BAB I.

Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMK)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria. Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Kriteria 1.4.1

EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 1. SK penetapan penanggungjawab ELFI
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun MFK yan terintegrasi dengan SK
berdasarkan identifikasi risiko (R) penanggung jawab pada kriteria
1.2.1 2. SK
penetapan proram MFK yang
terintegrasi dengan SK jenis-jenis
pelayanan pada kriteria 1.1.1

EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman Pengamatan surveior thd PJ mutu, koordinator MFK dan ELFI
bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W) pengaturan ruang yang aman pasien
apakah mengakomodasi
pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik seperti
menyediakan handrail
pegangan tangan pada kamar
mandi, jalur kursi roda, dll

EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,W) 1. Bukti identifikasi thd area beresiko PJ mutu, koordinator MFK dan ELFI
pada keselamatan dan keamanan pasien
fasilitas

EP 4 Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup 1. Daftar risiko (risk register) ELFI
seluruh lingkup program MFK (D) program MFK

EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan ELFI
terhadap pelaksanaan program MFK (D) program MFK 2. Bukti hasil
tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK

Kriteria 1.4.2
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan 1. SOP identifikasi pengunjung, Pengamatan surveior terkait Petugas, pengunjung dan AYUNDA+EKA
petugas alih daya (outsourcing) (R,O,W) petugas dan pekerja alih daya identifikasi kepada pekerja alih daya
pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas

EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai Pengamatan surveior terkait Koordinator MFK AYUNDA+EKA
bangunan, prasarana dan peralatan (R,D,O,W) dengan regulasi yang ditetapkan di hasil pemeliharaan fasilitas
Puskesmas termasuk penyediaan
mendukung keamanan dan
fasilitas seperti penyediaan
CCTV, alarm, APAR, jalur
evakuasi, titik kumpul, rambu-
rambu mengenai keselamatan
dan tanda-tanda pintu darurat
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. 1. Bukti hasil simulasi terhadap kode Pengamatan surveior thd kode Petugas puskesmas Surveior meminta petugas AYUNDA+EKA
(D, O,W,S). darurat (kode merah dan kode biru) darurat yang ditetapkan dan untuk melakukan simulasi
minimal melampirkan daftar hadir diterapkan di Puskesmas kode darurat (kode merah
dan foto2 kegiatan simulasi. Catatn : dan kode biru) yang
khusus untuk simulasi kode biru ditetapkan oleh Puskesmas
minimal berapa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD)

EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Dokumen ICRA bangunan (jika ada Pengamatan surveior Koordnator PPI dan AYUNDA+EKA
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan renovasi bangunan) yang dilakukan terhadap: Hasil pelaksanaan Koordinator MFK
penyebaran infeksi. (D,O,W) oleh Tim PPI bekerjasama dengan ICRA bangunan (jika ada
Tim MFK renovasi bangunan)

Kriteria 1.4.3

EP 1 Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah RANI
B3

EP 2 Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di 1. Bukti pelaksanaan program Petugas yang bertanggung RANI
(R, D, W). Puskesmas manajemen B3 dan limbah B3 jawab thd pengelolaan B3 dan
limbah B3

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior terhadap RANI
perundang- undangan. (D, O) penyediaan IPAL sesuai dengan
surat izin

EP 4 Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1. Bukti dilakukan penanganan awal Ketersediaan spillkit untuk Petugas kebersihan, RANI
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, oleh petugas. Bukti hasil pelaporan penanganan tumpahan B3 koordinator PPI, petugas
dan analisis dari penanganan kesling dan petugas ditempat
dilakukan penanganan awal, pelaporan, paparan/pajanan B3 dan limbah B3 terjadinya tumpahan
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). sesuai dengan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas 2.
Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis

Kriteria 1.4.4
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal 1. Hasil identifikasi risiko bencana di ELFI
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas Puskesmas/ HVA
dan akibatnya terhadap pelayanan. (D)

EP 2 Dilaksanakannya manajemen kedaruratan dan bencana 1. Bukti pelaksanaan program Petugas puskesmas, pasien, EDI
(D, W). manajemen kedaruratan dan dan pengunjung
bencana

