RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Dokumen Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik SK Visi, misi, tujuan klinik Visi misi diketahui publik (dipasang di
yang ditetapkan pihak yang area yang dapat diakses publik)
TKK 1 berwenang (R)
2 Tersedia struktur organisasi klinik SK Struktur organisasi klinik bagan struktur orgnisasi klinik
yang ditetapkan oleh pejabat yang ditetapkan oleh pemilik.
berwenang (R)
3 Tersedia uraian tugas, tanggung Uraian tugas, tanggung jawab,
jawab, wewenang yang ditetapkan. wewenang sebagai lampiran
(R) dari struktur organisasi klinik
1 Pemenuhan kebutuhan dan Hasil analisis kebutuhan tenaga, Penanggung jawab klinik,
ketersediaan tenaga dilakukan sesuai rencana kebutuhan tenaga, bukti-bukti pengelola SDM: proses
dengan jumlah dan jenis kebutuhan upaya pemenuhan kebutuhan tenaga perencanaan kebutuhan
layanan yang mengacu pada sesuai jumlah, jenis, dan kompetensi tenaga dan pemenuhannya
ketentuan peraturan perundangan
yang telah ditetapkan (D,W)
TKK 2
2 Tersedia file kepegawaian seluruh Kelengkapan file kepegawaian untuk pengelola SDM: proses
SDM yang diperbaharui secara tiap pegawai meliputi ijasah, STR, SIP, kelengkapan dan
berkala. (D,W) Uraian Tgas, Penilaian kinerja, sertifikat perbaharuan fle
pelatihan, rincian kompetensi dan bukti kepegawaian
perbaharuannya (tidak ada yang
kadaluwarsa)

3 Kinerja SDM dievaluasi secara Regulasi penentuan waktu Bukti pelaksanaan evalusi kinerja
berkala (D,W) evaluasi kinerja pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke uraian
tugas, uaraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi
 1 Tersedia bukti perizinan sesuai daftar perijinan, lampiran perijinan
ketentuan perundang-undangan sesuai dengan daftar (Izin operasional,
yang berlaku (D) izin pembuangan limbah cair, izin TPS
B3,ijin transporter B3, ijin lift bila ada,
dsb yang masih berlaku)
TKK 3
2 Ditetapkan petugas yang SK petugas lenngkap dengan
bertanggung jawab dalam tata kelola uraian tugasnya yang diberi
fasilitas dan keamanannya (R) tanggung jawab untuk
mengelola fasilitas dan
keamanan
3 Ada program manajemen fasilitas Program MFK disahkan oleh Perencanaan program MFK yang
yang meliputi a) sampai g) (D) penanggung jawab klinik yang meliputi a sd g
berlaku (sesuai tahun berjalan)
meliputi a sampai g.
4 Tersedia daftar inventaris dan bukti Daftar inventaris klinik bergerak, tetap, kondisi sarana dan pemeliharaannya
pemeliharaan sarana yang tersedia di alkes non alkes, jadwal pemeliharaan,
klinik (D, O) dokumen pelaksanaan pemeliharaan.

5 Tersedia bukti pelaksanaan Daftar tempat berisiko keamanan.
pengamanan dan pengawasan akses Dokumen bukti dilakukan pengamanan
keluar masuk fasyankes (D,O) dan pengawasan akses fasyankes:
contoh presensi petugas sekurity,
jadwal jaga petugas sekurity, laporan
dinas security, SPO serah terima bayi
kepada orang tua.
Upaya-upaya yang dilakukan untuk
menjaga keamanan dan pengawasan
akses, adanya petugas jaga, adanya
CCTV di tempat-tempat bersiko
keamanan, dsb
6 Tersedia bukti pengelolaan bahan Daftar B3, ketersediaan MSDS di tempat Proses pengelolaan B3 dan limbah B3,
berbahaya dan beracun (B3) serta B3, Daftar limbah B3 yang dihasilkan, tempat sampah, eye washer, shower
limbah B3 sesuai peraturan MOU dengan pihak ketiga transporter spil kit di tempat B3 berada. IPAL
perundang-undangan (D,O) maupun pengelola limbah, manifest
pengambilan limbah oleh pihak ketiga,
hasil lab pemeriksaan air IPAL, alur
pembuangan limbah cair dan padat hasil
tindakan

7 Tersedia bukti pengelolaan sampah TPS domestik, MOU sampah domestik Proses pengelolaan sampah domestik,
domestik serta pengelolaan air dan air limbah
limbah sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O)

8 Tersedia alat pemadam api ringan Daftar dan peta penempatan APAR Kondisi dan penempatan APAR di Penggunaan APAR
dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O) sesuai ketentuan bukti pemeliharaan klinik (tinggi dan berat dibandingkan
APAR luas area), Exp Date, kelengkapan pin
dll

9 Tersedia penanda jalur dan jalur Ketersediaan jalur evakuasi dan proses evakuasi
evakuasi yang jelas (O). penanda sesuai regulasi, titik kumpul

10 Tersedia bukti larangan merokok (R, SK larangan merokok Bukti pengumuman larangan merokok Tidak adanya orang yang merokok,
D, O). tidak adanya bekas-bekas abu/ sisa
rokok, bekas hitam/lobang kebakar
rokok
 11 Tersedia daftar inventaris, bukti
pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin
Bapeten untuk yang memiliki
pelayanan radiologi (D,W,O)
1 Ada dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama yang jelas (D)
TKK 4
2 Dokumen kontrak memiliki indikator
kinerja pihak yang melakukan
kerjasama (D)
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak (D, W)
Daftar inventaris seluruh peralatan Keberadaan label bukti pemeliharaan, Penanggung jawab Klinik,
medis, jadwal pemeriksaan, bukti kalibrasi pada peralatan. Kondisi penanggung jawab
pemeliharaan, uji fungsi berikut bukti peralatan medis laik operasional pengelola peralatan:
pemeriksaan, pemeliharaan, uji fungsi, inventarisasi, pemeliharaan
bukti kalibrasi, bukti izin peralatan dan kalibrasi peralatan
radiologi (jika memiliki pelayanan medis
radiologi)
Daftar seluruh kontrak manajemen dan
kontrak klinis. Dokumen seluruh
kontrak manajemen dan klinis seusai
daftar identifikasi atau PKS jika ada
kerjasama dengan pihak ketiga
Dokumen kontrak berisi indikator
kinerja pihak ketiga.
Dokumen bukti pengukuran indikator Penanggung jawab klinik:
kontrak ( bukti monitoing), bukti analisis monitoring dan evaluasi
dan hasil analisis digunakan sebagai terhaap kinerja pihak ketiga
evaluasi kerjasama terhadap pihak
ketiga sesuai dengan dokumen kontrak