LAPORAN

RESIDENSI
MANAJEMEN
MUTU
RSI SULTAN
AGUNG

SGD O5
AKREDITASI RUMAH SAKIT
 Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

2. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas (ARK)
3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
4. Asesmen Pasien (AP)
5. Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)
6. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
7. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
9. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
12. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
13. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)
14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
15. Program Nasional (menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningangka kesehatan ibu dan
bayi, menurunkan angka kesakitan HIVmenurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian
resantimikroba dan pelayanan geriatri)
16. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit (IPKP)
 Tingkat Kelulusan

1. Tingkat Dasar
Apabila kriteria no 1-4, nilai minimum 80%, dan kriteria no 5-16 nilai
minimum 20 %.
2. Tingkat Madya

Apabila kriteria no 1-8, nilai minimum 80% dan kriteria 9-16, nilai
minimum 20%
3. Tingkat Utama
Apabila kriteria no 1-12, nilai minimum 80% dan kriteria 13-16, nilai
mimimum 20%
4. Tingkat Paripurna
Seluruh kriteria 1-16, nilai minimum 80%
Klasifikasi Indikator Mutu Berdasarkan Area
 Indikator Mutu Area Klinis

1. Angka visite dokter spesialis pada pasien baru

2. Pencapaian berat badan ideal pasien haemodialisa

3. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) cito

4. Waktu tunggu Interpretasi hasil CT scan Brain cito

5. Kecepatan penanganan pasien stroke

6. Kematian pasien di meja operasi elektif

7. Penulisan resep sesuai dengan formularium RS

8. Angka kesalahan (KNC, KTC, KTD, dan sentinel) penggunaan obat di luar obat high alert

9. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, salah penempatan ET pada operasi elektif

10. Kejadian reaksi transfusi

11. Kelengkapan pengisian resume medis 24 jam setelah pelayanan pada pasien rawat inap

12. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus

13. Angka penggunaan inform concent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di RS
Indikator Mutu Area Manajerial

1. Kelengkapan obat dan Alkes di trolly emergency

2. Pencataan dan pelaporan kasus tuberculosis di rumah sakit
3. Angka pelaporan insiden near miss, adverse event dan sentinel event dengan formulir
insiden lengkap dari unit perawatan dalam waktu ≤2 X 24 Jam
4. Angka kejadian insiden (KNC), adverse event (KTD), dan sentinel di unit SEC
5. Angka kejadian insiden (KNC), adverse event (KTD), dan sentinel di unit Haemodialisa
6. Angka pelaporan kalibrasi peralatan medis seluruh unit rumah sakit
7. Waktu tunggu kedatangan petugas perbaikan AC ≤ 30 menit
8. Angka kepuasan pelanggan rawat jalan
9. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
10. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap.
11. adanya laporan 10 besar kasus penyakit pada tiap-tiap bagian / SMF RS
12. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap.
13. Pengukuran sisa makanan
 Indikator Mutu Area sasaran keselamatan pasien

1. Pasien terpasang gelang identitas.

2. Penyampaian komunikasi lewat telepon balik dengan

tekhnik SBAR dan verifikasi perintah yang telah diberikan

3. Angka kesalahan (KNC, KTC, KTD, sentinel) penggunaan

obat high alert

4. Pelaksanaan sign in, time out, sign out

5. Angka kepatuhan hand hygiene di RS

6. Tidak adanya pasien jatuh

Indikator Mutu Area JCI Library Of Measure

1. Angka Pemberian Aspirin saat Kedatangan sampai di rumah sakit pada

pasien AMI

2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

3. Angka Ulcus decubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama
perawatan di rumah sakit.

4. Angka Pasien Jatuh di pelayanan rumah sakit.

5. Angka pasien Jatuh dengan cidera

 Indikator Mutu Wajib Syariah

1. Pendampingan talqin kepada pasien sakaratul maut (End of life)

2. Mengingatkan waktu sholat

3. Pemasangan DC sesuai gender

 Indikator Mutu Standar Pelayanan Minimal (SPM) Syariah

1. Pemeriksaan ECG sesuai gender

2. Pemakaian hijab ibu menyusui

3. Hijab untuk pasien

4. Membaca basmallah pada pemberian obat dan tindakan

5. Mandatory training untuk fiqih pasien

6. Adanya edukasi islami

7. Pemakaian hijab di kamar operasi

8. Penjadwalan operasi elektif tidak terbentur waktu sholat

Alur menyusun indikator
 Alur menyusun indikator
1. Pemilihan indikator

- Identifikasi masalah di unit kerja

- Pilih masalah yang ingin diperbaiki

- Masalah ada dalam standar mutu (lihat di standar akreditasi dan SPM)

- Pilih indikator berdasarkan standar yang diminta

- Jika sudah terpilih, buat profil indikator

- Lakukan uji coba pengumpulan data

- Jika uji coba ada masalah, pilih masalah lain yang ingin diperbaiki, tetapi jika tidak ada masalah, tetapkan indikator tersebut

- Tetapkan PIC data, latih, mulai pengumpulan data

2. Menyusun profil indikator

Konten form profil indikator mutu yang meliputi: judul

indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional,
frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator,
denomerator, sumber data, standar, penanggungjawab.

