Nama : Reguler Remedial 1 Remedial 2 Responsi

Nim :
Tgl Ujian : Lulus Tidak Lulus

DAFTAR TILIK
PELAKSANAAN ANAMNESIS
Skor
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
A Membina Sambung Rasa dan informed consent
1 Memperlihatkan sifat menerima, mempersilahkan penderita duduk, sopan, wajah
cerah dan menyiapkan alat tulis untuk menulis status (medical record)
2 Menjadi pembicara dan pendengar yang baik, lafas jelas, bertanya dengan baik
dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami, sering menyebut nama pasien,
menunjukkan sikap empati, menghindari sikap interogasi,
3 Mendapatkan inform consent ( menjelaskan tujuan, apa yang akan dilakukan,
berjanji akan menjaga kerahasiaan dan minta kesediaan)
B Menanyakan Identitas
4 Menanyakan nama, umur, alamat, pekerjaan, status perkawinan
C Keluhan Utama
5 Menanyakan keluhan utama
D Menggali riwayat penyakit sekarang
6 Menanyakan kapan dan lamanya gangguan
7 Menanyakan karakteristik dan perjalanan penyakit
8 Menanyakan keluhan tambahan, kaitannya dengan gangguan
9 Menanyakan apakah pernah diobati, obatnya, hasilnya
E Menggali riwayat penyakit dahulu
10 Menanyakan kemungkinan adanya penyakit yang sejenis sebelumnya dan
penyakit lain yang diderita
F Menggali riwayat penyakit/penyakit keluarga dan lingkungan sekitarnya
11 Menanyakan ada tidaknya dalam keluarga yang menderita penyakit yang sama
dan hubungan pasien dengan anggota keluarga tersebut.
12 Menanyakan keadaan rumah, lingkungan, dan tetangga yang menderita sakit
yang sama
G Melakukan anamnesis sistem lain
13 Menanyakan fungsi fisiologis lain yang terganggu sesuai dengan sistem / organ
dan mengembangkan bila ada yang terganggu
H Menggali riwayat psikososial
14 Menanyakan kebiasaan-kebiasaan yang ada kaitannya dengan keluhan, seperti
merokok, banyak bergadang.
 Nama : Reguler Remedial 1 Remedial 2 Responsi
Nim :
Tgl Ujian : Lulus Tidak Lulus

I Riwayat alergi
15 Riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan dan lingkungan
J Mengakhiri Anamnesis
16 Melakukan cross check
17 Mencatat hasil anamnesis dengan jelas dan sistematis serta menentukan DD
(diagnosis diferensial)

Keterangan :
: Tidak dilakukan Nilai = ------------------- x 100% = %
: Dilakukan, tetapi tidak benar/ tidak lengkap 34
: Dilakukan dengan benar dan lengkap

Penguji

( )
Nama : Reguler Remedial 1 Remedial 2 Responsi
Nim :
Tgl Ujian : Lulus Tidak Lulus

DAFTAR TILIK
KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIS PARU

Skor
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Menjelaskan tujuan pemeriksaan dan mendapatkan informed consent
dan meminta pasien melepaskan pakaian dan berbaring
2 Pemeriksa berdiri di samping kanan penderita*
A INSPEKSI
3 Melakukan pemeriksaan kepala (rambut, mata, hidung dan mulut)
4 Pemeriksaaan leher (trakhea dan pembesaran KGB leher)
5 Perhatikan bentuk dada : simetris kiri dan kanan dan menyebutkan
kelainan yang ditemukan (bila ada)
B PALPASI
6 Meletakkan kedua telapak tangan pada anterior dada di 3 tempat
( superior, medial dan lateral)
7 Mempersilahkan menarik nafas panjang
8 Meminta pasien menyebut kata “tujuh tujuh” atau ii ii
9 Menentukan perbedaan vokal fremitus kiri dan kanan
C PERKUSI
10 Melakukan perkusi pada dada dari atas ke bawah dan membandingkan
kiri-kanan, membentuk pola huruf S
11 Melakukan perkusi pada punggung dari atas ke bawah dan
membandingkan kiri-kanan, membentuk pola huruf S
12 Menentukan batas paru – hepar
Menentukan batas bawah paru kiri -kanan
D AUSKULTASI
13 Meletakkan stetoskop membran dan meminta penderita menarik nafas
panjang
14 Melakukan auskultasi pada dada bagian depan dan dinding belakang
dada secara sistematis membentuk pola huruf S
15 Menentukan jenis suara napas (dasar dan tambahan)
16 Melakukan pemeriksaan inspeksi, palpasi dan auskultasi bagian belakang
dada dalam posisi penderita duduk.
Keterangan :
: Tidak dilakukan
: Dilakukan, tetapi tidak benar Nilai = ------------------- x 100% = %
: Dilakukan dengan benar 32

