CEKLIST MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
STD DOKUMEN
 Daftar peraturan perundangan terkait
keselamatan fasilitas
 Dokumen ijin lift, boiler, genset,
incenerator, ijin RS, dll
MFK 1  Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh
Disnaker, Dinkes, Kemkes
 Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.
MFK 2  Regulasi yang memuat uraian tugas
ketua dan anggota Panitia K3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
 Program MFK RS atau rencana induk
MFK
 Bukti pelaksanaan kegiatan
 Bukti evaluasi/update program/rencana
induk
MFK 3  Program pengawasan manajemen risiko
fasilitas RS
 Sertifikasi kompetensi
 Laporan kerja
P  Program monitoring manajemen risiko
 Data hasil pemantauan program
manajemen risiko fasilitas/lingkungan
 RTL dari hasil monitoring
 Identifiaksi risiko
 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO
keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
 Program keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik
 Monitoring unit independen untuk
MFK 4 menilai kepatuhan terhadap program
MFK
 SPO identifikasi pengunjung
 Laporan kejadian cedera
 Pelaksanaan pengamanan pada masa
pembangunan dan renovasi
 Monitoring kepatuhan unit independen
 Hasil pemeriksaan fasilitas
MFK
 Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
4.1
 Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.
MFK Anggaran untuk perbaikan dan ijin2
4.2
MFK 5  Regulasi RS tentang bahan dan limbah
berbahaya serta penggunaan APD
(perencanaan, pengadaan,
penyimpanan, distribusi, paparan B-3)
Y/T KETERANGAN
Daftar peraturan dan perundangan terkait keselamatan
fasilitas/MFK ( Berupa SK Daftar peraturan dan UU)
p Dokumen perijinan,lift,genset,incinerator,boiler,Ro”,dll
r
Hasil pemeriksaan fasilitas,kalibrasi,Genset,dll
Tindak lanjut atas rekomendasi dari BPFK,
Damkar,Depnaker, Dinkes terhadap fasilitas
Rencana Induk Program Induk MFK ( tdd 6 program : a sd h
)
Manajemen resiko Fasilitas , Pemeliharaan fasilitas,
Keamanan , lingkungan
Utility
Evaluasi program dan rencana induk MFK
Program Pengawasan manajemen Resiko dengan petugas
yg terlatih
Pelatihan manajemen resiko
Sertifikat pelatihan
- Laporan pemeriksaan dan pementauan resiko fasilitas
serta lingkungan
n .HIRADC/HAZARD IDENTFICATION RISK ASSESMENT
DETERMINING CONTROL….K3
LAP k3 oke,1,4,5,6,7
+ Program Manajemen Resiko
/ Data hasil pementauan program manajemen resiko
_ fasilitas, mapping resiko/area….
Rencana tindak lanjut hasil pemeriksaan resiko fasilitas
HIRADC/K3
n Kebijakan/panduan keamanan keselamatan fasilitas fisik
Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
n SPO Identifikasi pengunjung
Laporan kejadian cedera
LAPORAN REALISASI PROGRAM INDUK MFK, 2
Panduan /SPO Pengamanan masa pembangunan dan
renovasi
n Monitoring unit independen, Café, Apotik,Bank, dll
Laporan Hasil Pemeriksaan Fasilitas
Tindak lanjut hasil pemeriksaan fasilitas
RKA
Kebijakan tentang limbah berbahaya -
 Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru
di RS
  Identifikasi risiko bahan dan limbah
berbahaya.
 Monitoring unit independen untuk
menilai kepatuhan terhadap program
MFK
 Daftar dan lokasi bahan limbah
berbahaya terbaru di RS
 MSDS
 Hasil investigasi dari tumpahan,
paparan dan insiden lainnya
 MoU dengan penyewa lahan RS
 Identifikasi disaster yang bisa terjadi di
RS (internal & ekternal)
 Disaster plan
 Monitoring unit independen untuk
MFK 6 menilai kepatuhan terhadap program
MFK
 Pelatihan kewaspadaam disaster
 Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan
insiden lainnya
MoU dengan penyewa lahan RS
(- MSDS(Material Safety Data Sheet )
) Hasil Investigasi tumpahan, SPO Penggunaan APD pada
n kejadian tumpahan.
MOU dengan penyewa lahan
Identifikasi disaster yang bisa terjadi internal/ekternal
Dissaster Plan RS/HVA
Monitoring kepatuhan unit independen
Pelatihan kewaspadaan disaster
-

