FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: : _____________,
Nama Peserta Tanggal/Waktu
________________________ ____________
Nama Asesor : Nova Viloninta Tempat : RS Universitas Airlangga

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.039.01
Judul : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Parenteral.

Penilaia
Komponen Daftar Pertanyaan n Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukung
K BK
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi status nutrisi klien/pasien

1.1 Data Apakah anda dapat melakukan pemeriksaan

klien/pasien fisik yang menyangkut riwayat keperawatan
mencakup nutritional screening, pemeriksaan fisik
riwayat menyangkut nutrisi, kalkulasi presentasi
keperawatan, kehilangan berat badan, riwayat diet,
nutritional pengukuran anthropometric dan
screening, mengumpulkan data laboratorium?
pemeriksaan
fisik
menyangkut
nutrisi,
kalkulasi
presentasi
kehilangan
berat badan,
riwayat diet,
pengukuran
anthropometri
c dan data
laboratorium
dikumpulkan.

1.2 Data yang Apakah anda dapat menganalisa data yang

terkumpul terkumpul?
dianalisa.
1.3 Kebutuhan Apakah anda dapat menentukan kebutuhan
nutrisi nutrisi parenteral?
parenteral
ditentukan.

Elemen Kompetensi 2 : Mempersiapkan klien/ pasien untuk pemberian nutrisi secara parenteral
2.1 Tujuan dan
Apakah anda dapat menginformasikan
prosedur prosedur pemberian nutrisi secara parenteral?
pemberian
nutrisi secara
parenteral
diinformasika
n.

2.2 Kemungkinan Apakah anda dapat menginformasikan

komplikasi kemungkinan komplikasi?
diinformasika
n.

Elemen Kompetensi 3 : Mempersiapkan alat dan cairan nutrisi

3.1 Kebutuhan
Apakah anda dapat menyiapkan alat
alat untuk pemeberian nutrisi parenteral (injeksi
pemberian intravena) sesuai standar?
nutrisi
parenteral
(injeksi
intravena)
disiapkan
sesuai
standar.

3.2 Cairan nutrisi

Apakah anda dapat memeriksa cairan nutrisi
yang akan yang akan diberikan?
diberikan
diperiksa
jenis, jumlah
dan lama
pemberian.

3.3 Aspek Apakah anda dapat menjaga aspek

keamanan Keamanan (Steril)?
(steril) dijaga.

Elemen Kopetensi 4 : Melakukan tindakan pemberian cairan nutrisi parenteral

4.1 Klien/pasi Apakah anda dapat memberikan posisi
en nyaman pada pasien?
diposisikan
secara
nyaman.

4.2 Prosedur Apakah anda dapat melakukan injeksi

injeksi intravena sesuai SOP?
intravena
dilakukan
sesuai SOP.
 4.3 Cairan nutrisi
Apakah anda dapat memastikan cairan
yang melalui injeksi intravena meliputi jenis,jumlah
dimasukkan dan kesesuaian dengan order?
melalui
intravena,
meliputi jenis,
jumlah dan
kesesuaian
dengan order
dipastikan
4.4 Komplikasi
Apakah anda dapat mengobservasi komplikasi
berupa flebitis berupa flebitis?
diobservasi.

4.5 Respon Apakah anda dapat memperhatikan respon

klien/pasien pasien
diperhatikan.

Elemen Kopetensi 5 : Mengevaluasi hasil tindakan

5.1 Respon Apakah anda dapat mengobservasi respon
klien/pasien dan tanda-tanda vital pasien?
termasuk
tanda-tanda
vital
diobservasi
sesuai SOP.

5.2 Respon Apakah anda dapat menganalisa Respon

klien/pasien klien?
dianalisa.

5.3 Tindak lanjut Apakah anda dapat melakukan tindak lanjut

sesuai sesuai kebutuhan?
kebutuhan
dilakukan.

Elemen Kopetensi 6 : Mendokumentasikan hasil tindakan

6.1 Data hasil Apakah anda dapat mencatat hasil
pengkajian Pengkajian?
dicatat.

6.2 Data tindakan Apakah anda dapat mencatat data

keperawatan keperawatan?
dicatat.

6.3 Respon Apakah anda dapat mencatat respon pasien?

klien/pasien
dicatat

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Nova Viloninta
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal