FORM 2 - PERENCANAAN ASESMEN

PAKET KOMPETENSI PERAWAT KLINIK I (PK I)

No ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA INDIKATOR UNJUK KERJA METODE PERANGKAT ALAT &
BAHAN
1.1.1 Mengetahui sumber data dalam pengkajian pasian 1. Formulir
Uji Tulis Lembar uji tulis pengkajian
1.1 Alat dan formulir pengkajian (P)
diidentifikasi 1.1.2 Menyiapkan formulir pengkajian sesuai standar (K- 2. Alat tulis
Observasi SPO No...
S)
1.2.1 Melakukan pengkajian secara komprehensif dan Observasi SPO No...
Menganalisis, 1.2 Pengumpulan data secara sistematis (K-S)
menginterpretasi data dan komprehensif dilaksanakan
1.2.2 Menjelaskan data abnormal dari hasil pengkajian (P) Uji Lisan Lembar uji lisan
dokumentasi secara akurat :
1
Melaksanakan pengkajian 1.3.1 Mengelompokkan dan menganalisa data sesuai hasil
keperawatan dan kesehatan Observasi SPO No...
pengkajian (K-S)
yang sistematis. 1.3 Data yang terkumpul dianalsia
1.3.2 Memprioritaskan masalah keperawatan berdasarkan Uji Lisan Lembar uji lisan
hasil analisa data (P)
1.4.1 Menjelaskan prinsip-prinsip dalam melakukan Uji Tulis Lembar uji tulis
1.4 Dokumentasi hasil pengkajian pendokumentasian di catatan keperawatan (P)
dilakukan 1.4.2 Mendokumentasikan hasil pengkajian pada formulir Observasi SPO No...
yang sesuai (K-S)
2.1.Merinci pelaksanaan pra interaksi (P) Daftar pertanyaan
Uji Lisan
lisan
2.1 Pra interaksi dilakukan 2.1.2 Menggunakan pra interaksi dalam melakukan
Observasi SPO No...
komunikasi interpersonal (K-S)
2.2.1 Tehnik komunikasi interpersonal dalam melakukan Daftar pertanyaan
Uji Lisan SPO
tindakan keperawatan (P) lisan
2.2 Interaksi dilakukan komunikasi
Melakukan komunikasi 2.2.2 Melakukan interaksi selama melakukan tindakan
2 Observasi SPO No... melalui
interpersonal keperawatan (K-S) relepon dan
2.3.1 Merancang terminasi akhir dalam komunikasi Daftar pertanyaan SBAR
Uji Tulis
interpersonal setelah tindakan keperawatan (P) tulis
2.3 Terminasi dilakukan 2.3.2 Menunjukan melakukan terminasi dalam komunikasi
interpersonal setelah melakukan tindakan keperawatan (K- Observasi SPO No...
S)
3.1.1.   Menyesuaikan prinsip-prinsip etika dalam 1. Formulir
Uji Tulis Lembar uji tulis pengkajian 2.
pemberian pelayanan keperawatan (P)
3.1. Prinsip etika di identifikasi SPO
Komunikasi
3.SPO
Menerapkan prinsip etika Tindakan
3
dalam keperawatan
 1. Formulir
No ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA INDIKATOR UNJUK KERJA METODE PERANGKAT ALAT & 2.
pengkajian
3.1. Prinsip etika di identifikasi SPOBAHAN
Komunikasi
3.1.2      Mengidentifikasi kondisi pasien dan keluarga (K) Observasi SPO No...
3.SPO
Menerapkan prinsip etika 3.2.1 Menjelaskan penerapkan prinsip-prinsip moral Tindakan
3 Uji Lisan Lembar uji lisan
dalam keperawatan selama berhubungan dengan pasien (P)
3.2.2 Menerapkan sikap empati, sabar, respek, dan sopan
3.2. Penerapan moral etik dilakukan (K-S) Observasi SPO No...
3.2.4 Mendemonstrasikan saling percaya antara perawat
dengan pasien selama berkomunikasi (K-S) Observasi SPO No...

