FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: _____________,
Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu
____________
Nama Asesor : MARIA YUNI Tempat : RSUA SURABAYA

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : VK02.001.01
Judul : Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/pasien

Penilaia
Komponen Daftar Pertanyaan n Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukung
K BK
Elemen Kompetensi 1: Mempersiapkan kegiatan

KUK 1.1 Apakah saudara dapat menyampaikan salam

Salam terapeutik terapeutik pada klien/pasien dan keluarga
disampaikan pada pada saat bertemu
klien/pasien dan
keluarga pada saat
bertemu
KUK 1.2 Apakah saudara dapat mempelajari data
Data pasien yang pasien mencakup askep fisik dan psikologi
mencakup aspek fisik sebagai bahan pertimbangan untuk
dan psikologi menyiapkan tindakan asuhan kesehatan
dipelajari sebagai
bahan pertimbangan
untuk menyiapkan
tindakan asuhan
kesehatan.

KUK 1.3 Apakah saudara dapat mempersiapkan

Perlengkapan dan perlengkapan dan bahan untuk keperluan
bahan untuk personal hygiene sesuai dengan standar yang
keperluan personal ditetapkan dan informasi tambahan yang
hygiene dipersiapkan diperoleh dari pasien dan keluarga
sesuai dengan
standar yang
ditetapkan dan
informasi tambahan
yang diperoleh dari
pasien dan keluarga.
KUK 1.4 Apakah saudara dapat menyusun rencana
Rencana tindakan tindakan berdasar pada data pasien/klien,
disusun berdasar untuk mengantisipasi kebutuhan perlakuan
pada data khusus berdasar pada kondisi pasien
pasien/klien,untuk
mengantisipasi
kebutuhan perlakuan
khusus berdasar pada
kondisi pasien.

KUK 1.5 Apakah saudara dapat melakukan rencana

Rencana tindakan tindakan pencegahan kecelakaan kerja dan
pencegahan perlindungan diri terhadap penularan penyakit
kecelakaan kerja dan sesuai dengan kondisi pasien dan kebijakan
perlindungan diri yang berlaku
terhadap penularan
penyakit dilakukan
sesuai dengan kondisi
pasien dan kebijakan
yang berlaku.

KUK 1.6 Apakah saudara dapat menjelaskan tindakan

Tindakan yang akan yang akan dilakukan meliputi tujuan dan cara
dilakukan dijelaskan
meliputi tujuan dan
cara
dst
Elemen Kompetensi 2: Mencuci rambut klien/pasien di tempat tidur

KUK 2.1 Apakah saudara dapat menempatkan

Perlengkapan dan perlengkapan dan bahan untuk mencuci
bahan untuk mencuci rambut pada troli, sesuai dengan cara
rambut ditempatkan penempatan yang ditetapkan dalam SOP
pada troli, sesuai
dengan cara
penempatan yang
ditetapkan dalam
SOP
KUK 2.2 Apakah saudara dapat menyampaikan salam
Salam terapeutik terapeutik kembali pada pasien/klien sebagai
disampaikan kembali tindakan asuhan
pada pasien/klien
sebagai tindakan
asuhan
KUK 2.3 Apakah saudara dapat menempatkan
Pasien/klien pasien/klien pada posisi yang nyaman untuk
ditempatkan pada memudahkan dalam proses pencucian rambut
posisi yang nyaman
untuk memudahkan
dalam proses
pencucian rambut.
KUK 2.4 Apakah saudara dapat memasang dan
Perlengkapan menempatkan serta mengecek fungsinya
drainase seperti perlengkapan drainase seperti selang, ember,
selang, ember, handuk dan lainnya sesuai dengan SOP yang
handuk dan lainnya diperlakukan.
dipasang dan
ditempatkan serta
dicek fungsinya
sesuai dengan SOP
yang diperlakukan.

KUK 2.5 Apakah saudara dapat mengecek temperatur

Air yang dipakai air yang dipakai untuk mencuci sesuai dengan
untuk mencuci dicek parameter yang diperuntukan bagi pasien.
temperaturnya sesuai
dengan parameter
yang diperuntukan
bagi pasien.
KUK 2.6 Apakah saudara dapat melakukan pencucian
Pencucian rambut rambut dengan urutan pengerjaan sesuai
dilakukan dengan dengan SOP yang ditetapkan.
urutan pengerjaan
sesuai dengan SOP
yang ditetapkan.

KUK 2.7 Apakah saudara dapat memposisikan pasien

Pasien diposisikan kembali di tempat tidur dengan kondisi yang
kembali ditempat nyaman
tidur dengan kondisi
yang nyaman.

Elemen Menyikat gigi klien/pasien

kompetensi 3:
3.1 Apakah saudara dapat menempatkan
Perlengkapan dan perlengkapan dan bahan untuk menggosok
bahan untuk gigi pada troli sesuai dengan cara penempatan
menggosok gigi yang ditetapkan dalam SOP
ditempatkan pada
troli, sesuai dengan
cara penempatan
yang ditetapkan
dalam SOP.
3.2 Apakah saudara dapat memilih jenis pasta gigi
Jenis pasta gigi dipilih sesuai dengan tingkat sensitifitas gigi dan gusi
sesuai dengan tingkat yang dimiliki pasien
sensitifitas gigi dan
gusi yang dimiliki
pasien.

3.5 Apakah saudara dapat melakukan penyikatan

Penyikatan gigi gigi pasien/klien dengan urutan langkah sesuai
pasien/klien dengan SOP yang diberlakukan
dilakukan dengan
urutan langkah sesuai
dengan SOP yang
diberlakukan
Elemen Menggunting dan membersihkan kuku
kompetensi 4: pasien/klien ditempat tidur

4.3 Apakah saudara dapat melakukan proses

Proses pengguntingan dan pembersihan kuku sesuai
pengguntingan dan dengan SOP yang diberlakukan
pembersihan kuku
dilakukan sesuai
dengan SOP yang
diberlakukan
Elemen Memandikan pasien ditempat tidur
kompetensi 5:
5.4 Apakah saudara dapat memasang dan
Perlengkapan menempatkan serta mengecek fungsi
drainase seperti perlengkapan drainase seperti selang, ember,
selang, ember, handuk dan lainnya sesuai dengan SOP yang
handuk dan lainnya diperlakukan
dipasang dan
ditempatkan serta
dicek fungsinya
sesuai dengan SOP
yang diperlakukan.
5.5 Apakah saudara dapat melakukan proses
Proses memandikan memandikan pasien/klien dengan urutan
pasien/klien pengerjaan sesuai dengan SOP yang
dilakukan dengan diberlakukan
urutan pengerjaan
sesuai dengan SOP
yang diberlakukan.
Elemen Membuat Hasil Pekerjaan
Kompetensi 6 :
6.1 Apakah saudara dapat membersihkan dan
Perlengkapan yang menempatkan kembali perlengkapan yang
dipergunakan untuk dipergunakan untuk melakukan personal
melakukan hygine sesuai dengan SOP yang diberlakukan
personal hygine
dibersihkan dan
ditempatkan
kembali sesuai
dengan SOP yang
diberlakukan
6.2 Apakah saudara dapat mencatat penggunaan
Penggunaan bahan bahan dan perlengkapan dengan
dan perlengkapan menggunakan format yang ditetapkan
dicatat dengan
menggunakan
format yang
ditetapkan.

6.3 Apakah saudara dapat membuat laporan

Laporan pekerjaan pekerjaan melakukan personal hygiene
melakukan personil dengan menggunakan format dan prosedur
hygine dibuat yang telah ditetapkan
dengan
menggunakan format
dan prosedur yang
telah ditetapkan
Rekomendasi Asesor : Peserta :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Maria Yuni
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal