PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAI JAYA
JLN.Lintas Riau – Sumut KM 39 Kode Pos 28992

LEMBAR MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN PENDAFTARAN PASIEN ( LOKET )
Bulan :
N Jenis Indikator Target Instrumen Hasil Analisis
o Pelayanan Penilaian
Kriteria Indikator Terca Tidak
pai Terca
pai
1 Pendaftaran Input 1. Pemberi pelayanan rekam Sesuai D3 Rekam Pemberi layanan
. pasien medis dengan Medis di rekam medis
(Loket) dan persyaratan Bukan D3 rekam
pelayanan permenkes Medis
rekam No 75/2014
medis atau yang
sudah
mendapat
pelatihan
Rekam Medis
Proses 2. Jam buka pendaftaran 80% 1.waktu petugas Sesuai dengan
 Senin s/d Kamis 08.00- datang Indikator
14.00 2.Kehadiran
 Jumat 08.00-11.00 petugas (bukti
 Sabtu 08.00-12.30 absensi dan
jadwal dinas
petugas )
 3. Waktu tanggap pelayanan dan 80% 1.Waktu Penyusunan
penyediaan dokumen rekam Pelayanan Rekam Medis
medis .Pasien baru 10- belum teratur dan
 Pasien baru 10-15 menit 15 menit Terkadang pasien
 Pasien Lama 5-10 menit .Pasien lama 5 – lupa membawa
10 menit kartu berobat
2.Dokumen
telusur
Output 4. Identitas pasien terisi dengan ≥ 80 % Dokumen Sesuai Indikator
lengkap telusur
Outcome 5. Kepuasan pasien ≥ 80 % Quesioner Sesuai indikator

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Balai Jaya

Dr. MENTI
Nip. 19640115 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAI JAYA
JLN.Lintas Riau – Sumut KM 39 Kode Pos 28992

LEMBAR MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

POLI UMUM

BULAN :

No Jenis Indikator Target Instrumen Penilaian Hasil Analisis

Pelayanan
Kriteria Indikator Tercapai Tidak
Terca
pai
1. Poli umum Input 1. Ketersediaan dokter 100 % Dokter Umum 1 Sesuai Indikator
sesuai standar Bidan atau perawat 1
permenkes No
75/2014

Proses 2. Jam Pelayanan ≥ 80 % 1. Keterangan Jam pada Sesuai Indiktor

dengan ketentuan RM
08.00 s/d 14.00
Setiap hari kerja kecuali
Jum’at : 08.00 –
11.00
Sabtu: 08.00-12.30
 2. Waktu tunggu ≤ 60 menit Keterangan Jam Sesuai indikator
Pasien pendaftaran dan jam
pelayanan pada RM
Output 3. Kelengkapan 80 % 1. Anamnesa Karena dokter
Pengkajian awal 2. Pemeriksan Vital sign sering lupa untuk
klinis mengisi RM secara
1. Ketepatan pemberian Lengkap
4. Kesesuaian 100% obat dengan diagnosis
Diagnosa 2. Kelengkapan
dengan terapi Peresepan oabt
Outcome 5. Kepuasan ≥ 80 % Pemantauan dan coint Sesuai dengan
pasien kepuasan indikator

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Balai Jaya

Dr. MENTI
Nip. 19640115 200604 2 001