MFK  Program dissater Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan

6.1.  Post test bencana dan evakuasi
 Sertifikasi Post test
 Sertifikasi pelatihan
n
 Regulasi tentang penanggulangan Kebijakan penanggulangan kebakaran
kebakaran n MOU unit independen dengan RS,Kepatuhan thd program
 Monitoring unit independen untuk penanggulangan kebakaran
menilai kepatuhan terhadap program Program K3
MFK 7 MFK Laporan kegiatan
 Program K3
 Laporan kegiatan
 Sertifikasi
 MoU dengan penyewa lahan RS
7.1 Program Pengamanan kebakaran dan Program penangan kebakaran dan evakuasi
evakuasi
MFK  Regulasi tentang pemeliharaan Kebijakan tentang pemeliharaan system detksi kebakaran
7.2 sistem deteksi kebakaran dan dan pemadaman
pemadaman Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman
 Daftar sistem deteksi kebakaran dan n Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat
alat pemadaman pemadam
 Bukti ujicoba dan pemeliharaan Sertifikat pelatihan pemadam kebakaran dan evakuasi
sistem deteksi serta alat pemadam
 Sertifikasi pelatihan pemadaman dan
evakuasi
MFK Regulasi tentang larangan merokok Kebijakan larangan merokok
7.3
 Rencana Kerja dan Anggaran alat medis RKA Alat medis
 Daftar inventaris peralatan medis Daftar inventaris peralatan medis
 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat n Bukti pemeliharaan dan kalibrasi
MFK 8 medis Bukti uji coba alat
 Bukti ujicoba alat Sertifikat petugas pemeliharaan alat
 Surat tugas/ sertifikasi petugas
pemeliharaan alat
MFK  Regulasi tentang pemeliharaan alat Kebijakan pemeliharaan alat
8.  Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat Bukti kalibrasi
1  Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
MFK  Regulasi tentang penarikan kembali Regulasi tentang penarikan alt/produk
8.2 produk/peralatan RS Bukti penarikan produk
 Bukti penarikan produk/alat
MFK 9 Dokumen (-)
 Regulasi tentang pengadaan sumber - Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum
listrik dan air minum serta sumber serta sumber alternatifnya
alternatifnya. Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau
MFK
 Daftar area berisiko tinggi bila terjadi air minum
9.1
gangguan listrik atau air minum Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
 Daftar sumber alternatif listrik atau air
minum
 Daftar sumber alternatif air minum Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
dan listrik Data hasil ujicoba
MFK
 Bukti ujicoba sumber alternatif air
9.2
minum dan listrik
 Data hasil ujicoba
 Regulasi RS tentang pemeliharaan Kebijakan tentang pemeliharaan system pendukung, gas
sistem pendukung, gas medis, ventilasi medis, ventilasi dan system kunci
dan sistem kunci Daftar system pendukung,gas medis,ventilasi dan system
 Daftar sistem pendukung, gas medis, kunci
MFK 10 ventilasi dan sistem kunci yang ada di Hasil pemeriksaan
RS Hasil pemeliharaan
 Hasil pemeriksaan Bukti uji coba
 Bukti pemeliharaan n
 Bukti ujicoba
MFK  Pengadaan air bersih Pemantauan dan pengadaan air bersih
10.  Pemantauan air bersih
1
MFK  Data hasil pemantauan sistem Data hasil pemantauan system pendukung/utility
10. pendukung/utiliti
2
 Rencana Kerja dan Anggaran Kebijakan tentang pelatihan pengamanan kebakaran,
 Program manajemen fasilitas dan keamanan,bahan berbahaya
keselamatan Program pelatihan pengamanan kebakaran, keamanan,
 Daftar hadir bahan berbahaya
MFK 11
 Pre/ post test Daftar hadir
 Sertifikasi Pre test/post test
Sertifikasi

MFK Regulasi RS tentang pengamanan

11. kebakaran, keamanan, bahan berbahaya
1 dan kedaruratan
 Regulasi RS tentang pengoperasian Kebijakan tentang pengoperasian pelatan medis dan
MFK
peralatan medis dan sistem utiliti system utility
11.
 Program pelatihan Program pelatihan pemeliharaan alat medis
2
 Sertifikasi Sertifikasi
MFK  Program pelatihan MFK Program pelatihan ,pemeliharaan fasilitas, MFK
11.  Pre/post test Pre test/post test
3  Sertifikasi Sertifikasi