4.1.1 Menjelaskan tentang infeksi terkait dg pelayanan 1. Hand Rub

Uji Lisan Lembar uji Lisan 2. Tempat
kesehatan (HAIs) (P)
4.1 Sumber penyebab dan cara sampah
penyebaran infeksi diidentifikasi 4.1.2 Menguraikan rantai penularan infeksi dan
infeksius
menganalisa sumber, penyebab dan cara penyebaran Uji tulis Lembar uji Lisan
3. Container
infeksi (P)
Box
4.2.1 Menjelaskan 5 moment hand Hygiene (P) Lisan Lembar uji tulis 4. Tissue
SPO kebersihan 5. Masker
4.2.2 Melakukan 6 langkah cuci tangan dengan benar (K) Observasi 6. Sarung
tangan. No....
tangan
Menerapkan prinsip-prinsip SPO Pengolaan
4.2.3 Melakukan pengelolaan sampah infeksius dan benda 7. Apron
Pencegahan dan Observasi sampah infeksius dan
4 tajam (K) 8. Kacamata
Pengendalian Infeksi di benda tajam No....
pelindung
layanan kesehatan SPO Pemakaian APD. 9. Topi
4.2 Tindakan pencegahan dan 4.2.4 Menerapkan prinsip pemakaian APD (K) Observasi
No....
pengendalian infeksi dilakukan
Penerapan teknik
4.2.5 Menerapkan teknik steril dalam tindakan septik dan steril dalam tindakan
Observasi
antiseptik (K) septik dan antiseptik.
SPO NO...
Identifikasi plebitis
4.2.6 Mengidentifikasi plebitis dan pencegahannya (K) Observasi dan pencegahannya.
SPO NO.....
1. Gelang
5.1.1 Mengidentifikasi risiko: jatuh, alergi, keterbatasan atau klip
Observasi SPO No... risiko
fisik, cidera tekan dengan skala yang sesuai (K-S)
5.1 Identifikasi risiko: jatuh, alergi, 2. Lembar
keterbatasan fisik, cidera tekan edukasi risiko
Menciptakan dan dilaksanakan 5.1.2 Menjelaskan cara memberikan tanda pada pasien 3. Penanda
Uji Lisan Lembar uji lisan risiko jatuh
memelihara lingkungan yang berisiko jatuh dan mempunyai riwayat alergi (P)
5 keperawatan yang aman 4. Formulir
melalui jaminan kualitas dan monitoring
manajemen risiko
 1. Gelang
atau klip
risiko
5.1 Identifikasi risiko: jatuh, alergi, 2. Lembar
keterbatasan fisik, cidera tekan edukasi risiko
3. ALAT
Penanda&
No Menciptakan dan
ELEMEN dilaksanakan
KRITERIA UNJUK KERJA INDIKATOR UNJUK KERJA METODE PERANGKAT risiko jatuh
memelihara lingkungan BAHAN
5 keperawatan yang aman 5.1.3 Menentukan grade cidera tekan 1 sampai dengan 4 4. Formulir
melalui jaminan kualitas dan Uji Tulis Lembar uji tulis monitoring
(P)
manajemen risiko
5.2.1 Melakukan tindakan pencegahan risiko gangguan
5.2 Tindakan pencegahan dan keselamatan pasien pada pasien yang beresiko tinggi jatuh Observasi SPO No...
pemeliharaan keselamatan pasien (K-S)
dilakukan (standar keselamatan pasien) 5.2.2 Menjelaskan kode kedaruratan yang berlaku di
Uji Lisan Lembar uji lisan
rumah sakit (P)
6.1.1 Menjelaskan kondisi pasien yang berisiko cedera
Uji Tulis Lembar uji tulis
6.1 Identifikasi kondisi pasien yang (P)
berisiko cidera dilakukan 6.1.2 Menempatkan pasien beresiko cedera sesuai kondisi 1. Tempat
Observasi SPO No... tidur
Menggunakan tindakan (K-S)
2. Kruk
pencegahan (langkah / 6.2.1 Mengatur lingkungan pasien untuk mencegah dan
6 3. Kasur
tindakan) untuk mencegah 6.2 Tindakan pencegahan dan memelihara keselamatan pada pasien yang mengalami Observasi SPO No... decubitus
cedera pasien pemeliharaan keselamatan pasien kelemahan fisik (K-S) 4. Lembar
dilakukan pada pasien yang mengalami edukasi
kelemahan fisik 6.2.2 Menentukan tindakan pencegahan dan pemeliharaan Uji Lisan Lembar uji lisan
keselamatan sesuai dengan kondisi pasien (P)
7.1.1 Mengidentifikasi pengukuran tanda-tanda vital 1. Tensimeter
Uji Tulis Lembar uji tulis 2.Stetoskop
sesuai dengan rencana asuhan keperawatan (P)
7.1 Pasien dan alat disiapkan 3. Stop watch
7.1.2 Melakukan koordinasi dengan perawat primer terkait
Uji Lisan Lembar uji lisan 4.
pengukuran tanda-tanda vital (S)
7 Mengukur tanda vital Termometer
7.2 Pengukuran tanda-tanda vital 7.2.1 Mempersiapkan alat dan melakukan tindakan digital
Observasi SPO No...
delakukan pengukuran TTV sesuai SPO No…. (K) 5.kapas
7.3.1 Menganalisa hasil TTV dan tindak lanjut dengan alkohol
7.3 Tindakan dievaluasi Uji lisan Lembar uji lisan
EWS (P) 6. Nampan
8.1.1 Mengidentifikasi kebutuhan oksigen pasien dengan dan pengalas
Uji Tulis Lembar uji tulis
tepat (P)
8.1 Pasien dan alat disiapkan 8.1.2 Menjelaskan Kemungkinan hambatan pemberian
Uji Lisan Lembar uji lisan 1. Tabung
oksigen kepada pasien/keluarga (P)
Oksigen
lembar ceklis 2. sarung
8.1.3 Mempersiapkan kebutuhan alat pemberian oksigen
Observasi observasi dan SPO tangan bersih
sesuai standar (K-S)
No... 3. Flowmeter
8.2.1 Mengidentifikasi jenis pemberian oksigen low - 4. Humidifeir
Memfasilitasi pemenuhan Uji Tulis Lembar uji tulis
8 flow (P) 5. Aquabidest
kebutuhan oksigen
6. Slang
oksigen
8.2 Tindakan pemenuhan oksigen 7. Nasal
dilakukan kanul/ masker
 1. Tabung
Oksigen
2. sarung
tangan bersih
3. Flowmeter
4. Humidifeir
No
8
Memfasilitasi
ELEMEN pemenuhan KRITERIA UNJUK KERJA INDIKATOR UNJUK KERJA METODE PERANGKAT 5. ALAT &
Aquabidest
kebutuhan oksigen BAHAN
6. Slang
lembar ceklis oksigen
8.2.2 Melakukan teknik pemberian oksigen melalui nasal
8.2 Tindakan pemenuhan oksigen Observasi observasi dan SPO 7. Nasal
kanul sesuai standar (K-S)
dilakukan No... kanul/ masker
lembar ceklis
8.2.3. Mengobservasi respon fisik dan psikologis pasien
Observasi observasi dan SPO
setelah pemasangan oksigen (K-S)
No...
8.3 Tindakan dievaluasi 8.3.1 Menganalisa respon fisik pasien setelah pemasangan
Uji Lisan Lembar uji lisan
oksigen (P)
9.1.1 Menjelaskan tentang distribusi cairan dalam tubuh 1. Paket infus
Uji Lisan Lembar uji lisan 2. Tiang infus
(P)
3. Jam
9.1.2 Menjelaskan tentang tekanan onkotik dalam cairan Uji Tulis Lembar uji tulis 4. Formulir
9.1 Pasien yang mempunyai risiko dalam pembuluh darah (cairan intra vaskuler) (P)
gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit didentifikasi
9.1.3 Menjelaskan penyebab pasien mengalami kurang Uji Tulis Lembar uji tulis
elektrolit (P)
9.1.4 Mendemontrasikan pengkajian pasien yang Observasi SPO No...
mengalami gangguan cairan dan elektrolit (K-S)
Memfasilitasi pemenuhan 9.2.1 Menjelaskan konsep fisiologi cairan tubuh (P) Uji Tulis Lembar uji tulis
9
Cairan dan Elekrtolit 9.2.2 Mendemonstrasikan tindakan pemberian cairan dan
9.2 Berbagai tindakan dan teknik Observasi SPO No...
pemberian cairan dan elektrolit elektrolit (K)
dilakukan 9.2.3 Memberi edukasi terkait masalah gangguan cairan Observasi SPO No...
dan elektrolit (K)
9.3.1 Menganalisa keberhasilan tindakan keperawatan Uji Lisan Lembar uji lisan
yang dilakukan (P)
9.3 Tindakan keperawatan dievaluasi
9.3.2 Mengevaluasi status cairan dan elektrolit pasien Observasi SPO No...
dengan mengkaji fisik dan menghitung balans cairan
pasien (K-S)
10.1.1 Mengidentifikasi kondisi luka (P) Uji Tulis Lembar uji tulis 1. Set steril
10.1 Kondisi luka pasien diidentifikasi 10.1.2 Menjelaskan faktor pendukung dan penghambat perawatan
Uji Lisan Lembar uji lisan luka
penyembuhan luka (P)
10.2.1 Menentukan jenis balutan yang diperlukan (P) Uji Tulis Lembar uji tulis 2. sarung
tangan bersih
10.2 Perawatan luka dilakukan
10.2.2 Melakukan perawatan luka sesuai SPO no...... (K) Observasi SPO No... 3. sarung
10 Melakukan perawatan luka
tangan steril
4. Balutan
luka
5. NaCl 0.9%
 1. Set steril
perawatan
luka
2. sarung
tangan bersih
No ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA INDIKATOR UNJUK KERJA METODE PERANGKAT 3. ALAT
sarung &
10 Melakukan perawatan luka BAHAN
tangan steril
10.3.1 Menganalisa kondisi luka saat ini dengan kondisi 4. Balutan
Uji Tulis Lembar uji tulis
luka sebelumnya (P) luka
10.3Tindakan keperawatan dievaluasi 5. NaCl 0.9%
10.3.2 Menjelaskan tentang komplikasi proses
Uji Tulis Lembar uji tulis
penyembuhan (P)
11.1.1. Menghitung jumah obat yang akan diberikan 1.Set
kepada pasien sesuai dosis (P) Uji Tulis Lembar uji tulis peralatan
11.1 Pemberian obat sesuai terapi medis injeksi (baki,
11.1.2. Memadankan program pengobatan pada lembar
diidentifikasi dan disiapkan Lembar ceklis bak steril,
instruksi dokter dengan ketersediaan obat dari farmasi (K- Observasi
S) observasi spuit, nedle,
Memberikan obat secara larutan
11 11.2.1 Mengidentifikasi risiko aspirasi pada pemberian
aman dan tepat pengencer/
obat melalui oral (P) Uji Tulis Lembar uji tulis pelarut
11.2 Pemberian obat dilaksanakan SPO No… dan
11.2.2 Mendemonstrasikan pemberian obat sesuai SPO 2. obat
Observasi Lembar ceklis
no...... (O) 3.Alkohol
11.3.1 Menilai efek utama obat, efek samping obat, dan observasi
11.3 Pemberian obat dievaluasi Uji Lisan Lembar uji lisan swab, sarung
intoleransi obat (P) tangan

12.1.1 Menjelaskan jenis produk darah untuk tranfusi (P) Uji tulis Lembar uji tulis 1. Labu darah
12.1 Kebutuhan pasien akan produk sesuai
darah diidentifikasi 12.1.2 Mengecek jenis produk darah dan kepatenan akses golongan
vena, formulir permintaan darah dan informed consent Observasi SPO darah
sesuai dengan SPO….(K) 2. Set TTV
4. Jam tangan
Mengelola pemberian darah 12.2.1 Menyiapkan alat dan cairan untuk pemasangan 5. Nacl 0,9%
Observasi SPO
12 dan produk darah secara akses vena (bila belum terpasang) (K) 6. Formulir
aman 12.2 Pemberian produk darah dilakukan permintaan
12.2.2 Melakukan pemasangan akses vena sesuai SPO (K) Observasi SPO
darah
12.2.3 Memberikan produk darah sesuai SPO (K) Observasi SPO 7. Form
12.3.1 Menjelaskan tindakan yang tepat bila pasien catatan
Uji Lisan Lembar uji lisan pelaksanaan
12.3 Tindakan pemberian produk darah mengalami alergi sesuai dengan kategori alergi (P) transfusi
dievaluasi