FORM- 03 A :Instrumen Ceklist Observasi

NamaAsesi : Tanggal Asesmen:

NamaAsesor : Atri Laksono,S,ST Tempat Asesmen:
Sumberpembanding ( SPO dll ): SKKNI Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :
No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.3 Kebutuhan oksigen - Melalukan kolaborasi tentang cara pemenuhan kebutuhan
dikolaborasikan oksigen dengan baik

2.1 Tujuan dan prosedur pemberian
oksigen dijelaskan.
- Memberikan penjelasan tujuan dan prosedur kepada pasien dan
keluarga
- Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
- Memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
menjelaskan kembali

2.2 Kemungkinan hambatan - Menjelaskan kemungkinan hambatan kepada pasie dan keluarga
dijelaskan.
2.3 Indikator keberhasilan - Menjelaskan indikator keberhasilan pemberian oksigen kepada
dijelaskan kepada klien/pasien. pasien/ keluarga
3.1 Daftar kebutuhan alat - Menjelaskan dan melakukan persiapan alat yang tepat dan
pemberian oksigen diidentifikasi benar
sesuai standar.
3.5 Aspek keamanan (bersih, steril) - Melakukan tindakan dengan prinsip bersih dan steril
dijaga.

4.1 Jalan nafas yang bersih - Memperagakan cara melakukan batuk efektif
dipertahankan (jalan nafas
paten).

4.2 Posisi semi fowler/fowler - Melakukan tindakan posisi semi fowler atau fowler
dilakukan.

4.3 Pembersihan jalan nafas - Memperagakan cara melakukan suction

dilakukan sesuai SOP -
4.4 Teknik pemberian oksigen - Melakukan tindakan pemberian oksigen sesuai dengan
dipilih sesuai dengan tingkat kebutuhan
kebutuhan oksigen
5.4 Tindak lanjut dilakukan sesuai - Melakukan pencatatan tindak lanjut
hasil evaluasi.
6.1 Data hasil evaluasi dicatat. - Melakukan pencatatan hasil evaluasi
-
6.2 Responklien/pasiendicatat. - Melakukan pencatatan respon pasien
-
6.3 Tindaklanjut dicatat. - Melakukan pencatatan tindak lanjut.

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ...............................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal .................................................