Lampiran 3.

INSTRUMEN AUDIT

Standar/ Kriteria
No. Uraian Kegiatan
Audit
1 Input
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman, Panduan
Pedoman Eksternal
1. PermenKes nomor 75 tahun 2014 tentang tenaga
Puskesmas (khususnya tenaga
kefarmasian)
2. PermenKes nomor 74 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas

Pedoman Internal

Pedoman Pelayanan Kefarmasian Puskesmas Jelakombo

SK
SK Penanggung jawab pelayanan obat

SK tentang persyaratan petugas yang berhak melakukan

pelayanan resep & memberikan obat kepada pasien

Berkas SOP
SOP tentang pelayanan resep
SOP tentang pemberian obat kepada pasien
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC ( Kejadian Nyaris Cidera )

SDM
Jumlah dan Jenis petugas obat minimal 1 orang (Asisten
Apoteker/DIII Farmasi /Sarjana Farmasi/Apoteker )
Surat ijin praktek petugas (Asisten Apoteker/DIII/Sarjana
Farmasi/Apoteker )

2. Proses/PDCA
a Perencanaan/ Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan obat
puskesmas yang mengatur resiko keselamatan kamar
yang potensial di kamar obat dan area lain yang
mendpatkan pelayanan obat ( bagian dari program
keselamatan di puskesmas)
b.
Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam
implementasi
Pengorganisasian
Workshop mutu dan keselamatan pasien

Pelaksanaan SOP
Membuat form skrining resep dan 5 benar
Pemberian label yang lengkap dan akurat pada proses
pemberian obat
Evaluasi kepatuhan petugas terhadap tahapan SOP

Evaluasi pengisian form skrining dan 5 Benar

Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi

Laporan kesalahan pemberian obat, dan KNC
Laporan dan bukti perbaikan kesalahan pemberian obat
dan KNC
c. Check / Pemantauan/Evaluasi dan Analisa
terdapat ketentuan petugas yang berhak memberi
pelayanan resep
Kelengkapan pemberian label pada obat
terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan
pemberian obat KNC.

d Action: tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut

pemberian obat di sertai dengan informasi penggunaan

obat yang memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien dan keluarganya)

hasil evaluasi pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama,dosis,cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaanya)
 Pemberian obat kepada pasien harus berdasar pada 5
Benar untuk mencegah terjadinya kesalahan pemberian
obat

Capaian rekap keamanan obat mencapai 100% (alfabetis,

penandaan LASA, High Alert, & kadaluarsa, 5 Benar)
3. Output
Capaian 5 benar adalah 100%

Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan : Oktober 2021

Auditor

Erni N.W. S.Farm.,Apt.

Ada Sebagian Tidak ada
Analisa Tindak lanjut
10 5 0

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10
5 sebagian tahap dilakukan apdet data
SOP penandaan tiap bulan
kadaluarsa belum
diapdet

5 pengisian sudah dilakukan secara

dilakukan, namun konsisten tiap bulan
evaluasi blm
dilakukan secara
konsisten tiap
bulan

10

10

10
5

10

10

penyampaian
secara lisan
kepada pasien
sudah lengkap,
namun secara
tertulis belum
5 lengkap dilengkapi
 Memanggil nama pasien
Memanggil nama dengan menyebutkan
pasien saja tanpa alamat dan menyuruh
alamat, sebagian pasien untuk mengulangi
5 dipanggil lengkap nama dan alamat

belum mencapai
5 100% ditingkatkan
10

=190/250 x 100 % 76%

Auditee

Endang Idawati, Amd.,Farm.

Lampiran 4. ANALISA HASIL AUDIT

Dokumen / Rekam
No. Kriteria Audit Daftar pertanyaan / Observasi Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit Verifikasi Audit Rekomendasi Audit
kegiatan
Evaluasi kepatuhan sebagian tahap SOP
petugas terhadap penandaan
tahapan SOP kadaluarsa belum
diapdet
Label warna Mengambil label warna
merahkadaluarsa tersebut jika vit c50
pada Vit C50 mg memiliki ED masih
masih tertera Juli panjang dan
2021, padahal audit menyesuaikan label
dilakukan bulan warna obat tersebut jika
Oktober 2021 memiliki ED pendek
Evaluasi pengisian form
skrining dan 5 benar
pengisian sudah Rekap & evaluasi
dilakukan, namun form skrining dan 5
evaluasi blm Benar terkhir Mengisi dan merekap
dilakukan secara dilakukan bulan secara konsisten tiap
konsisten tiap bulan Maret 2021 bulan

Pemberian obat kepada

pasien harus berdasar Memanggil nama pasien
pada 5 Benar untuk Memanggil nama dengan menyebutkan
mencegah terjadinya pasien saja tanpa alamat dan menyuruh
kesalahan pemberian alamat, sebagian pasien untuk mengulangi
obat dipanggil lengkap nama dan alamat
Capaian rekap keamanan Menanyakan kepada pasien yg
obat mencapai 100% sudah mengambil obat,
(alfabetis, penandaan apakah ketika mengambil obat
LASA, High Alert, & dijelaskan nama obat, indikasi,
kadaluarsa, 5 Benar) dosis dan aturan penyampaian secara
pemakaiannya? lisan kepada pasien
Dokumentasi label/ sudah lengkap, Melengkapi semua
etiket obat yang namun secara tertulis indikator keamaan obat
sudah diterima pasien belum lengkap agar bisa mencapai 100%
Lampiran 5. FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT

No. Uraian ketidaksesuaian / Target Waktu Penanggung Jawab Waktu Pelaksanaan Tindak Status Penyelesaian
masalah Rencana Tindak Lanjut Penyelesaian Lanjut
1 Sebagian tahap SOP yaitu Mengambil label 1 minggu Apoteker dilakukan secara sudah dilakukan
penandaan kadaluarsa warna tersebut jika vit berkelanjutan
belum diapdet c50 memiliki ED masih
panjang dan
menyesuaikan label
warna obat tersebut
jika memiliki ED
pendek

2 Pengisian form skrining dan Mengisi dan merekap 1 bulan Apoteker dilakukan secara sudah dilakukan
5 Benar sudah dilakukan, secara konsisten tiap berkelanjutan
namun evaluasi blm bulan
dilakukan secara konsisten
tiap bulan

3 Penyampaian informasi Memanggil nama 1 minggu Apoteker dilakukan secara sudah dilakukan
obat secara lisan kepada pasien dengan berkelanjutan
pasien sudah lengkap, menyebutkan alamat
namun secara tertulis dan menyuruh pasien
belum lengkap untuk mengulangi
nama dan alamat

4 Pemberian obat kepada Melengkapi semua 1 minggu Apoteker dilakukan secara sudah dilakukan
pasien harus berdasar pada indikator keamaan berkelanjutan
5 Benar untuk mencegah obat agar bisa
terjadinya kesalahan mencapai 100%
pemberian obat. Fakta di
lapangan petugas
memanggil nama pasien
saja tanpa alamat,
sebagian dipanggil lengkap

Jombang,
Ketua Tim Audit Internal
Ketua Tim Manajemen Mutu

dr. PUSPITASARI PANTJAWARDANI ERNI NUR W. S.Farm., Apt.

NIP. 19701019 200212 2 004 Mengetahui, NIP. 19901213 202012 2 007
Kepala Puskesmas Jelakombo

drg. DYAH SUHARTI

19681213 200501 2 011