CHECK LIST DOKUMEN MFK

Standa EP N Daftar Dokumen Rencana Bentuk Komponen Sasaran Target Progress RTL
rt o Kegiatan Kegiatan Fisik dan Pemenuhan
(sarana Tempat
prasarana)
MFK 1 1 Daftar peraturan perundangan Update Pendokumentas Dokumenta TIM
terkait keselamatan fasilitas regulasi ian Peraturan si Hard MFK/
perundang perundang- Copy Sekretari
-undangan undangan at MFK
2 Dokumen ijin lift, boiler, Cek List Ijin Pendokumentas Dokumenta TIM
genset, incenerator, ijin RS, dll Lift, ian Ijin RS si Hard MFK/
Genset, Copy Sekretari
Ijin RS dll at MFK
3 Hasil laporan pemeriksaan Cek list Pendokumentas Dokumenta TIM
fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, pelaporan ian Pemeriksaan si Hard MFK/
Kemkes, ESDM pemeriksa fasilitas Copy Sekretari
an fasilitas at MFK
oleh
disnaker,
dinkes,
kepmenke
s
4 Tindak lanjut dari rekomendasi Pembuata Pembuatan Dokumenta TIM
laporan n Laporan Laporan si Hard MFK/
Copy Sekretari
at MFK

MFK 2 1 Regulasi yang memuat uraian Update Pendokumentas Dokumenta TIM

tugas ketua dan anggota regulasi ian Peraturan si Hard MFK/
 Panitia K3 serta unit perundang perundang- Copy Sekretari
pemeliharaan fasilitas RS -undangan undangan at MFK
2 Program MFK RS atau rencana Penyusuna Diklat dan Pengeceka RS
induk MFK n program sosialisasi n dan airlangga
induk MFK, program kerja pemelihara jombang
Diklat, an fasilitas
sosialisasi fisik,
dan Sosialisasi
pelaksanaa dan
n, cek edukasi
respon staf rumah
hasil sakit
sosialisasi,
Monev,
melakukan
perbaikan
jika
diperlukan
3 Bukti pelaksanaan kegiatan Penyusuna
n jadwal
kegiatan
4 Bukti evaluasi/update Monev Pembuatan
program/rencana induk program pelaporan hasil
kerja induk monev dan
MFK perbaikan

MFK 3 1 Program pengawasan

manajemen risiko fasilitas RS
2 Sertifikasi kompetensi
3 Laporan kerja

MFK 1 Program monitoring

3.1 manajemen risiko
 2 Data hasil pemantauan
program manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
3 RTL dari hasil monitoring

MFK 4 1 Identifiaksi risiko

2 Kebijakan/pedoman/
panduan/SPO keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
3 Program keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
4 Monitoring unit independen
untuk menilai kepatuhan
terhadap program MFK
5 SPO identifikasi pengunjung
6 Laporan kejadian cedera
7 Pelaksanaan pengamanan pada
masa pembangunan dan
renovasi
8 Monitoring kepatuhan unit
independen

MFK 1 Hasil pemeriksaan fasilitas

4.1
2 Tindak lanjut atas hasil
pemeriksaan
3 Hasil evaluasi pelaksanaan
tindak lanjut.

MFK 1 Anggaran untuk perbaikan dan

4.2 ijin2

MFK 5 1 Regulasi RS tentang bahan dan

 limbah berbahaya serta
penggunaan APD
(perencanaan, pengadaan,
penyimpanan, distribusi,
paparan B-3)
2 Identifikasi risiko bahan dan
limbah berbahaya.
3 Monitoring unit independen
untuk menilai kepatuhan
terhadap program MFK
4 Daftar dan lokasi bahan limbah
berbahaya terbaru di RS
5 MSDS
6 Hasil investigasi dari tumpahan,
paparan dan insiden lainnya
7 MoU dengan penyewa lahan RS

MFK 6 1 Identifikasi disaster yang bisa

terjadi di RS (internal &
ekternal)
2 Disaster plan
3 Monitoring unit independen
untuk menilai kepatuhan
terhadap program MFK
4 Pelatihan kewaspadaam
disaster

MFK 1 Program disaster

6.1.
2 Post test
3 Sertifikasi

MFK 7 1 Regulasi tentang

 penanggulangan kebakaran
2 Regulasi tentang
penanggulangan kebakaran
3 Monitoring unit independen
untuk menilai kepatuhan
terhadap program MFK
4 Program K3
5 Laporan kegiatan
6 Sertifikasi tenaga yg sudah
pelatihan
7 MoU dengan penyewa lahan RS
bila ada

MFK 1 Program Pengamanan

7.1 kebakaran dan evakuasi

MFK 1 Regulasi tentang pemeliharaan

7.2 sistem deteksi kebakaran dan
pemadaman
2 Daftar sistem deteksi
kebakaran dan alat
pemadaman
3 Bukti ujicoba dan pemeliharaan
sistem deteksi serta alat
pemadam
4 Sertifikasi pelatihan
pemadaman dan evakuasi

MFK 1 Regulasi tentang larangan

7.3 merokok

MFK 8 1 Rencana Kerja dan Anggaran

alat medis
 2 Daftar inventaris peralatan
medis
3 Bukti pemeliharaan dan
kalibrasi alat medis
4 Bukti ujicoba alat medis
5 Surat tugas/ sertifikasi petugas
pemeliharaan alat

MFK 1 Regulasi tentang pemeliharaan

8.1 alat
2 Bukti pemeliharaan dan
kalibrasi alat
3 Hasil pemeliharaan dan
kalibrasi

MFK 1 Regulasi tentang penarikan

8.2 kembali produk/peralatan RS
2 Bukti penarikan produk/alat

MFK 9 1 Dokumen (-)

MFK 1 Regulasi tentang pengadaan

9.1 sumber listrik dan air minum
serta sumber alternatifnya.
2 Daftar area berisiko tinggi bila
terjadi gangguan listrik atau air
minum
3 Daftar sumber alternatif listrik
atau air minum

MFK 1 Daftar sumber alternatif air

9.2 minum dan listrik
2 Bukti ujicoba sumber alternatif
 air minum dan listrik
3 Data hasil ujicoba

MFK 10 1 Regulasi RS tentang

pemeliharaan sistem
pendukung, gas medis, ventilasi
dan sistem kunci
2 Daftar sistem pendukung, gas
medis, ventilasi dan sistem
kunci yang ada di RS
3 Hasil pemeriksaan
4 Bukti pemeliharaan
5 Bukti ujicoba

MFK 1 Pengadaan air bersih

10.1
2 Pemantauan air bersih

MFK 1 Data hasil pemantauan sistem

10.2 pendukung/utiliti

MFK 11 1 Rencana Kerja dan Anggaran

2 Program manajemen fasilitas
dan keselamatan
3 Daftar hadir
4 Pre/ post test
5 Sertifikasi

MFK 1 Regulasi RS tentang

11.1 pengamanan kebakaran,
keamanan, bahan berbahaya
dan kedaruratan
MFK 1 Regulasi RS tentang
11.2 pengoperasian peralatan medis
dan sistem utiliti
2 Program pelatihan
3 Sertifikasi

MFK 1 Program pelatihan MFK

11.3
2 Pre/post test
3 Sertifikasi