertanyaan
tertulis

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook
1.2 Merumus- 1.2.1 Data dari hasil L : Asesi menjawab Uji Daftar
kan anamnesa dan pertanyaan Tulisan pertanyaan
Diagnosa pemeriksaan tertulis tertulis
keperawa- fisik
tan diklasifikasikan TL : Asesi Portofolio Logbook
mengumpulkan Status
Logbook pasien

1.2.2 Diagnosa sesuai L : Asesi menjawab Uji Daftar

dengan temuan pertanyaan Tulisan pertanyaan
hasil pengkajian tertulis tertulis
dirumuskan
TL : Asesi Portofolio Logbook
mengumpulkan Status
Logbook pasien

1.3 Membuat 1.3.1 Tujuan dan TL : Asesi Portofolio Logbook

Rencana kriteria hasil mengumpulkan Status
keperawa- dirumuskan Logbook pasien
tan yang
ditetapkan 1.3.2 Rencana TL : Asesi Portofolio Logbook
untuk tindakan mengumpulkan Status
mengatasi keperawatan Logbook pasien
masalah mandiri
ditetapkan

1.3.3 Rencana TL : Asesi Portofolio Logbook

tindakan mengumpulkan Status
keperawatan Logbook pasien
kolaborasi
ditetapkan

1.4 Melakukan 1.4.1 Tindakan TL : Asesi Portofolio Logbook

tindakan keperawatan mengumpulkan Status
keperawa- dasar dilakukan Logbook pasien
tan

1.5 Melakukan 1.5.1 Evaluasi dari L : Asesi menjawab Uji Logbook

Evaluasi tindakan pertanyaan Tulisan Status
asuhan keperawatan tertulis pasien
keperawa- (evaluasi
tan formatif)
dilakukan TL : Asesi Portofolio
mengumpulkan
Logbook

1.5.2 Evaluasi dengan TL : Asesi Portofolio Logbook

membanding- mengumpulkan Status
kan antara Logbook pasien
pencapaian dan
target pada
rencana
tindakan
keperawatan
(evaluasi
sumatif)
dilakukan
1.6 Melakukan 1.6.1 Hasil pengkajian L : Asesi menjawab Uji Daftar
Dokumen- dicatat pertanyaan Tulisan pertanyaan
tasi asuhan tertulis tertulis
keperawa-
tan TL : Asesi Portofolio Logbook
mengumpulkan Status
Logbook pasien

1.6.2 Rumusan TL : Asesi Portofolio Logbook

masalah mengumpulkan Status
berdasarkan Logbook pasien
prioritas dicatat

1.6.3 Aktifitas TL : Asesi Portofolio Logbook

tindakan mengumpulkan Status
keperawatan Logbook pasien
dicatat

1.6.4 Hasil evaluasi TL : Asesi Portofolio Logbook

dicatat mengumpulkan Status
Logbook pasien

Kode Unit : KEP.RSUDC.ANAK.PK 2–2

Judul Unit : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Bukti-bukti dan Alat dan

Jenis Bukti Metoda Perangkat
Elemen Kriteria Unjuk Kerja Bahan
Asesmen Asesmen
(L, TL )* infuse

2.1 M 2.1.1 Kebutuhan L : Asesi menganalisa Observasi Cek list Alat

emasang tempat Kebutuhan tempat obervasi infuse ;
dan pemasangan pemasangan infus infuse
Melepas infus dianalisa set/
Infus TL : Asesi Portofolio Logbook Tranfusi
mengumpulkan set, IV
dokumen Catheter,
alkohol
swab,
bengkok,
torniquete
, sarung
tangan,
jam
tangan,
hand rub,
gelang
pasien

2.1.2 Pemasangan L : Asesi melakukan Observasi Ceklist

infus dilakukan Pemasangan infus observasi

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
dokumen
 2.1.3 Pelepasan infus L : Asesi melakukan Observasi Ceklist
dilakukan Pelepasan infus observasi

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
dokumen

2.2 M 2.2.1 Komponen L : Asesi menjawab Uji Daftar

endoku- intake cairan pertanyaan Tulisan pertanyaan
mentasi- dicatat tertulis tertulis
kan Intake
Output TL : Asesi Portofolio Logbook
Cairan mengumpulkan Status
Logbook pasien

