FORM- 03 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Sulastri Tempat Asesmen: RS Pendidikan UNAIR
Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian

Pertanyaan
NO. KUK Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
1.1 Sebutkan BB, TB, Lila disesuaikan dg
indikator status standart (BB ideal), klu ada
nutrisi pemeriksaan darah HB nornal
Albumin normal assesi bisa
menjawab 5 dg benar
1.3 Berapa Kebutuhan energi basal 25
kebutuhan NP kkal/kgBB/hari assesi dapat
menjawab secara tepat
2.1 Apa tujuan NP Menganti pemberian nutrisi yg tdk bisa
diberikan secara oral dan enteral
sehingga nutrisi pada klien tetap
terpenuhi utk membantu proses
penyembuhan, Assesi dapat menjawab
secara tepat
2.2 Apa komplikasi Plebitis, Tromboplebitis, Iritasi assesi
pemasangan NP dapat menjawab 2 dg benar

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................