FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta
: Dewi Fajar Apriana S
Asesor Tempat :
kep,Ns
1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK 1

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian

 RCC
( Recognation
of Prior Proses
(Recognation  Sertifikasi  Lainnya: ……………………
Current
Learning ) pembelajaran
Competencies )

Acuan pembanding/ :
Standar kompetensi dan SOP, Lain-lain : SOP pasien pre operative
benchmark

2. Rencana asesmen

Kode Unit :
KES.PG02.032.01
Judul Unit : Memberikan Asuhan Kepada Klien/Pasien Selama Menjalani Pre-Operative.

Elemen Kriteria Unjuk Kerja Bukti-bukti (Bukti Langsung Metoda Perangka Alat dan
(L), Bukti Tidak Langsung Asesmen t Bahan
Asesmen
(TL))
Mengidentifikasi 1.1 Data klien / pasien 1.1 Aktivitas kerja Obsevasi Cek list Ruang
kebutuhan mencakup mendata klien / observasi rawat
klien/pasien yang pemeriksaan fisik, pasien mencakup Daftar
pasien,
akan dioperasi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, Uji lisan alat alat
pertanyaan
pemeriksa
riwayat alergi, riwayat penyakit, lisan
an,
status riwayat alergi, status catatan /
keseluruhan keseluruhan sistem dokument
sistem (ginjal, cardiac dan klien,
fomat
hepar, neuro, respiratory, tanda- pengkajia
muskular), cardiac tanda vital serta tes n, alat
dan respiratory, diagnostik dan tulis
tanda-tanda vital laboratorium
serta tes (pemeriksaan darah,
diagnostik dan urinalysis, ECG, chest
laboratorium radiograph dan
(pemeriksaan golongan darah)
darah, urinalysis, dikumpulkan.
ECG, chest
radiograph dan
golongan darah)
dikumpulkan.

1.2 Faktor risiko 1.2 Mengidentifikasi Cek list

Observasi
diidentifikasi. Faktor risiko. observasi

1.3. Pengetahuan dan 1.3. Menilai Pengetahuan Observasi

pemahaman dan pemahaman Cek list
klien/pasien klien/pasien tentang observasi
tentang operasi operasi
dinilai

observasi Cek list

1.3 Menganalisa Data
1.3 Data yang yang terkumpul observasi
terkumpul
dianalisa. 1.4 Menentukan Diagnosa observasi Cek list
1.4 Diagnosa keperawatan dan observasi
keperawatan dan rencana tindakan
rencana tindakan
ditentukan.
Mempersiap kan 2.1 Pengetahuan dan 2.1 Menilai Pengetahuan Uji lisan Daftar
klien/pasien untuk pemahaman dan pemahaman pertanyaan
menghadapi klien/pasien klien/pasien tentang
operasi tentang operasi operasi
dinilai.

2.2 Informed consent

2.2 Menyediakan Informed Observasi
yang ditanda Cek list
consent yang ditanda observasi
tangani
tangani klien/pasien/
klien/pasien/
keluarga.
keluarga
disediakan.

2.3 Kebutuhan 2.3 Menjelaskan Uji lisan

kebutuhan psikologis: Daftar
psikologis: pertanyaan
Observasi
prosedur- prosedur-prosedur
khusus menjelang Daftar
prosedur khusus
pertanyaan
menjelang operasi operasi (pengosongan
(pengosongan lambung, pencukuran
lambung, daerah yang akan
pencukuran dioperasi, kemungkinan
daerah yang akan diet, pemberian cairan,
dioperasi, status puasa)
kemungkinan
diet, pemberian
cairan, status
puasa) dijelaskan.

2.4 Rencana pemberian 2.4 Menyampaiakan Daftar

obat premedikasi tujuan Rencana Uji lisan pertanyaan
dan tujuannya pemberian obat
disampaikan. premedikasi
Melaksanakan 3.1 Hal-hal yang terkait 3.1 Mengajarkan hal-hal Uji lisan Daftar
prosedur- dengan operasi yang terkait dengan pertanyaan
prosedur khusus yang akan dijalani, operasi yang akan
persiapan pre- diajarkan kepada dijalani, kepada klien: Observasi
operative Ceklist
klien: 3.1.1. mengajarkan
observasi
teaching 3.1.1. Batuk efektif Batuk efektif
3.1.2.Menejemen/ 3.1.2. melakukan
mengatur nyeri, Menejemen nyeri
3.1.3. Ambulasi, 3.1.3. mengajarkan
Ambulasi, kepada
Diajarkan kepada
pasien
pasien

Observasi
3.2 Melakukan Prosedur Ceklist
3.2 Prosedur portopolio observasi
pengosongan
pengosongan
lambung/huknah sesuai Rekam
lambung/huknah medik
SOP.
dilakukan sesuai
SOP.

3.3 Pencukuran daerah 3.3 Melakukan Pencukuran Observasi

yang akan daerah yang akan
Ceklist
dilakukan operasi dilakukan operasi
observasi
dilakukan sesuai sesuai SOP.
SOP.

3.4 Obat-obat pre-

3.4 Memberikan Obat-obat Uji lisan
medikasi Rekam
pre-medikasi sesuai medik
diberikan sesuai Observasi
SOP pemberian obat.
SOP pemberian portopolio Ceklist
obat. observasi
3.5 Mengidentifikasi dan
memuasakan Observasi
3.5 Klien/pasien Ceklist
Klien/pasien. observasi
dipuasakan
diidentifikasi.
3.6 Menyiapkan Check list
pre-operative
Observasi Ceklist
observasi
3.6 Check list pre-
operative
disiapkan
Mengevaluasi 4.1 Respon fisik 4.1 Mengobservasi Respon Observasi Ceklist
hasil tindakan terhadap tindakan fisik terhadap tindakan observasi
keperawatan di keperawatan
observasi.
4.2 Mengobservasi Respon Observasi
Ceklist
4.2 Respon sikologi sikologi pasien observasi
terhadap tindakan terhadap tindakan
keperawatan di keperawatan
observasi
4.3 Merencana tindak
4.3 Rencana tindak Uji lisan
Daftar
lanjut dilakukan sesuai
lanjut dilakukan observasi
kebutuhan.
sesuai kebutuhan.

Mengevaluasi 5.1 Data tindakan 5.3 Mencatat Data tindakan Observasi Ceklist
hasil tindakan keperawatan keperawatan. observasi
dicatat. 5.4 Mencatat Respon
5.2 Respon klien/pasien klien/pasien Observasi
Ceklist
dicatat
observasi

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran

2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan ganda
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
5. Aktivitas praktek 11. Studi kasus 17. ______________
6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________

3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?

Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?
Prinsip-prinsip asesmen

Reliabilitas
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?
- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan penerapan
yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?

Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
 Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Aturan-aturan Bukti

Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Terkini
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Peserta :
Catatan :
Nama

Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Dewi Fajar Apriana S
Nama
Kep, Ns
No. Reg.

Tanda tangan/Tanggal