55

JUDUL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA…..

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :

Umur :

Agama :

Jenis Kelamin :

Status :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku/Bangsa :

Alamat :

Tanggal Masuk :

Tanggal Pengkajian :

No. Register :

Diagnosa Medis :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Hub. dengan Pasien :

Pekerjaan :

Alamat :

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
 56

1) Keluhan Utama:
Saat MRS :
Saat ini :
2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami :
2) Pernah dirawat :
Alergi :
3) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll):
4) Riwayat Penyakit Keluarga
5) Diagnosa Medis dan Terapi
Diagnosa medis:
Terapi medis:

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Bernapas
Sebelum sakit :
Saat sakit :
b. Pola makan-minum
Sebelum sakit :
Saat sakit :
Intake :
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
BAB :
BAK :
Saat sakit     :
BAB :
BAK :
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
Saat sakit    :
 57

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit    :
Saat sakit  :
f. Pola Berpakaian
Sebelum sakit  :
Saat sakit :
g. Pola rasa nyaman
Sebelum sakit   :
Saat sakit        :
    Pola Aman
Sebelum sakit      :
Saat sakit       :
h. Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit   :
Saat sakit    :
         Pola Komunikasi
Sebelum sakit :
Saat sakit      :
i. Pola Beribadah
Sebelum sakit :
Saat sakit    :
j. Pola Produktifitas
Sebelum sakit 
Saat sakit    :
k. Pola Rekreasi
Sebelum sakit :
Saat sakit :
l. Pola Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit   :
Saat sakit     :

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
 58

b. Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma (Silahkan

dipilih)
c. GCS : Eye: Verbal: Motorik:
d. Tanda-tanda Vital :
e. Keadaan fisik
1) Kepala  dan leher
Kepala :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Leher :

2) Dada
 Paru
Inspeksi:
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
 Jantung
Inspeksi, palpasi :
Auskultasi :
Palpasi:
Perkusi :
3) Payudara dan ketiak
4) Abdomen     
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
5) Genetalia
6) Integumen
7) Ekstremitas
 Atas
 59

 Bawah
8) Neurologis         
 Status mental dan emosi
 Pengkajian saraf kranial
 Pemeriksaan refleks
9) Pemeriksaan Penunjang
 Data laboratorium yang berhubungan pada 13 Januari 18
 Pemeriksaan radiologi : -
 Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
 60

ANALISA DATA
INTERPRETASI
No DATA MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)

DS:
1 DO: Pathway

DS:
2 DO: Pathway

DS:
3 DO: Pathway

DS:
4 DO: Pathway

DS:
5 DO: Pathway

*Wajib 5 masalah keperawatan diangkat

 61

DAFTAR  DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN PRIORITAS

TANGGAL / JAM TANGGAL
No DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd
DITEMUKAN TERATASI

1.

2.

5
 62

RENCANA TINDAKAN  KEPERAWATAN

Rencana Perawatan
Hari/ No
No Ttd
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi Ttd
Tindakan Keperawatan
Dx Jam Keperawatan
1
2
 63

No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi Ttd

Tindakan Keperawatan
Dx Jam Keperawatan
3
4
5

Tanda tangan, Mengetahui,

Nurse Muda, Perseptor Klinik

(Nama + Gelar) (Nama + Gelar)

NIM :