PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jl. Sekolahan Nomor 2 Kaliboto Tarokan Kode Pos 64152 Telp. (0354) 779848
KEDIRI

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Auditor : Della, Novita, Kiki, dr Rizqi

Unit : Laboratorium
Tanggal :

Instrumen Penilaian Pelaksanaan SOP ANC

No Kegiatan Ya Tidak Keterangan

Apakah petugas menerima blanko permintaan

1 pemeriksaan laboratorium? V

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai urutan? V

Apakah petugas mencocokkan identitas pasien

3 V
dengan lembar permintaan laboratorium?

Apakah petugas mengklarifikasi jenis pemeriksaan

4 V
kepada pasien?
Apakah petugas melakukan pengambilan sample
5 V
sesuai jenis pemeriksaan?

6 Apakah petugas menjelaskan kepada pasien V

tentang sample sesuai dengan jenis pemeriksaan?

Apakah petugas melakukan pemeriksaan sesuai

7 dengan blanko permintaan pemeriksaan? V

Apakah petugas melakukan pencatatan hasil di

8 V
buku register?
Apakah petugas menyerahkan hasil laboratorium
9 V
kepada pasien?
Apakah petugas mempersilahkan pasien kembali
10 menuju ruangan yang merujuk? V

Tingkat kepatuhan : 100%

(jumlah jawaban YA dibagi total pertanyaan x 100%)

1
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jl. Sekolahan Nomor 2 Kaliboto Tarokan Kode Pos 64152 Telp. (0354) 779848
KEDIRI

Fakta lapangan Temuan Rekomendasi

No Daftar Pertanyaan
/observasi Audit Audit

Berapa tingkat kepatuhan pelayanan laboratorium?

1 100%
(Sesuai check list SOP)
Tahapan prosedur yang mana yang sering tidak
2 Tidak Ada
dikerjakan?
3 Mengapa tahapan tersebut tidak dikerjakan? -

Apa rencana tindak lanjut agar seluruh tahapan

4 SOP tersebut dapat dikerjakan dengan baik? -

Apakah capaian pemeriksaan Hb pada ibu hamil

5 (K1) tercapai? Belum tercapai 40%

masa pandemi,
pemeriksaan
Jika tidak tercapai, mengapa indikator tersebut bumil pertama
6
tidak tercapai? ke dokter
(tidak langsung
ke bidan)

penyuluhan/p
endekatan
pada bumil
Adakah upaya untuk meningkatkan pencapaian melalui
7
indikator tersebut? kunjungan
rumah oleh
nakes dan
promkes

Auditor Auditee

(…..................................) (…..................................)

2
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jl. Sekolahan Nomor 2 Kaliboto Tarokan Kode Pos 64152 Telp. (0354) 779848
KEDIRI

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program UNIT: Laboratorium

Kriteria Audit
Bagian 1: Rincian Ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti Obyektif Metode Audit
Capaian K1 kurang Foto Cheklist
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan dan dan
koreksi, Wawancara
perbaikan
dengan waktu penyelesaian

: pemeriksaan pertama
Analisis Akar Masalah ibu hamil tidak langsung
ke bidan wilayah

: penyuluhan dan
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian pendekatan oleh nakes
dan promkes

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : komunikasi berkelanjutan