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas EDI+ADIT+PURW
terhadap manajemen kedaruratan dan bencana (minimal melampirkan daftar hadir ANTO
dan foto kegiatan simulasi dan
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan laporan) 2. Bukti hasil
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). evaluasi tahunan
3. Bukti pelaksanaan debriefing
setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan, dan laporan)
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 1. Bukti rencana program EDI
menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi manajemen kedaruratan dan
tahunan. (D) bencana sesuai hasil simulasi 2.
Bukti hasil evaluasi tahunan

Kriteria 1.4.5

EP 1 Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran 1. Bukti pelaksanaan program Pengamatan surveior thd Petugas Puskesmas EDI+ADIT+PURW
(D, O, W). manajemen pengamanan kebakaran penerapan pengamanan yang ANTO
ditetapkan oleh Puskesmas
seperti penerapan risiko
kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran, dan
himbauan dilarang merokok

EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap 1. Bukti pelaksanaan dan hasil Pengamatan surveior thd alat PJ MFK, Pelaksana EDI+ADIT+PURW
alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta inspeksi pengujian 2. deteksi dini, jalur evakuasi, operasional sarpras, …ttg ANTO
keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) Bukti pemeliharaan alat deteksi dini serta keberfungsian alat pelaksanaan pengelolaan
jalur evakuasi, serta keberfungsian pemadam api sarana
alat pemadam api

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas puskesmas, Petugas puskesmas EDI+ADIT+PURW
program pengamanan kebakaran. (D, W, S) minimal menyertakan notula dan pengunjun melakukan simulasi ANTO
foto-foto kegiatan simulasi pengamanan kebakaran
2. Bukti evaluasi
tahunan terhadap program
manajemen pengamanan kebakaran

EP 4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi 1. SK tentang larangan meroko bagi Pengamatan thd penerapan Petugas puskesmas, ELFI
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di petugas, pengguna layanan, dan kebijakan larangan merokok di pengunjung
pengunjung di area Puskesmas Puskesmas
area Puskesmas (R, O, W).

Kriteria 1.4.6

EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Bukti kesesuaian inventarisasi alkes GHOFUR
dengan ASPAK (D). dengan ASPAK

EP 2 Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam 1. Bukti pemenuhan kompetensi staf Petugas yang bertanggung GHOFUR
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D,W) dalam mengoperasikan alkes (contoh jawab dalam mengopersikan
pelatihan mengoperasionalkan alat alkes
ke dinkes)

EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 1. SOP pemeliharaan alat kesehatan 1. Jadwal pemeliharaan alat 2. Pengamatan surveior thd alkes Petuas yang GHOFUR
kesehatan secara periodik (D,O,W) Bukti pemeliharaan alat kesehatan yang dilakukan pemeliharaan bertanggungjawab thd
3. Bukti kalibrasi dan kalibrasi pemeliharaan dan kalibrasi
alkes alkes

Kriteria 1.4.7

EP 1 Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan 1. Daftar inventarisasi sistem utilitas GHOFUR
ASPAK (D)
EP 2 Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan 1. SOP pelaksanaan manajemen 1. Bukti pelaksanaan program GHOFUR+ADIT+P
sistem penunjang lainnya (R, D). sistem utilitas dan sistem penunjang manajemen utilitas dan sistem URWANTO
lainnya penunjang lainnya
EP 3 Sumber air, listrik, dan gas medik beserta Pengamatan surveior thd GHOFUR+ADIT+P
cadangannya tersedia ketersediaan sumber air, listrik, URWANTO
dan gas medik beserta
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di cadangan tersedia selama
Puskesmas (O). 7hari 24jam untuk pelayanan
Puskesmas

Kriteria 1.4.8

EP 1 Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas Usulan peningkatan kompetensi ELFI

dan keselamatan bagi petugas (R). tenaga Puskesmas terkait MFK

EP 2 Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen 1. Bukti pelaksanaan pemenuhan Kepala Puskesmas, KTU, ELFI
fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai program pendidikan manajemen Petugas yang mendapatkan
fasilitas dan keselamatan bagi pendidikan manajemen
rencana (D, W). petugas fasilitas dan keselamatan

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam 1. Bukti evaluasi program pendidikan Kepala Puskesmas, KTU, ELFI
pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan manajemen fasilitas dan Petugas yang mendapatkan
Keselamatan bagi petugas. (D,W) keselamatan bagi petugas pendidikan manajemen
2. Bukti tindak lanjut fasilitas dan keselamatan
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi