(FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : EFIMIATI Tempat : RS Airlangga Surabaya

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK 1

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian

 RCC
 Lainnya:
( Recognation
of Prior Proses
(Recognation  Sertifikasi …………………
Current
pembelajaran …
Learning ) Competencies )

Acuan pembanding/ : Standar kompetensi dan SOP, Lain-lain : penerapan prinsip – prinsip infeksi
benchmark nosokomial ……………………………….…………………………

2. Rencana asesmen
Kode Unit : KES.PG02.055.01

Judul Unit :
Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi
Nosokomial.

Elemen Kriteria Unjuk Kerja Bukti-bukti ( Bukti Metoda Perangkat Alat dan
Langsung (L), Asesmen Asesmen Bahan
Bukti Tidak
Langsung ( TL))

01 1.1 Kuman penyebab TL : menganalisa Wawancara Cheklist

Mengidentifikasi infeksi data yang dan pertanyaan
sumber penyebab diidentifikasi. terkumpul observasi
dan cara
penularan infeksi
1.2 Kondisi yang Wawancara
TL : menganalisa Cheklist
mempermudah dan
data yang pertanyaan
observasi
peyebaran infeksi
terkumpul
seperti: luka,
penurunan
sistem imun,
tindak invasive,
pemasangan alat,
TPN (Total
Parenteral
Nutrition)
diidentifikasi.

Wawancara
1.3 Cara/pola TL : menganalisa dan Cheklist
penyebaran data yang observasi pertanyaan
infeksi dapat terkumpul
dijelaskan
02 2.1 Pengetahuan L : menganalisa Wawancara Cheklist
klien/pasien pengetahuan dan pertanyaan
Mempersiapk diidentifikasi. klien/pasien observasi
an
klien/pasien
dalam
pencegahan 2.2 Pemahaman L : menganalisa Wawancara
infeksi klien/pasien pemahaman dan
nosokomial klien/pasien observasi Cheklist
terhadap infeksi terhadap infeksi pertanyaan
dijelaskan. yang dijelaskan

2.3 Sumber-sumber TL : pengumpulan

Cheklist
penyebab dan data sumber – Wawancara
pertanyaan
proses sumber dan proses dan
penyebaran observasi
penyebaran
dijelaskan.

2.4 Keterlibatan L : melibatkan Wawancara Cheklist

klien/pasien dan pertanyaan
klien/pasien observasi
terhadap
terhadap pencegahan infeksi
pencegahan
infeksi
dijelaskan/identi
fikasi
03 Melakukan
tindakan
3.1 Tindakan medical Sarung
pencegahan
terhadap aseptik seperti tangan

infeksi mencuci tangan

nosokomial sebelum/sesudah L : melakukan Wawancara Cheklist
tindakan aseptik ,praktek pertanyaan
tindakan ,teknik observasi
pemisahan
seperti pakai
sarung tangan,
menjaga
lingkungan bersih
dilakukan sesuai
SOP
Sarung
Wawancara tangan ,
3.2 Tindakan surgical Cheklist
praktek,dan kapas
seperti pertanyaan
observasi alkohol,
menggunakan
Plester,
alat steril,cuci L : melakukan
tindakan surgical Cairan,
tangan,aseptik,ti
infus
ndakan steril set,medicat,
pasang
Perlak,
kateter,pasang
bengkok.
infus dilakukan
sesuai SOP

Uji tulis dan

Praktek,
3.3 Proteksi dengan cheklist
standar universal Wawancara,
precaution L : pemakaian APD observasi
dilakukan sesuai
SOP.

L : pemakaian wawancara
3.4 Penghindaran
APD, kepatuhan dan Cheklist
pemberi asuhan APD
kebersihan tangan, observasi pertanyaan
dan pasien dari cara batuk yang
droplet, cairan efektif
tubuh, darah dari
pasien terinfeksi
dilakukan.
wawancara Cheklist
3.5 Penanganan L : pengawasan
dan pertanyaan
sampah medis penanganan observasi
sampah medis dan
dan non medis non medis
dilakukan sesuai
SOP TL : penyediaan
tempat sampah

3.6 Upaya –upaya

peningkatan TL : menganalisa Cheklist
Wawancara pertanyaan
imun pasien upaya – upaya dan
dijelaskan peningkatan imun
observasi
pasien
04 Melakukan 4.1 Disain dan teknik TL : pemahaman Observasi Cheklist
evaluasi evaluasi disain dan evaluasi pemantauan
dijelaskan.

TL : pengawasan
Observasi
4.2 Standar evaluasi evaluasi seperti
Cheklist
seperti kultur alat kultur alat yang
pemantauan
yang dipakai dan dipakai dan cairan
tubuh
cairan tubuh
dievaluasi.

observasi
4.3 Standar tindakan L : penyusunan
standart tindakan
lanjut dibuat. Cheklist
lanjut
pemantauan

05 Melakukan 5.1 Sistem pencatatan TL : menganalisa observasi Cheklist

dokumentasi infeksi data sistem pemantauan
nosokomial pencatatan infeksi
dijelaskan sesuai nosokomial
SOP.

5.2. Pencatatan
kejadian infeksi TL : menganalisa portofolio
Cheklist
dibuat sesuai pencatan kejadian pemantauan
SOP. infeksi

L:
pendokumentasian/
difoto

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran

2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan ganda
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
5. Aktivitas praktek 11. Studi kasus 17. ______________
6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________

3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?

Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?
 Reliabilitas
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?
Prinsip-prinsip asesmen - Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan penerapan
yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?

Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Aturan-aturan Bukti

Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Terkini
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?
v
Peserta :
Catatan :
Nama

Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Nama EFIMIATI
No. Reg.

Tanda tangan/Tanggal