FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Asesor : Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik : PK I
Peserta

Tujuan asesmen  RCC

(Recognation Current Competencies ) Lainnya:
..............

: SPO Kebersihan Tangan (SPO No……..)

Acuan
SPO Komunikasi Verbal (SPO No……..)
pembanding/
benchmark
2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.PG.O2.O55.01

Judul Unit : Menerapkan Prinsip –Prinsip Pencegahan Infeksi Nasokomial

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Asesmen Asesmen Bahan
Kerja

1. Mengidentifika 1.1 Kuman 1.1.1. Melakukan Uji Tulis Daftar Handrubs

si sumber penyebab identifikasi Pertanyaan Sarung
penyebab dan infeksi penyebab
infeksi(P) Tertulis
cara penularan diidentifikasi. tangan bersih
infeksi dan steril
1.2 Kondisi yang 1.2.1. menjelaskan Uji Lisan Daftar
mempermudah kondisi yang Alat-alat
mempermudah pertanyaan
penyebaran memasang
penyebaran lisan.
infeksi seperti : infus dan
luka, penurunan infeksi(P)
kateter.
sistem immun,
tindakan Tempat
1.2.2. menjawab Uji Tulis
invasive tentang kondisi Daftar sampah
pemasangan
alat, TPN (Total
yang dapat pertanyaan infeksius dan
memmudah non
Parenteral penyebaran lisan.
infeksius.
Nutrional) infeksi(P)
diidentifikasi Alkohol
swabs.
1.3 Cara/pola Pulpen
penyebaran 1.3.1. Menjelaskan
infeksi dapat tentang cara/pola Uji Lisan Daftar Formulir
dijelaskan. penyebaran pertanyaan survailance
infeksi(P) lisan

1.3.2. Menjawab Uji Tulis

 tentang cara/pola Daftar
penyebaran pertanyaan
infeksi(P)
tertulis

2. Mempersiapka 2.1 Pengetahuan 2.1.1. mengidentifika Uji Lisan Daftar

n klien/pasien pasien si pengetahuan Pertanyaan
dalam diidentifikasi. pasien(P)
Lisan
pencegahan
infeksi
nasokomial
2.2 Pemahaman 2.2.1. menunjukkan observasi Daftar
klien/pasien penjelasan cheklis
terhadap infeksi pemahaman
klien/pasien observasi.
dijelaskan.
terhadap
infeksi(K)(S)

2.3 Sumber-sumber 2.3.1. menunjukkan Observasi Daftar

penyebab dan penjelasan cheklis
proses sumber penyebab observasi
penyebaran dan proses
dijelaskan. penyebaran(K)(S)
2.3.2. Menjelaskan
sumber penyebab Uji Lisan
dan proses Daftar
penyebaran pertanyaan
infeksi(P) lisan
2.3.3. Menjawab
tertulis sumber
penyebab dan Uji Tulis Daftar
penyebaran pertanyaan
infeksi(P) tertulis

2.4 Keterlibatan 2.4.1. menunjukkan Observasi Daftar

klien / pasien keterlibatan cheklis
terhadap klien/pasien
terhadap observasi
pencegahan
infeksi pencegahan
dijelaskan / infeksi(K)(S)
diidentifikasi

3. Melakukan 3.1 Tindakan 3.1.1. menunjukkan 0bservasi Daftar

tindakan medikal aseptik tindakan medikal cheklis
pencegahanter seperti mencuci aseptik seperti
cuci observasi
hadap infeksi tangan
nasokomial sebelum/sesuda tangan,kebersihan
h lingkungan,pemis
ahan seperti pakai
tindakan ,tindak sarung tangan
an teknik yang sesuai
pemisahan SPO(K)(S)
seperti pakai Daftar
sarung 3.1.2. Menjelaskan Uji Lisan
tentang medikal pertanyaan
tangan ,menjaga aseptik.(P) lisan.
lingkungan
bersih,dilakukan 3.1.3. Menjelaskan Uji Tulis Daftar
sesuai SPO tertulis tentang pertanyaan
medikal aseptik.
(P) tertulis.
 portofolio Daftar
evaluasi
logbook.

3.2 Tindakan 3.2.1. Menunjukkan Observasi Daftar

surgikal aseptik tindakan cheklis
seperti surgikal aseptik
seperti : cuci observasi.
menggunakan
alat steril , cuci tangan, tindakan
tangan septik, steril, pasang
infus, pasang
tindakan steril, kateter sesuai
pasang kateter, SPO.(K)(S)
pasang infus
dilakukan sesuai 3.2.2. Menjelaskan Daftar
SPO. tindakan Uji Lisan
surgikal aseptik. pertanyaan
(P) lisan.

Uji Tulis Daftar

pertanyaan
tertulis.
portofolio Daftar
evaluasi
Logbook

3.3 Proteksi dengan 3.3.1. Menunjukkan Observasi Daftar

standar proteksi dengan cheklis
universal standar
universal observasi
precaution
dilakukan sesuai precaution
SPO sesuai SPO.(K)
(S)

3.4 Penghindaran 3.4.1. Menunjukkan Observasi Daftar

pemberi asuhan penghindaran cheklis
dan pasien dari pemberi asuhan
dan pasien dari observasi
droplet ,cairan
tubuh,darah dari droplet,cairan
pasien terinfeksi tubuh dan darah
pasien
dilakukan. terinfeksi.(K)(S)
3.4.2. Menjelaskan
penghindaran Daftar
pemberi asuhan Uji Lisan
dan pasien dari pertanyaan
droplet,cairan tertulis.
tubuh,darah dari
pasien
terinfeksi.(P)

3.5 Penanganan 3.5.1. Menunjukkan Observasi Daftar

sampah penanganan cheklis
infeksius dan sampah
infeksius dan observasi.
non infeksius
dilakukan sesuai non infeksius
SPO. sesuai SPO.(K)
(S)
3.5.2. Menjelaskan Uji Lisan
penanganan Pertanyaan
sampah lisan.
infeksius dan
 non infeksius.
(P)

Uji Tulis Daftar

pertanyaan
tertulis.

3.6 Upaya-upaya 3.6.1. Menunjukkan Observasi Daftar

peningkatan penjelasan cheklis
sistem immun upaya dalam
peningkatan observasi
pasien
dijelaskan sistem immun.
(K)(S)
3.6.2. Menjelaskan Daftar
upaya Uji Lisan pertanyaan
peningkatan lisan
sistem immun
pasien.(P)

4. Melakukan 4.1 Desain dan 4.1.1. Menjelaskan Uji Tulis Daftar

teknik evaluasi desain dan
evaluasi teknik evaluasi. pertanyaan
dijelaskan
(P) tertulis

4.2 Standar 4.2.1. Menjelaskan Uji Tulis Daftar

evaluasi seperti standar evaluasi
seperti kultur pertanyaan
kultur alat yang
alat yang dipakai tertulis.
dipakai dan
dan cairan
cairan tubuh tubuh. (P)
dievaluasi.

4.3 Standar tindak 4.3.1. Menjelaskan Uji Tulis Daftar

lanjut dibuat standar tindak
lanjut yang pertanyaan
dibuat.(P) tertulis.

5. Melakukan 5.1 Sistem 5.1.1. Menjelaskan Uji Lisan Daftar

dokumentasi pencatatan sistem
pencatatan pertanyaan
infeksi
infeksi lisan.
nasokomial
nasokomial(P)
dijelaskan
sesuai SPO

5.2 Pencatatan 5.2.1. Menjelaskan Observasi Daftar

kejadian infeksi menunjukkan
pencatatan cheklis
dibuat sesuai
kejadian infeksi observasi.
SPO.
sesuai SPO.(K)
(S)

Catatan : *) P = Pengetahuan, K = Keterampilabn, S = Sikap

 Peserta :
Pernyataan Asesi :
Dengan Menandatangani Form ini, saya Nama
menyatakan bersedia mengikuti seluruh
Tanda tangan/Tanggal
prosedur asesmen kompetensi
Asesor :
Catatan Rencana Pelaksanaan Asesmen :
Nama Gita Nurfuadi,S.Kep
Tempat :
Tanggal : No. Reg.
Waktu :
Tanda tangan/Tanggal