2.2.2 Komponen L : Asesi mencatat Observasi Cek list

output cairan Komponen output obervasi
dicatat cairan

TL : Asesi Portofolio logbook

mengumpulkan
logbook

Kode Unit : KEP.RSUDC.ANAK.PK 2–3

Judul Unit : Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan
Keperawatan

Bukti-bukti dan
Metoda Perangkat Alat dan
Elemen Kriteria Unjuk Kerja Jenis Bukti
Asesmen Asesmen Bahan
(L, TL )*
3.1 Melakukan 3.1.1 Pra interaksi L : Asesi menjawab Uji Daftar Buku
pra (salam, pertanyaan Tulisan pertanyaan rawat
interaksi menyampaikan tertulis tertulis pasien,
identitas hand rub,
menanyakan TL : Asesi Portofolio Logbook gelang
klien dan mengumpulkan Status pasien,
keluarga) Logbook pasien buku
dilakukan Catatan,
bolpoint
3.2 Menyampai 3.2.1 Tujuan L : Asesi Observasi Ceklist
kan Tujuan melakukan menyampai- observasi
melakukan interaksi kan tujuan
interaksi disampaikan melakukan
interaksi

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

3.3 Melakukan 3.3.1 Terminasi L : Asesi melakukan Observasi Ceklist

Terminasi dilakukan Terminasi observasi

TL : Asesi Logbook,
mengumpulkan Portofolio Status
Logbook pasien
Kode Unit : KEP.RSUDC.ANAK.PK 2–4
Judul Unit : Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan

Bukti-bukti dan
Metoda Perangkat Alat dan
Elemen Kriteria Unjuk Kerja Jenis Bukti
Asesmen Asesmen Bahan
(L, TL )*
4.1 Menerap- 4.1.1 Prinsip-prinsip L : Asesi menjawab Uji Tulisan Daftar Buku
kan Prinsip- moral (universal) pertanyaan pertanyaan rawat
prinsip selama tertulis tertulis pasien, ,g
moral berhubungan elang
(universal) dengan klien TL : Asesi Portofolio Logbook pasien,
selama diterapkan mengumpulkan Status bolpoint
berhubunga Logbook pasien
n dengan
klien

Kode Unit :
KEP.RSUDC.ANAK.PK 2–5
Judul Unit : Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial

Bukti-bukti dan
Metoda Perangkat Alat dan
Elemen Kriteria Unjuk Kerja Jenis Bukti
Asesmen Asesmen Bahan
(L, TL )*
5.1 Mengidenti- 5.1.1 Jenis-jenis L: Asesi menjawab Uji tulisan Daftar Jenis-
fikasi Jenis penularan infeksi pertanyaan tertulis pertanyaan jenis
penularan di rumah sakit tertulis APD,
infeksi diidentifikasi hand rub,
rumah sakit TL : Asesi Portofolio Logbook buku
mengumpulkan rawat
Logbook pasien

Kode Unit : KEP.RSUDC.ANAK.PK 2–6

Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat (Obat-obat yang perlu
Judul Unit :
kewaspadaan tinggi : high concentrate, sitotosik, LASA, narkotik)

Bukti-bukti dan
Metoda Perangkat Alat dan
Elemen Kriteria Unjuk Kerja Jenis Bukti
Asesmen Asesmen Bahan
(L, TL )*
6.1 Memberika 6.1.1 Prinsip L: Asesi menyebutkan Uji Tulisan Daftar Jarum,
n obat pemberian obat prinsip pemberian pertanyaan pengikat,
dengan 5 benar obat 5 benar Tulisan etiket,
prinsip 5 diterapkan diterapkan alcohol
benar swab,
TL : Asesi bengkok,
mengumpulkan Portofolio Logbook oba-
Logbook obatan
yang
dibutukan
,baki
dengan
pengalas
6.2 Memberi- 6.2.1 Tujuan L : Asesi dapat Observasi Cek list
kan obat pemberian obat menjelaskan obervasi
per oral per oral tujuan pemberian
dijelaskan obat peroral

TL : Asesi Portofolio Status

mengumpulkan pasien,
Logbook Logbook

6.2.2 Obat-obat oral L : Asesi Observasi Cek list

diberikan memberikan obat obervasi
oral

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

6.3 Memberi- 6.3.1 Tujuan L : Asesi Observasi Cek list

kan obat pemberian obat menjelaskan obervasi
per IV per IV langsung tujuan pemberian
langsung dijelaskan obat per IV
langsung

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

6.3.2 Obat-obat yang L : Asesi menjawab Observasi Cek list

akan diberikan pertanyaan obervasi
disiapkan tertulis

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

6.3.3 Menentukan L : Asesi menetukan Observasi Cek list

lokasi pemberian lokasi pemberian obervasi
obat per IV obat per IV
langsung langsung

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

6.3.4 Pemberian obat L : Asesi Observasi Cek list

per IV langsung memberikan obat obervasi
dilakukan per IV langsung

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook
6.4 Memberi- 6.4.1 Tujuan L : Asesi Observasi Cek list
kan obat pemberian obat menjelaskan obervasi
per IV per IV tidak tujuan pemberian
tidak langsung obat IV tidak
langsung dijelaskan langsung