Penguji

( )
 Nama : Reguler Remedial 1 Remedial 2 Responsi
Nim :
Tgl Ujian : Lulus Tidak Lulus

DAFTAR TILIK
KETERAMPILAN TERAPI INHALASI NEBULIZER
NILAI
No Aspek yang dinilai
0 1 2
A. Informed Consent
1. Menyapa penderita dan keluarga dengan ramah dan memperkenalkan diri
Memberi informasi tentang indikasi, tujuan dan prosedur pelaksanaan
Meminta kesediaan penderita untuk terapi inhalasi nebulizer
B. Persiapan Alat
2. Mempersiapkan alat dan memperhatikan jenis alat dan bagian-bagiannya
C. Persiapan Penderita
3. Meminta penderita kumur dan mempersilahkan duduk, setengah duduk atau
berbaring
4. Meminta penderita untuk santai & menjelaskan cara penggunaan masker

5 Menjelaskan penderita untuk menghirup uap dengan napas biasa

6 Melatih penggunaan masker
7. Memastikan penderita mengerti
D. Pelaksanaan Terapi Inhalasi
8. Menghubungkan dengan sumber tegangan
9 Menghubungkan air hose, nebulizer & masker pada main kit
10. Memasukkan cairan obat
11. Mengaktifkan nebulizer
12. Mengingatkan penderita bernapas biasa*
13. Menanyakan apakah terapi memberikan perbaikan
14. Menjelaskan bahwa terapi inhalasi telah selesai
15. Membereskan dan membersihkan alat
CP : Mengingatkan penderita bernapas biasa*

Keterangan : 0 : tidak dilakukan

1 : dilakukan tapi tidak benar
Nilai = --------------- x 100% = %
30
Nama : Reguler Remedial 1 Remedial 2 Responsi
Nim :
Tgl Ujian : Lulus Tidak Lulus

2 : dilakukan dengan benar

Penguji

( )

DAFTAR TILIK
KETERAMPILAN EDUKASI BERHENTI MEROKOK
 Nama : Reguler Remedial 1 Remedial 2 Responsi
Nim :
Tgl Ujian : Lulus Tidak Lulus

NILAI
No Aspek yang dinilai
0 1 2
A. PENDAHULUAN
1. Memperkenalkan diri dan membina sambung rasa dengan pasien
2. Menanyakan identitas pasien
B. ASK
3. Menanyakan riwayat keluarga yang merokok
4. Identifikasi status merokok pasien
5. Menanyakan alasan merokok , lama dan jenis rokok
6. Menentukan indeks brinkman pasien
7. Menentukan Fagerstorm test
8. Menanyakan riwayat berhenti merokok sebelumnya
B. ADVICE
9. Menanyakan tingkat motivasi pasien untuk berhenti merokok
10. Melakukan motivasi untuk pasien agar berhenti merokok
C. ASSESS
11. Menanyakan alasan berhenti merokok
12. Menanyakan kapan tanggal berhenti merokok
E. ASSIST
13. Menanyakan cara berhenti merokok yang diinginkan
D. ARRANGE
14. Menentukan tanggal pertemuan berikutnya

Keterangan : 0 : tidak dilakukan

1 : dilakukan tapi tidak benar/ tidak lengkap
2 : dilakukan dengan benar/ lengkap

Nilai = --------------- x 100% = %

28

Penguji

( )

DAFTAR TILIK
TEKNIK PEMBUATAN DAN PEWARNAAN PREPARAT
Nama : Reguler Remedial 1 Remedial 2 Responsi
Nim :
Tgl Ujian : Lulus Tidak Lulus

MIKROSKOPIK SPUTUM BTA

Petunjuk : Berilah tanda (√) pada kotak yang sesuai.

Nilai :
 0 bila tidak dilakukan
 1 bila dilakukan tapi belum memuaskan
 2 bila sudah memuaskan

NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2
1. Cuci Tangan Rutin
2. Memakai sarung tangan dan masker
MEMBUAT PEWARNAAN TAHAN ASAM 0 1 2
3. Mewarnai preparat dengan larutan karbol fuschin
4. Melakukan pemanasan preparat selama 5 menit (tdk boleh mendidih)
5. Melakukan pelunturan preparat/zat warna dengan asam alkohol 30-45
detik
6. Mewarnai preparat dengan zat warna kontras dengan biru metilen 1-2
menit
7. Membilas preparat dan mengeringkan preparat dengan kertas saring
8. Melepas sarung tangan
INTERPRETASI HASIL PEWARNAAN TAHAN ASAM 0 1 2
9. Melakukan pemeriksaan mikroskopis preparat pewarnaan tahan asam
dengan pembesaran 1000x
10. Interpretasi hasil
11. Membersihkan mikroskop dan membuang preparat ke bejana alkohol
berpasir
12. Cuci tangan asepsis (lakukan)

No Hasil Interpretasi
1
2
3
4
5
CP: Melepas sarung tangan
Penguji
Nilai = ------------------- X 100% =
%
24
( )
DAFTAR TILIK
KETERAMPILAN TERAPI OKSIGEN
 Nama : Reguler Remedial 1 Remedial 2 Responsi
Nim :
Tgl Ujian : Lulus Tidak Lulus

NILAI
No Aspek yang dinilai
0 1 2
A. Persiapan alat dan bahan
1. Mempersiapkan kelengkapan alat dan memastikan alat berfungsi dengan
baik dan benar
B. Pemeriksaan Fisik
2. Menilai kondisi awal pasien saat memasuki ruangan
3. Melakukan pemeriksaan fisik sederhana untuk menentukan apakah
pasien perlu terapi oksigen
C. Pemberian Oksigen awal
4. Membersihkan jalan napas jika terdapat sumbatan
5. Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen (pulse oxymeter)
6. Memasangkan alat terapi oksigen sesuai dengan klinis
7. Meminta cek analisa gas darah arteri
D. Menghitung kebutuhan Oksigen
8. Menghitung tekanan parsial oksigen di alveolar
9. Menghitung perbedaan oksigen di alveolar dan arteri
10. Menghitung fraksi oksigen yang dibutuhkan
11. Menentukan dosis dan alat yang akan digunakan*
12. Memasang alat terapi oksigen yang akan digunakan

Critical Point: Menentukan dosis dan alat yang akan digunakan

Keterangan : 0 : tidak dilakukan

1 : dilakukan tapi tidak benar/ tidak lengkap
2 : dilakukan dengan benar/ lengkap

Nilai = ------------------- x 100% = %

24

Penguji

( )

DAFTAR TILIK
TEKNIK PENILAIAN FOTO TORAKS UNTUK SISTEM RESPIRASI
Nama : Reguler Remedial 1 Remedial 2 Responsi
Nim :
Tgl Ujian : Lulus Tidak Lulus

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Memeriksa identitas penderita pada foto dan memeriksa marker pada foto
2 Memasang foto dengan benar dan menentukan posisi foto
3 Memeriksa apakah foto memenuhi syarat
4 Memeriksa jaringan lunak & tulang
5 Memeriksa diafrahma, sudut costoprenikus dan cardioprenikus
Memeriksa mediastinum (pelebaran, trakhea, aorta, rasio jantung dgn
6
dinding dada dan menyebutkan kelainan yang ditemukan)
Memeriksa hilus, vaskuler paru, parenkim paru dan menyebutkan kelainan
7
yang ditemukan
8 Membuat diagnosa
9 Mengusulkan pemeriksaan atau posisi lain untuk memperjelas diagnosa
Petunjuk :
= bila tidak disebutkan/dilakukan
= bila disebutkan/dilakukan tapi tidak sempurna
= bila disebutkan/dilakukan dengan sempurna

Nilai = ------------------- x 100% = %

18

Penguji

( )

DAFTAR TILIK SPIROMETRI

No Aspek yang dinilai Nilai

Nama : Reguler Remedial 1 Remedial 2 Responsi
Nim :
Tgl Ujian : Lulus Tidak Lulus

0 1 2
1 Melakukan informed consent kepada subyek
Melakukan anamnesis (konsumsi makanan terakhir, merokok dan
2
penggunaan obat-obatan bronkodilator sebelum pemeriksaan) kepada pasien
Melakukan pengukuran TB dan BB dan memasukan data pasien ke
3
spirometri
Menjelaskan cara melakukan manouver pemeriksaan kapasitas vital kepada
4
subyek
Memasang mouthpiece, rapatkan bibir, jepit hidung dan memastikan tidak
5
ada kebocoran
6 Menuntun pasien melakukan manouver pemeriksaan kapasitas vital
Menjelaskan cara melakukan manouver pemeriksaan kapasitas vital paksa
7
dan volume ekspirasi paksa detik pertama kepada subyek
Memasang mouthpiece, rapatkan bibir, jepit hidung dan memastikan tidak
8
ada kebocoran
9 Menuntun pasien melakukan manouver pemeriksaan kapasitas vital
10 Menghasilkan grafik yang accepptable
11 Menyimpulkan hasil : normal, restriksi atau obstruksi
12 Merapihkan alat spirometri
Petunjuk :
= bila tidak disebutkan/dilakukan
= bila disebutkan/dilakukan tapi tidak sempurna
= bila disebutkan/dilakukan dengan sempurna

Nilai = ------------------- x 100% = %

24

Penguji

( )