DAFTAR CEKLIST K3 DAN MFK

PUSKESMAS CITEUREUP

KRITERIA No urut Elemen Penilaian YA TIDAK

1.3.6 a Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab SK tim k3
terhadap program K3 dan program K3 sk Program K3 SK Jenis
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap Pelayanan )
pelaksanaan program K3 (R, D, W). renja K3/ KAK
Monev program k3
b Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara
berkala terhadap pegawai untuk menjaga
kesehatan pegawai sesuai dengan program yang
telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, RUK, RPK medical
W). checkup
hasil medical checkup
UANG medical checkup
c Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
RUK, RPK Imunisasi
pelayanan (R, D, W).
pegawai
doc analisis tingkat
resiko pelayanan
UANG Imunisasi
karyawan
d Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit Konseling Pegawai
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, Form Konseling
dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D,
W). Bukti TL hasil Konseling
1.4.1 a Terdapat petugas yang bertanggung jawab sk tim mfk
dalam MFK serta tersedia program MFK yang sk program mfk ( sk jenis
ditetapkan setiap tahun berdasarkan pelayanan)
identifikasi risiko (R).
Renja MFK/KAK MFK
b Puskesmas menyediakan akses yang mudah jalur kursi roda, handle
dan aman bagi pengguna layanan dengan KM, gelang resiko jatuh
keterbatasan fisik (O, W). dll
c Dilakukan identifikasi terhadap area-area area beresiko
berisiko (D, W). keselamatan dan
keamanan
d Disusun daftar risiko (risk register) yang reg resiko
e mencakup
Dilakukan seluruh
evaluasi lingkup program
dan tindak lanjutMFK
per (D). Bukti evaluasi
triwulan terhadap pelaksanaan program MFK pelaksanaan program
(D). MFK( per TW )

Bukti TL prog MFK

1.4.2 a Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, sop identifikasi
O, W). pengunjung
kartu pengunjung /
pekerja alih daya

daftar kejadian k3
daftar kejadian
kriminsl/keamanan
1.4.2 b Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R,
D, O, W).
sop inspeksi fasilitas
bukti hasil inspeksi
fasilitas ( CCTV,
APAR,jalur evakuasi, titik
kumpul, rambu
keselamatan, pintu
darurat, kondisi
bangunan
1.4.2 c Dilakukan simulasi terhadap kode darurat simulasi code red dan
secara berkala (D, O, W, S). code blue

sop code red dan code

blue

uang simulasi code red &

Code blue

daftar papan tim

bencana

sk tim bencana/ sk tim

kebakaran
 d Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W). Doc ICRA
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
daftar inventarisasi B3
dan limbah B3
1.4.3 b Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, SOP pengelolaan limbah
D, W). prog management B3
pelabelan B3
Penanganan tumpahan
sistim pelaporan dan
infestigasi jika terjadi
tumpahan

Penggunaan APD sesuai

perundangan

manivest pembuangan
B3
c Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan izin IPAL
D peraturan perundang-undangan (D, O, W). Doc surat
NIB UPL UKL
pernyataan
pengurusan limbah
d Apabila terdapat tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, Spil kit
dilakukan penanganan awal, pelaporan,
form laporan kejadian
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
tumpahan B3
Bukti penanganan awal
tumpahan
Bukti hasil analisis
penanganan paparan B3
atau limbah B3

bukti TL hasil pelaporan

1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana
internal dan eksternal sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap
pelayanan (D). HVA
1.4.4 b Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan
bencana (D, W). UANG simulasi bencana
c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan de breefing dan UANG de
terhadap manajemen kedaruratan dan bencana breefing
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan
UANG Pelaksanaan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).
simulasi
d Dilakukan perbaikan terhadap manajemen
bukti trencana perbaikan
kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
prog management
dan evaluasi tahunan. (D).
kedarutratan dan
bencana hasil simulasi

bukti evaluasi tahunan

prog management
bencana
1.4.5 a Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran bukti APAR, himbauan
(D, O, W). dilarang merokok

KAK MFK

SOP penggunaan APAR

Jalur Evakuasi
b Dilakukan inspeksi, pengujian dan ceklist pemeliharaan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, APAR
1.4.5 c jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
pemadam api (D, O).
terhadap manajemen pengamanan kebakaran
(D, W, S). UANG simulasi
kebakaran

Evaluasi tahunan
program pengamanan
kebakaran

pelatihan dengan
DAMKAR ( UANG )
 d Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
area Puskesmas (R, O, W). SK larangan merokok

Banner Larangan
merokok
1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai
dengan ASPAK (D). Bukti kesesuaian inventaris
alkes dengan aspak

data aspak

validasi aspak dari dinkes,

bukti update aspak
b Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf bukti pengajuan pemenuhan
dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu kopetensi staf dalm
(D, W). mengoprasikan alkes
c Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap sop pemeliharaan alkes
alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W). jadwal pemeliharaan alat
bukti pemeliharaan alkes
bukti kalibrasi alkes
1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai
dengan ASPAK (D). daftar inventaris sistim utilitas
sesuai ASPAK
b Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan
sistem penunjang lainnya (R, D). jadwal pemeliharaan genset,
internet, gas medik, kualitas
air
c Sumber air, listrik, dan gas medik beserta
cadangannya tersedia ketersediaan sumber air, listrik
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di dan gas medis selama 7 hari
Puskesmas (O). 24 jam

Sumber air selain sumber air

sumur co/ PDAM

ketersediaan cadangan tabung

gas medis
1.4.8 a Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas usulan pelatihan MFK
1.4.8 b dan keselamatan
Dilakukan bagi petugas
pemenuhan (R). manajemen sertifikat pelatihan MFK
pendidikan
fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai UANG pelatihan MFK
rencana (D, W). KAK diklat MFK
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan bukti evaluasi diklat MFK
pelaksanaan pemenuhan pendidikan Bukti TL perbaikan hasil
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi evaluasi
petugas (D, W).