(FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : Tempat :
1. Pendekatan asesmen

Karakteristik : PERAWAT KLINIK ( PK 1)

Peserta

Tujuan :  RPL  RCC

( Recogna
 Pencapaian
(Recognation Lainnya:
asesmen Proses
tion of Current  Sertifikasi …………………
Prior pembelajar …
Competencies
Learning ) an
)
Acuan : Standar kompetensi dan SOP, Lain-lain : ………SOP Pencegahan infeksi
nosokomial, SOP mencuci tangan sebelum/sesudah tindakan teknik pemisahan, SOP
pembanding/
pakai sarung tangan, SOP menjaga lingkungan bersih ,SOP aseptik,SOP tindakan
benchmark
steril,SOP pasang kateter,SOP pasang infus , SOP Penanganan sampah medis dan non
medis , …………….…………………………

2. Rencana asesmen

Kode Unit :
KES.PG02.055.01

Judul Unit :
Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial.

Elemen Kriteria Unjuk Kerja Bukti-bukti Metoda Perangkat Alat dan

( Bukti Asesmen Asesmen Bahan
Langsung (L),
Bukti Tidak
Langsung ( TL))

1.Mengidentifikas KUK 1.1 Kuman penyebab L: Tulis Daftar APD,

i sumber infeksi diidentifikasi Mengidentifikasi pertanyaan tempat
penyebab dan Kuman penyebab
infeksi tulis sampah
cara penularan
infeksi medis dan
Lisan non
Daftar
medis, dis
pertanyaan
infektan.
lisan
plastik
medis dan
non
medis.
 KUK 1.2 Kondisi yang L: Observasi Daftar cek
mempermudah peyebaran Mengidentifikasi
Kondisi yang list
infeksi seperti: luka,
mempermudah observasi
penurunan sistem imun,
peyebaran infeksi
tindak invasive, seperti: luka,
pemasangan alat, TPN penurunan sistem Lisan Daftar
(Total Parenteral imun, tindak pertanyaan
Nutrition) diidentifikasi. invasive, lisan
pemasangan alat,
TPN (Total
Parenteral
Nutrition)

KUK 1.3 Cara/pola L: Tulis Daftar

penyebaran infeksi dapat Menjelaskan pertanyaan
dijelaskan Cara/pola tulis
penyebaran
infeksi
Daftar
lisan pertanyaan
lisan

2 Mempersiapkan KUK 2.1 Pengetahuan L: Observasi Daftar cek

klien/pasien klien/pasien diidentifikasi
Mengidentifikasi list
dalam Pengetahuan observasi
pencegahan klien/pasien
infeksi
nosokomial lisan
Daftar
pertanyaan
lisan
KUK 2.2 Pemahaman L: Observasi Daftar cek
klien/pasien terhadap
Menjelaskan list
infeksi dijelaskan
Pemahaman observasi
klien/pasien
terhadap infeksi lisan
Daftar
pertanyaan
lisan
KUK 2.3 Sumber-sumber L: Observasi Daftar cek
penyebab dan proses
Menjelaskan list
penyebaran dijelaskan Sumber-sumber observasi
penyebab dan
proses
penyebaran Lisan
Daftar
pertanyaan
lisan
 L: Observasi Daftar cek
list
KUK 2.4 Keterlibatan Menjelaskan/
mengidentifikasi observasi
klien/pasien terhadap Keterlibatan
pencegahan infeksi klien/pasien
dijelaskan/identifikasi terhadap lisan
pencegahan Daftar
infeksi pertanyaan
lisan

3.Melakukan KUK 3.1Tindakan L: Observasi Daftar cek

tindakan medical aseptik seperti
Melakukan list
pencegahan mencuci tangan Tindakan medical observasi
terhadap infeksi sebelum/sesudah aseptik seperti
nosokomial tindakan teknik mencuci tangan
pemisahan seperti pakai sebelum/sesudah lisan
tindakan teknik Daftar
sarung tangan, menjaga pemisahan seperti pertanyaan
lingkungan bersih pakai sarung lisan
dilakukan sesuai SOP tangan, menjaga
lingkungan bersih
sesuai SOP
KUK 3.2 Tindakan L: Observasi Daftar cek
surgical antiseptic seperti
Melakukan list
menggunakan alat steril, Tindakan surgical observasi
cuci tangan, aseptik, antiseptic seperti
tindakan steril, pasang menggunakan alat
kateter, pasang infus steril, cuci tangan, lisan
aseptik, tindakan Daftar
dilakukan sesuai SOP steril, pasang pertanyaan
kateter, pasang lisan
infus sesuai SOP
KUK 3.3 Proteksi dengan L: Observasi Daftar cek
standar universal Melakukan list
precaution dilakukan Proteksi dengan observasi
sesuai SOP. standar universal
precaution sesuai
SOP lisan
Daftar
pertanyaan
lisan
KUK 3.4 Penghindaran L: Observasi Daftar cek
pemberi asuhan dan Melakukan list
pasien dari droplet, cairan Penghindaran observasi
tubuh, darah dari pasien pemberi asuhan
terinfeksi dilakukan dan pasien dari
droplet, cairan Daftar
tubuh, darah dari lisan pertanyaan
pasien terinfeksi lisan
 KUK3.5 Penanganan L: Observasi Daftar cek
sampah medis dan non Melakukan list
medis dilakukan sesuai Penanganan observasi
SOP. sampah medis
dan non medis
sesuai SOP lisan
Daftar
pertanyaan
lisan
KUK 3.6 Upaya-upaya L: Observasi Daftar cek
peningkatan sistem imun menjelaskan list
pasien dijelaskan Upaya-upaya observasi
peningkatan
sistem imun
pasien lisan
Daftar
pertanyaan
lisan

4.Melakukan KUK 4.1 Disain dan L: Observasi Daftar cek

evaluasi teknik evaluasi dijelaskan menjelaskan list
Disain dan teknik observasi
evaluasi

lisan
Daftar
pertanyaan
lisan
KUK 4.2 Standar evaluasi L: Observasi Daftar cek
seperti kultur alat yang Mengevaluasi list
dipakai dan cairan tubuh Standar evaluasi observasi
dievaluasi seperti kultur alat
yang dipakai dan
cairan tubuh Daftar
lisan pertanyaan
lisan
KUK 4.3 Standar tindakan L: Tulis Daftar
lanjut dibuat. Membuat pertanyaan
Standar tindakan tulis
lanjut

Lisan
Daftar
pertanyaan
lisan

5. Melakukan KUK 5.1 Sistem L: Tulis Daftar

dokumentasi pencatatan infeksi Menjelaskan pertanyaan
nosokomial dijelaskan Sistem tulis
sesuai SOP. pencatatan
infeksi
nosokomial lisan
Daftar
sesuai SOP pertanyaan
lisan
 KUK 5.2 Pencatatan L: Tulis Daftar
kejadian infeksi dibuat Membuat pertanyaan
sesuai SOP. Pencatatan tulis
kejadian infeksi
sesuai SOP
lisan
Daftar
pertanyaan
lisan

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran

2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan ganda
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
Aktivitas
5. 11. Studi kasus 17. ______________
praktek
6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________

3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?
Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding? V
Reliabilitas V
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?
Prinsip-prinsip asesmen

- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan V

penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi V
yang berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang
konsisten?
Fleksibilitas V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk V
mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas V
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Terkini V
Apakah bukti terkini?
 Kecukupan V

Aturan-
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian V
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?
v
Peserta :
Catatan :
Nama
Tanda tangan/Tanggal
Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/Tanggal