3. Pilot test (uji coba indikator mutu)

Proses pengambilan data pada satu unit/ area kecil untuk

mengkaji kelayakan setiap indikator mutu baru dan atau
perubahan sebelum ditetapkan sebagai indikator mutu di
rumah sakit
4. Mencapai dan mempertahankan perbaikan mutu di
rumah sakit

5. Melaporkan capaian indikator mutu bulanan

6. Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan

capaian indikator mutu

7. Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar dapat

menjamin tetap dilaksanakan mutu

8. Apabila terdapat penurunan capaian indikator mutu

membuat analisa dengan metode pdsa
 Cara Pencatatan dan Pelaporan
indikator mutu Rumah Sakit Islam
Sultan Agung
Cara Pencatatan dan Pelaporan indicator mutu Rumah Sakit Islam Sultan Agung

1. Ambil Sumber data diunit masing-masing: checklist, survey, form assesmen, data rekam medis.

2. Rekapitulasi harian ke dalam Sensus Harian Indikator mutu Rumah Sakit. (Form A)

Laporan dibuat setiap bulan diserahkan sebelum tanggal 8 bulan berikutnya.

3. Isilah formulir laporan bulanan dalam Form B
4. Isilah laporan formulir C untuk analisa angka capaian indikator mutu setiap TRIWULAN
No. Standar Pelayanan dan Administrasi RS Ada Tidak

LBM 4 : peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit

Mengamati indicator mutu berdasarkan konsep

1. mutu diakreditasi KARS V

( komite akreditasi rumah sakit)

Indicator mutu klinis V

Indicator mutu manajemen V

Indicator mutu library measure V

 Hasil observasi Peraturan Keterangan
 RS pendidikan: 16 indikator
 RS non pendidikan: 15 indikator
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS)
Akreditasi rumah sakit  RSISA mendapat akreditasi paripurna sehingga dapat
Edisi 1
disimpulkan bahwa RSISA sudah memenuhi 16 indikator
dengan nilai minimal per indikator adalah 80%

Indikator mutu berdasarkan Instrumen akreditasi rumah sakit standar

KARS akreditasi versi 2012

 Indikator mutu klini terdiri dari 13 indikator mutu utama dan

Kamus Indikator Badan Layanan Umum Unit 24 indikator mutu unit
Pelaksana Teknis Vertikal  Indikator mutu klinis di RSISA:

- Waktu lapor Hasil tes Kritis Radiologi - Waktu tunggu Interpretasi hasil CT scan Brain cito
Indikator mutu klinis
- Kepatuhan Penggunaan Formularium
- Penulisan resep sesuai dengan formularium RS
Nasional (Fornas)
- Waktu lapor tes kritis laboratorium - Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR)
cito
 Hasil observasi Peraturan
Kamus Indikator Badan Layanan Umum Unit
Indikator mutu manajemen Pelaksana Teknis Vertikal
- Kepuasan pelanggan
Kamus Indikator Badan Layanan Umum Unit
Indikator mutu area sasaran Pelaksana Teknis Vertikal
keselamatan pasien (SKP) - Presentase kejadian pasien jatuh
- Penerapan keselamatan operasi
Keterangan
 Indikator mutu manajemen terdiri dari 13 indikator
utama dan 34 indikator unit
 Indikator mutu manajemen di RSISA:
- Angka kepuasan pelanggan rawat jalan
 Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien (SKP)
terdiri dari 6 indikator utama dan 4 indikator unit
 Indikator mutu are sasaran keselamatan pasien (SKP)
di RSISA:
- Pelaksanaan sign in, time out, sign out
- Tidak adanya pasien jatuh
 Hasil observasi Peraturan Keterangan

Standar Akreditasi Rumah Sakit Joint -
Commission International
Indikator mutu library measure
- Perawatan Pasien Berisiko Tinggi
(JCI) dan Penyediaan Layanan Berisiko
Tinggi
Terdapat 5 indikator mutu library measure (JCI)
o Angka Ulcus decubitus pasien tirah baring
stadium dua atau lebih selama perawatan di
rumah sakit.

 Indikator mutu wajib syariah: 3 indikator

Standar akreditasi Rumah sakit syariah  Indikator mutu utama (SPM) syariah: 3 indikator
Indikator mutu syariah
 Indikator mutu unit syariah: 3 indikator
- Prosedur pemakaian hijab
- Hijab untuk pasien