FORM-07: PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor: Waktu :
Kode Unit : Tempat :

Judul Unit :

NO Indikator Unjuk BUKTI

Elemen Kriteria Unjuk Keputusan*
Kerja
Kompetensi Kerja
4A 4B 4C 4D K BK
1 1. Menganalisis, 1.1. Alat dan 1.1.1. Menyebutkan - V - -
menginterpre formulir Persiapan alat
tasi data dan pengkajian untuk
dokumentasi diidentifikasi melakukan
secara akurat: Pengkajian (P)
Melaksanakan
pengkajian 1.1.2. Meperlihatkan V - - -
keperawatan persiapan alat
dan yang akan
kesehatan digunakan (K)

1.1.3. Mempraktekka V - - -
n penggunakan
alat dan
formulir
pengkajian (S)
1.2. Pengu pulan 1.2.1. Menyebutkan - V - -
data secara Cara
komprehensif pengumpulan
dilaksanakan data (P)

1.2.2. Memperlihatk - - - V
an
pengumpulan
secara
komprehensif
(K)

1.2.3. Mempraktekka V - - -
Ketepatan
pengumpulan
data (S)
1.3. Data yang 1.3.1. Menyebutkan - - V -
terkumpul cara
dianalsia. melakukan
Analisis data
(P)

1.3.2. Memperlihatka - - - V
nAnisis data
(K)
 NO Indikator Unjuk BUKTI
Elemen Kriteria Unjuk Keputusan*
Kerja
Kompetensi Kerja
4A 4B 4C 4D K BK
1.3.3. Melaksanakan V - - -
Analisis data
dengan benar
(S)
1.4. Dokumentasi 1.4.1. Menjelaskan - V - -
hasil hasil
pengkajian dokumentasi
dilakukan (Asuhan
Keperwatan)
(P)

1.4.2. Memperlihatk - - - V
an
Dokumentasi
(Asuhan
Keperwatan)
yang Telah
dilaksanakan
(K)

1.4.3. Menuliskan V - - -
dokumentasi
(Asuhan
Keperwatan)
dengan benar
(S)

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten,

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi : Nama Asesor : No. Reg.:

KOMPETEN/BELUM KOMPETEN *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan _________________________ _________

Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Asesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan
untuk keputusan yang dibuat _________________________
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu

 FORM- 04 D
DAFTAR PORTOFOLIO
Unit kompetensi: Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (General)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:

Kriteria Unjuk Kerja (KUK) DOKUMEN Pencapaian

Ya Tdk
Memperlihatkan Analisis data (K) CCPT
Memperlihatkan Dokumentasi yang pernahdilaksanakan (K) CCPT, dan Log
Book

..................................., ..........................................20……

_____________________________ _____________________________
Asesi Asesor
 FORM- 04 C
DAFTAR PERTANYAAN TERTULIS
Unit Kompetensi: Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (General)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:

No KUK, No IUK Pertanyaan Standar Jawaban Pencapaian

Ya Tdk
Elemen 1: Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumentasi secara akurat: Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan
(KUK 1.3, IUK 1.3.1) Jelaskan cara analisis cara untuk menganalisi data yaitu: Memvalidasi
data pasien? data dan Observasi , Mengenali Pola atau
Pengelompokan, Membuat kesimpulan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Soal:
1.3.1 Jelaskan cara analisis data pasien?

Jawaban:
1.3.1..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
 FORM 04 B Daftar Pertanyaan Lisan
Unit kompetensi: Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (General)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi

Pencapaian
No KUK, No IUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian JAWABAN ASESI
Ya Tdk
Elemen 1: Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumentasi secara akurat: Melaksanakan pengkajian keperawatan dankesehatan
(KUK 1.1, IUK Sebutkan Persiapan From pengkajian, Alat TTV (stetoskop,
1.1.1) untukmelakukan tensimeter, thermometer, arloji)
Pengkajian?
(KUK 1.2, IUK Sebutkan cara Pengumpulan Dengan cara melakukan,
1.2.1) pengumpulan data? anamnesa, pemeriksaan fisik.

(KUK 1.4, IUK Jelaskan hasil proses Peserta mampu menjelaskan

1.4.1) asuhan hasil dokumentasi
keperawatan? keperawatan, mulai
1. Pengkajian
2. Analisa data
3. diagnose keperawatan
4. Intervensi Keperawatan

.
.................................., ..........................................20…….

Asesi Asesor
 FORM-04 A
Ceklist Observasi
Unit kompetensi: Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (General)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:

No KUK, No IUK Poin yang diamati Pencapaian

Ya Tdk
Elemen 1: Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumentasi secara akurat: Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan
(KUK 1.1, IUK 1.1.1)  Alat yang dipersiapkan lengkap (Formulir pengkajian
Keperawatan, Stetoskop, Termometer, Tensi meter, dan arloji)

(KUK 1.1, IUK 1.1.2)  Penulisan Format pengkajian

 Alat pemeriksaan fisik

(KUK 2.1, IUK 2.1.1)  Mengucapkan salam

 Memperkenalkan diri
 Menjelaskan prosedur Pemeriksaan
 Melakukan identifikasi

(KUK 1.3, IUK 1.3.1)  Penulisan Analisa data sesuai dengan data objektif dan sabjektif.

(KUK 1.4, IUK 1.4.4)  Pengkajian

 Analisis data
 Diagnosa Keperawatan
 Intervensi Keperawatan
..................................., ..........................................20…….

Asesi Asesor
 FORM- 03 D
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode portofolio
Unit Kompetensi: Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (General)

Kriteria Unjuk Kerja ( KUK ) DOKUMEN

Memperlihatkan Anisis data (K) CCPT

Memperlihatkan Dokumentasi yang pernah CCPT, dan Log Book

dilaksanakan (K)
 FORM- 03 C
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode tertulis
Unit kompetensi: Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (General)

No KUK Indikator Unjuk Kerja Pertanyaan Standar Jawaban

Elemen 1: Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumentasi secara akurat:
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan
1.3. Data yang 1.3.1. Menyebutkan cara Jelaskan cara analisis data cara untuk menganalisi data yaitu:
terkumpul melakukan Analisis pasien? Memvalidasi data dan Observasi ,
dianalsia. data (P) Mengenali Pola atau
Pengelompokan, Membuat
kesimpulan
 FORM- 03 B
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode lisan
Unit Kompetensi: Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (General)

KUK Indikator Unjuk Kerja Pertanyaan Indikator Ketercapaian

Elemen 1: Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumentasi secara akurat: Melaksanakan pengkajian keperawatan dan
kesehatan
1.1. Alat dan formulir 1.1.1. Menyebutkan Sebutkan Persiapan untuk From pengkajian, Alat TTV
pengkajian diidentifikasi Persiapan alat melakukan Pengkajian? (stetoskop, tensimeter,
untuk thermometer, arloji)
melakukan
Pengkajian (P)

1.2. Pengumpulan 1.2.1. Menyebutkan Cara Sebutkan cara pengumpulan data? Dengan cara melakukan,
data secara pengumpulan data anamnesa, pemeriksaan
komprehensif (P) fisik.
dilaksanakan

1.4. Dokumentasihasil 1.4.1. Menjelaskan hasil Jelaskan hasil proses asuhan Peserta mampu
pengkajian dokumentasi keperawatan? menjelaskan hasil
dilakukan (Asuhan dokumentasu keperawatan,
Keperwatan) (P) mulai
1. Pengkajian
2. Analisa data
3. diagnose keperawatan
4. Intervensi Keperawatan

Form 3 B ini dibuat dengan merujuk pada Form Perencanaan (Form 3) semua metode uji lisan yang ada di form 3
perencanaan dipindahkan ke Form 3B

Untuk kolom pertanyaan dikembangkan berdasarkan indicator unjuk kerja

Indikator ketercapaian adalah jawaban yang standar berdasarkan SOP , referensi, kebijakan
 FORM-03 A
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode observasi
Unit kompetensi: Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (General)

KUK Indikator Unjuk Kerja Poin yang diamati

Elemen 1: Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumentasi secara akurat: Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan
1.1. Alat dan formulir 1.1.1. Meperlihatkan  Alat yang dipersiapkan lengkap (Formulir pengkajian
pengkajian persiapan alatyang Keperawatan, Stetoskop, Termometer, dan Tensi
diidentifikasi akan digunakan (K)
meter)
1.1.2. Mempraktekkan  Penulisan Format pengkajian
penggunakan formulir
dan alat pengkajian (S)  Alat pemeriksaan fisik

1.2. Pengumpulan data 1.2.1. Melakukan pengkajian asuhan

secara keperawatan  Mengucapkan salam
komprehensif (S)  Memperkenalkan diri
 Menjelaskan prosedur Pemeriksaan
dilaksanakan
 Melakukan identifikasi

1.3. Data yang 1.3.1. Melaksanakan Analisis data  Penulisan Analisa data sesuai dengan data objektif dan
terkumpul dengan benar (S) sabjektif.
dianalsia.

1.4. Dokumentasihasil 1.4.4. Menuliskan dokumentasi

1.4.4.  Pengkajian
pengkajian dilakukan (Asuhan Keperwatan) dengan  Analisis data
benar (S)  Diagnosa Keperawatan
 Intervensi Keperawatan

Form 3 A ini dibuat dengan merujuk pada Form Perencanaan (Form 3) semua metode observasi yang ada di form 3
perencanaan dipindahkan ke Form 3A

Bagian kolom indikator unjuk kerja di copy paste dari Form 3 perencanaan bagian indicator unjuk kerja

Poin yang diamati adalah hal yang akan di observasi oleh asesor kepada asesi bentuk kalimat adalah kalimat aktif
FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Asesi
Asesor : Adef Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK I

Tujuan asesmen :  RCC (Recognation Current Competencies ) Lainnya: ……………………

Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan pembanding/ :
 SPO Kebersihan tangan (SPO No. ....... )
benchmark
 SPO Pemeriksaan fisik (SPO No. ........ )
 SPO pengkajian pasien (SPO No. ....... )
SPO komunikasi verbal (SPO No… )
 SPO komunikasi efektif (SPO No… ........ )

2. Rencana asesmen

Kode Unit : Kep.PK.1

Judul Unit : Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (General)

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1. Menganalisis, 1.1. Alat dan 1.1.1. Menyebutkan Ujian lisan Daftar  Alat tulis
menginterpreta formulir Persiapan alat pertanyan  Stetoskop
si data dan pengkajian untuk lisan  Tensi Meter
dokumentasi diidentifikasi melakukan  Termometer
Pengkajian (P)  Format
secara akurat:
1.1.2. Meperlihatkan Observasi Daftar Pengkajian
Melaksanakan Ceklis
persiapan alat
pengkajian yang akan Observasi
keperawatan digunakan (K)
dan kesehatan 1.1.3. Mempraktekkan Observasi Daftar
penggunakan Ceklis
alat dan formulir Observasi
pengkajian (S)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1.2. Pengumpulan 1.2.1. Menyebutkan Lisan Daftar  Formulir

data secara Cara Pertanyaan dokumentasi
komprehensif pengumpulan lisan keperawatan
data (P)  Alat tulis
dilaksanakan
1.2.2. Memperlihatka
n pengumpulan Fortofolio
secara Daftar
komprehensif Ceklis
(K) Fortofolio
1.2.3. Mempraktekka Observasi Daftar Ceklis
n Ketepatan Observasi
pengumpulan
data (S)

1.3. Data yang 1.3.2. Menyebutkan Tulisan Daftar

terkumpul cara melakukan Pertanyaan  Formulir
Analisis data (P) dokumentasi
dianalsia.
1.3.3. Memperlihatkan Fortofolio Daftar ceklis keperawatan
Anisis data (K) Fortofolio  Alat tulis
1.3.4. Melaksanakan Observasi Daftar ceklis
Analisis data observasi
dengan benar
(S)

1.4. Dokumentasi 1.4.2. Menjelaskan Lisan Daftar  Formulir

hasil hasil Pertanyaan dokumentasi
pengkajian dokumentasi keperawatan
(Asuhan  Alat tulis
dilakukan
Keperwatan) (P) Daftar ceklis
1.4.3. Memperlihatkan Fortofolio Fortofolio
Dokumentasi
(Asuhan
Keperwatan)
yang Telah Daftar ceklis
dilaksanakan tulis
(K)

1.4.4. Menuliskan Observasi Daftar ceklis

dokumentasi
(Asuhan
Keperwatan)
dengan benar
(S)
Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama
bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Tempat : Nama Adef

Tanggal : No. Reg.

Waktu : Tanda tangan/
Tanggal
FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: ,
Nama Asesi : Tanggal/Waktu

: Adef Tempat :
Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi:
Nomor: Kep.PK.1
Judul : Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (General)

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumentasi secara akurat:
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan
yang sistematis.
1.1. Alat dan Apakah anda dapat mengidentifikasi
formulir kebutuhan alat/format sesuai standar?
pengkajian
diidentifikasi
1.2 Pengumpulan Apakah anda mampu mengumpulkan data
data secara secara komprehensif?
komprehensif
dilaksanakan
1.3 Data yang Apakah anda mampu menganalisa data
terkumpul yang telah terkumpul?
dianalsia
1.4 Dokumentasi Apakah anda mampu mendokumentasikan
hasil pengkajian hasil pengkajian?
dilakukan

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan

Asesor :
Nama adef
No. Reg.

Tanda tangan
 FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kualifikasi perawat :
Pendidikan : , Tahun lulus:
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan berupa Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (generalis)

No. Kode Unit Judul Unit

Kep.PK.1 Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (generalis)

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Portofolio

Pada bagian ini, anda diminta untuk menuliskan Bukti-bukti pendukung yang relevan dengan unit
kompetensi yang diusulkan.

Unit Kompetensi Bukti ( yang paling relevan ) Kesesuaian Bukti Keterangan

(diisi oleh asesor )

Kep.PK.1

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

IJAZAH = Ijazah
SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Asesor :
Nama Adef

No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal