FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : Sulastri Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : _____________________________
Judul : _____________________________________________________________________________________________

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi status nutrisi klien/pasien

Data klien/pasien mencakup riwayat keperawatan,
nutritional screening, pemeriksaan fisik
KUK 1.1 menyangkut nutrisi, kalkulasi presentasi kehilangan
berat badan, riwayat diet, pengukuran
anthropometric dan data laboratorium dikumpulkan
KUK 1.2 Data yang terkumpul dianalisa.
Kebutuhan nutrisi parenteral ditentukan.
KUK 1.3
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/ pasien untuk pemberian nutrisi secara parenteral
Tujuan dan prosedur pemberian nutrisi secara
parenteral diinformasikan.
KUK 2.1

Kemungkinankomplikasi diinformasikan.
KUK 2.2

Elemen Kompetensi 3: Mempersiapkan alat dan cairan nutrisi

Kebutuhan alat untuk pemberian nutrisi parenteral
KUK 3.1 (injeksi intravena) disiapkan sesuai standar.

Cairan nutrisi yang akan diberikan diperiksa jenis,

KUK 3.2
jumlah dan lama pemberian
KUK 3.3 3Aspek keamanan (steril) dijaga

Elemen Kompetensi 4:
Klien/pasien diposisikan secara nyaman.
KUK 4.1
Prosedur injeksi intravena dilakukan sesuai SOP.
KUK 4.2
 Cairan nutrisi yang dimasukkan melalui intravena,
meliputi jenis, jumlah dan kesesuaian dengan
KUK 4.3
order dipastikan.

Komplikasi berupa flebitis diobservasi.

KUK 4.4

KUK 4.5 Respon klien/pasien diperhatikan

Elemen Kompetensi 5: Mengevaluasi hasil tindakan

Respon klien/pasien termasuk tanda-tanda vital
KUK 5.1 diobservasi sesuai SOP.

Respon klien/pasien dianalisa.

KUK 5.2
Tindak lanjut d sesuai kebutuhan dilakukan.
KUK 5.3

Elemen Kompetensi 6: Mendokumentasikan hasil tindakan

Data hasil pengkajian dicatat.
KUK 6.1

Data tindakan keperawatan dicatat.

KUK 6.2
Respon klien/pasien dicatat.
KUK 6.3

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal