FORMULIR REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI

Penggunaan obat sebelum admisi

□ Ya dengan rincian sebagai berikut □ Tidak menggunakan obat sebelum admisi

REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
Meliputi obat resep dan non resep
Cara
No Nama Obat Dosis Frekuensi Tindak Lanjut Oleh DPJP Perubahan aturan pakai
Pemberian
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
Tanggal : Rekonsiliasi obat saat admisi:
Petugas yang melakukan rekonsiliasi obat Membandingkan antara:
Daftar obat sebelum admisi dengan
resep/instruksi pengobatan saat
admisi