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

6.4.2 Obat-obat yang L : Asesi menjawab Uji Tulisan Daftar

akan diberikan pertanyaan Pertanyaan
disiapkan tertulis Tertulis

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook
6.4.1 Pemberian obat L: Asesi melakukan Observasi Cek list
per IV tidak pemberian obat obervasi
langsung per IV tidak
dilakukan langsung

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

6.5 Memberi- 6.5.1 Tujuan L: Asesi Observasi Cek list

kan obat pemberian obat menjelaskan obervasi
per IM per IM dijelaskan tujuan pemberian
obat per IM

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

6.5.2 Obat-obat yang L: Asesi menyiapkan Observasi Cek list

akan diberikan obat-obat yang obervasi
disiapkan akan diberikan

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

6.5.3 Menentukan L: Asesi menjawab Uji tulisan Daftar

lokasi pemberian pertanyaan tertulis pertanyaan
obat per IM tertulis

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook
 6.5.4 Pemberian obat L: Asesi Observasi Cek list
per IM memberikan obat obervasi
per IM

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

6.6 Memberi- 6.6.1Tujuan pemberian L : Asesi dapat Observasi Cek list

kan obat obat sublingual menjelaskan obervasi
sublingual dijelaskan tujuan pemberian
obat sublingual

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

6.6.2Pemberian obat L: Asesi menjawab Uji tulisan Daftar

sublingual pertanyaan tertulis pertanyaan
dilakukan tertulis

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

6.7 Memberi- 6.7.1Tujuan pemberian L : Asesi dapat Observasi Cek list

kan obat obat tetes menjelaskan obervasi
tetes dijelaskan tujuan pemberian
obat tetes

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

6.7.2Pemberian obat L : Asesi Observasi Cek list

tetes dilakukan memberikan obat obervasi
tetes

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

6.8 Memberi- 6.8.1Tujuan pemberian L : Asesi dapat Observasi Cek list

kan obat obat supositoria menjelaskan obervasi
supositoria dijelaskan tujuan pemberian
obat supositoria

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

6.8.2Pemberian obat L : Asesi Observasi Cek list

supositoria memberikan obat obervasi
dilakukan supositoria

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook
6.9 Memberi- 6.9.1Tujuan pemberian L : Asesi dapat Observasi Cek list
kan obat obat topikal menjelaskan obervasi
melalui dijelaskan tujuan pemberian
kulit/topi- obat topikal
kal
TL : Asesi Portofolio Logbook
mengumpulkan
Logbook

6.9.2Pemberian obat L : Asesi Observasi Cek list

topikal dilakukan memberikan obat obervasi
topikal

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook
Unit Kompetensi :
Nomor: KEP.RSUDC.ANAK.Pk 2-7
Judul : Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman

Kode Unit : KEP.RSUDC.ANAK.PK 2–7

Judul Unit : Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman

Bukti-bukti dan
Metoda Perangkat Alat dan
Elemen Kriteria Unjuk Kerja Jenis Bukti
Asesmen Asesmen Bahan
(L, TL )*
7.1. 7.1.1 Pemberian L: Asesi Observasi Cek list Alat alat
Mengevaluasi transfusi darah mengevaluasi observasi tindakan
pemberian dievaluasi pemberian untuk
transfusi darah transfuse darah pemberia
n
TL : Asesi transfusi
mengumpulkan Portofolio Logbook darah
Logbook

7.2 7.1.2 Kejadian reaksi TL : Asesi Logbook

Mengidentifika transfusi diidentifikasi mengumpulkan Portofolio
si reaksi logbook
transfusi

Kode Unit : KEP.RSUDC.ANAK.PK 2–8

Judul Unit : Melakukan Perawatan Luka

Bukti-bukti dan
Metoda Perangkat Alat dan
Elemen Kriteria Unjuk Kerja Jenis Bukti
Asesmen Asesmen Bahan
(L, TL )*
8.1 Mengidenti- 8.1.1 Proses L: Asesi menjawab Uji tulisan Daftar Alat GV
fikasi penyembuhan pertanyaan tertulis pertanyaan set,alcoh
kebutuhan luka dan faktor- tertulis ol swab,
perawatan faktor yang Bengkok,
luka mempengaruhi- TL : Asesi Portofolio Logbook NaCl,
nya disebutkan mengumpulkan
Logbook

8.1.2 Kebutuhan L: Asesi menjawab Uji tulisan Daftar

perawatan luka pertanyaan tertulis pertanyaan
kecil diidentifikasi tertulis

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook
8.2 Melakukan 8.2.1 Perawatan dan L: Asesi menjawab Uji tulisan Daftar
perawatan penggantian pertanyaan tertulis pertanyaan
dan balutan luka tertulis
pengganti- secara steril
an balutan dilakukan TL : Asesi Portofolio Logbook
pada luka mengumpulkan
kecil Logbook

