RSU GMIM PANCARAN KASIH MANADO

Alamat Kantor: Jl. Sam Ratulangi XIII, Titiwungen, Manado – 95113

Telp.: Operator (0431) 863237
Fax. : (0431) 857628, Email: rspkhospital@gmail.com
Sulawesi Utara – Indonesia 1 Korintus 13

FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : Tempat :
1. Pendekatan asesmen

Karakteristik : Perawat klinik

Peserta
 RCC
Tujuan :  RPL
 Pencapaian (Recognation Lainnya:
asesmen ( Recognatio  Sertifika
Proses Current ……………
n of Prior si
pembelajaran Competencie ………
Learning )
s)
Acuan : SOP:
pembanding/ KES. PG02.055.01
benchmark Memberikan Obat Secara Aman dan Tepat

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.PG02.055.01

Judul Unit : Memberikan Obat Secara Aman dan Tepat

Elemen Kriteria Unjuk Bukti-bukti dan Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Jenis Bukti (L,TL ) Asesmen Asesmen Bahan
*
1. Mengkalkulasi 1.1 Instruksi tertulis L = Memverivikasi Lisan dan Daftar daftar Tilik
Pemberian dan tidak tertulis instruksi tertulis dan Obs Pertanyaan lisan
Obat/ dari dokter serta tidak tertulis dari dan cek lis obs
Pengobatan hasil penyiapan dokter serta hasil
Secara Tepat ( Dispensing) penyiapan
dari farmasis ( Dispensing) dari
diverifikasi farmasis

1.2 Rasio Formula/ L = Menggunakan Observasi Check list daftar tilik

Kalkulasi obat Rasio Formula/ observasi
Kalkulasi obat
1.3 Otoritas TL = Mentaati Lisan Daftar Daftar tilik
Pemberian Obat Otoritas Pemberian pertanyaan lisan
ditaati Obat

1
 1.4 Konsulasi ulang L = Melakukan Observasi Check list Daftar tilik
dengan dokter Konsulasi ulang observasi
dan pakar dengan dokter dan
keperawatan pakar keperawatan
dilakukan dilakukan
2. Menyiapkan 2.1 Identitas L = mengkaji Observasi Check list Daftar tilik
Klien/Pasien Klien/pasien Identitas observasi
untuk dikaji Klien/pasien dikaji
memperoleh
Obat-obatan
2.2 Posisi L= posisi Observasi Check list Daftar tilik
klien/pasien klien/pasien dibantu observasi
dibantu dan dan ditenangkan
ditenangkan
2.3 Tanda vital L = Mengkaji Tanda Tulisan Check list Daftar tilik
klien/pasien vital klien/pasien Observasi observasi
dikaji dikaji
2.4 Hasil L = Mengecek Hasil Observasi Check list Daftar tilik
pemeriksaan pemeriksaan observasi
penunjang penunjang
dicek Daftar
pertanyaan
tertulis
2.5 Tujuh prinsip L = Memahami Tulisan Daftar Daftar tilik
dasar dipahami Tujuh prinsip dasar pertanyaan
dipahami
2.6 Kebiasaan diet L = Mendeteksi Lisan dan Daftar daftar tilik
dan sosial serta Kebiasaan diet dan observasi pertanyaan
riwayat reaksi sosial serta riwayat tertulis
obat reaksi obat
sebelumnya sebelumnya
dideteksi
3. Menyiapkan 3.1 Medication L = Memahami Lisan Daftar Daftar tilik
Alat dan Obat- Eror dipahami Medication Eror pertanyaan
obatan Sesuai dipahami tertulis
Teknik
Pemberiannya
3.2 Peralatan dan L = Mengecek Observasi Check list Daftar tilik
teknik dan route Peralatan dan teknik observasi
pemberian obat dan route pemberian
dicek obat
3.3 Defect produk L = Mengecek Observasi Check list Daftar tilik
obat dicek Defect produk obat observasi
3. Faktor-faktor L = Mengidentifikasi Observasi Check list Daftar tilik
yang Faktor-faktor yang observasi
mempengaruhi mempengaruhi aksi
aksi dan respon dan respon
klien/pasien dan klien/pasien dan
obat-obatan obat-obatan
diidentifikasi diidentifikasi

2
4. Melaksanakan 4.1 Obat-obatan L = Menyiapkan Observasi Check list Daftar tilik
Pemberian dan peralatan Obat-obatan dan observasi
Obat-obatan disiapkan peralatan
4.2 Masa berlaku L = Memeriksa Observasi Check list Daftar tilik
dan label obat Masa berlaku dan observasi
diperiksa label obat
4.3 Obat-obat L = Mengecek Obat- Observasi Check list Daftar tilik
tertentu yang obat tertentu yang observasi
dihentikan dan dihentikan dan
instruksi obat instruksi obat
dicek
4.4 Pendidikan dan L = Menyampaikan Lisan Daftar Daftar tilik
informasi Pendidikan dan pertanyaan lisan
pemberian obat informasi pemberian
disampaikan obat disampaikan
pada pada klien/pasien
klien/pasien
4.5 Informasi L = Menunda jika Observasi Check list Daftar tilik
tentang Informasi tentang observasi
klien/pasien klien/pasien yang
yang tidak jelas tidak jelas dan
dan abreviasi abreviasi yang tidak
yang tidak jelas jelas pemberian obat
pemberian obat ditunda
ditunda
5. Mengevaluasi 5.1 Berbagai L = Mendeteksi Tulisan Daftar Daftar tilik
Hasil kategori efek Berbagai kategori pertanyaan
Pemberian dan reaksi obat efek dan reaksi obat tertulis
Obat yang utama yang utama
( adverce ( adverce reaction
reaction dan dan dose related
dose related reactions )
reactions )
dideteksi
5.2 Tanda vital L = Memantau Observasi Check list Daftar tilik
klien/pasien Tanda vital observasi
dipantau klien/pasien
5.1 Data/nilai Memeriksa Observasi Check list Daftar tilik
pemberian obat Data/nilai pemberian observasi
tertentu obat tertentu
diperiksa
6. Mendokument 6.1 Reaksi dan L = Memeriksa Observasi Check list Daftar tilik
asikan efek samping reaksi dan efek Tulisan observasi
pemberian obat dicatat samping obat dicatat
obat – obatan dalam format dalam format
sesuai dengan terstandar terstandar
pedoman
instruksi

3
 6.2 Nama, dosis, L = mencatat nama, Tulisan Daftar Daftar tilik
metoda, waktu dosis, metoda, waktu pertanyaan
dan data – data dan data – data tertulis
khusus dicatat khusus dicatat dalam
dalam format format
Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran

2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan ganda
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
Aktivitas
5. 11. Studi kasus 17. ______________
praktek
6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________

5.5 Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?
Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?

Reliabilitas
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?
Prinsip-prinsip asesmen

- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan

penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi
yang berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang
konsisten?
Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk
mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Terkini
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
4
 Aturan-aturan Bukti Keaslian
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Peserta :
Catatan :
Nama
Tanggal : Tanda tangan/Tanggal
Tempat : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/Tanggal