PETUNJUK PENGISIAN

INSTRUMEN REVIEW / ANALISA KUANTITATIF

1) Instrumen Pengumpulan Data Rawat Jalan
Lembar cheklist Review / Analisa Kuantitatif Rekam Medis Rawat Jalan
Cara pengisian :
Berikan tanda ceklist (√) pada kolom “L“ bila lengkap dan pada “T” bila tidak
lengkap. Pada Kolom keterangan diisi item yang tidak lengkap.

No Lembaran Rekam Medis yang harus ada L T Keterangan

1 Asesmen Awal Rawat Jalan (RM 2. Hal 5)
     
2 Pengkajian Awal Dokter Rawat jalan
- Hasil anamneses (RM 2 hal 4)      
- Hasil pemeriksaan fisik (RM 2 hal 4)
- Diagnosa (RM 2 hal 5)
3 Rencana Penatalaksanaan dan pengobatan dan tindakan (PR)
     
4 Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien penunjang
diagnostik, hasil labor, radiologi dan lainnya (PR)      
5 Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram      
6 Persetujuan tindakan bila diperlukan
     
7 Ringkasan klinis (PR)
     
Pencatatan yang baik Y A  
1 Tidak ada coretan
( bila ada hrs msh bisa terbaca dan di parap)      
2 tidak ada tipex      
3 tidak ada bagian yang kosong      

INSTRUMEN REVIEW / ANALISIS KUALITATIF

Cara pengisian :
1. Berikan nilai” 1” bila data konsisten
2. Berikan nilai “0” bila data tidak konsisten

Instrumen 1.
Analisa Kualitatif Komponen Kelengkapan dan Konsistensian Pencatatan
No. No.
Pencatatan yang Konsisten 1 0 Keterangan
Urut RM
Dokter
Kesinamb. Catatan IGD /
Klinik dengan lembar riwayat
penyakt & catatan dari hingga
ringkasan penyakit
Penunjang
Adanya hasil ro, dan lainnya
yang mendukung
Perawat
Kekonsistenan catatan
perkembangan

Instrumen 2.
Analisa Kualitatif Komponen Kelengkapan dan Konsistensian Pencatatan
No. No.
Deskrips dan Dasar Pengobatan 1 0 Keterangan
Urut RM
Dokter
Bukti pelaksanaan dari rencana
pengo. Instr; dan perub:obat serta
tind. yang dilakukan
Perawat
Bukti pelaks.dari rencana perawatan.,
instruksi dan perub:obat serta tind.
yang dilakukan

Instrumen 3.
Analisa Kualitatif Komponen Kelengkapan dan Konsistensian Pencatatan
No. No. Pengisian Pendokumentasian
1 0 Keterangan
Urut RM Informed Consent
Dokter
IC sesuai dengan op/tind yang dilakukan
Kelengkapan isi IC

Instrumen 4 .
Analisa Kualitatif Komponen praktis pencatatan yang berkualitas
No. No.
Praktik Pencatatan yang Berkualitas 1 0 Keterangan
Urut RM
Dokter
Tgl dan jam, mudah dibaca,
berkesinambungan
Perawat dan Profesional lain
Tgl dan jam , mudah dibaca,
berkesinambungan

Instrumen 5 .
Analisa Kualitatif Komponen praktis pencatatan yang berkualitas
No. No.
Kejadian Penting 1 0 Keterangan
Urut RM
Dokter
Prosedur batal operasi
Reaksi Alergi Obat/transfusi
Masuk ok 2 kali

Masuk icu 2 kali

Masuk icu tanpa rencana

Instrumen 6.
Analisa Kualitatif Komponen : Mengidentifikasi Kejadian Penting yang akan
menyebabkan ganti rugi
No. No.
Kejadian Penting 1 0 Keterangan
Urut RM
Perawat
Inf. Seblm ke ICU
Komplikasi / masalah keperawatan
Infeksi sesudah masuk

Decubitus