Kode Unit : KEP.RSUDC.ANAK.PK 2–9

Judul Unit : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen pasien

Bukti-bukti dan
Metoda Perangkat Alat dan
Elemen Kriteria Unjuk Kerja Jenis Bukti
Asesmen Asesmen Bahan
(L, TL )*
9.1 Memenuhi 9.1.1 Indikasi L: Asesi menjawab Uji Tulisan Daftar Baki
Kebutuhan pemenuhan pertanyaan pertanyaan dengan
Oksigen kebutuhan tertulis Tulisan pengalas,
oksigen dengan tissue,
diidentifikasi TL : Asesi Portofolio Logbook bengkok,
mengumpulkan Tabung
Logbook Oksigen/O
ksigen
9.1.2 Pemenuhan L: sentral,
pemberian  Asesi melakukan Observasi Cek list humidifier
oksigen dilakukan peberian oksigen obervasi , handrub,
 Asesi menjawab jam
pertanyaan tertulis tangan,
Uji tulisan Daftar stetoskop,
pertanyaan handrub
TL : Asesi tertulis
mengumpulkan
Logbook Portofolio Logbook

9.2 Membebas- 9.2.1 Indikasi L: Asesi menjawab Uji tulisan Daftar

kan jalan pemasangan OPA pertanyaan pertanyaan
nafas diidentifikasi tertulis tertulis
dengan OPA

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook

9.2.2 Pembebasan L : Asesi melakukan Observasi Cek list

jalan nafas pembebasan obervasi
dengan OPA jalan nafas
dilakukan dengan OPA

TL : Asesi Portofolio Logbook

mengumpulkan
Logbook
9.3 Melakukan 9.3.1 Tindakan suction L : Asesi melakukan Observasi Cek list
suction dilakukan tindakan suction

TL : Mengumpilkan Portofolio Observasi

logbook

Kode Unit : KEP.RSUDC.ANAK.PK 2–10

Judul Unit : Mengidentifikasi Resiko Keamanan/Keselamatan Yang Nyata Dan

Potensial Terhadap Klien/Pasien

Bukti-bukti dan
Kriteria Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Elemen Jenis Bukti
Kerja Asesmen Asesmen Bahan
(L, TL )*
10.1 Mengidenti 10.1.1 Tujuan L : Asesi menjelaskan Observasi Cek list Buku rawat
fikasi pemasa- tujuan obervasi pasien, hand
Pasien ngan pemasangan rub,gelang
gelang gelang identitas pasien
identitas
dijelaskan TL : Asesi Portofolio Logbook
mengumpulkan
Logbook
10.1.2 Identifi- L : Asesi melakukan Observasi Cek list
kasi pasien identifikasi pasien obervasi
dilakukan sebelum
sebelum melakukan asuhan
melaku- keperawatan
kan
asuhan TL : Asesi Portofolio Logbook
kepera- mengumpulkan
watan Logbook

10.2 Mengkaji 10.2.1 Identifikasi L : Asesi melakukan Observasi Cek list

Pasien pasien identifikasi pasien obervasi
dengan dengan dengan resiko
Resiko resiko jatuh
Jatuh jatuh
TL : Asesi Portofolio Logbook
mengumpulkan
Logbook

Kode Unit : KEP.RSUDC.ANAK.PK 2–11

Judul Unit : Melakukan Bantuan Hidup Dasar

Bukti-bukti dan
Kriteria Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Elemen Jenis Bukti
Kerja Asesmen Asesmen Bahan
(L, TL )*
 11.1.1 Bantuan L: Asesi melakukan Observasi Cek list
11.1 Hidup Dasar bantuan hidup
Memberikan Diberikan dasar
Bantuan
Hidup Dasar TL: Asesi Portofolio Logbook
mengumpulkan
logbook
11.2. 11.1.2. Langkah L : Langkah langkah Observasi Cek list
Melakukan langkah Bantuan bantuan hidup
langkah Hidup Dasar dasar dilakukan
langkah dilakukan TL: Asesi Portofolio Logbook
Bantuan mengumpulkan
Hidup Dasar Logbook

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung,

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Observasi 4. Simulasi 7. _____________

2. Uji Tulis 5. 8. _____________
3. Portofolio 6. 9. _____________
  Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?
Validitas Ya
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?

Reliabilitas Ya
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?
- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan
penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
Aturan-aturan Bukti Prinsip-prinsip asesmen

- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi

yang berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang
konsisten?
Fleksibilitas Ya
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

Keadilan Ya
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas Ya
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Terkini Ya
Apakah bukti terkini?
Kecukupan Ya
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian Ya
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Peserta :
Catatan : dilanjutkan ke tahap assessment
selanjutnya RIZKA MUSTIKADEWI
Nama
15.09.2021
Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Nama OMAN HENDI
No. Reg.
15.09.2021
Tanda tangan/Tanggal