LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

SARANA KLINIK PRATAMA ASY SYIFA BENGKULU

Ruangan :
Tahun :
PJ Ruangan :

Bulan: Bulan: Bulan: Bulan: Bulan: Bulan: Keterangan

No Komponen
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Dinding
2 Plafon
3 Lantai
4 Jendela
5 Pintu
6 AC
7 Remote AC
8 Laptop/ PC
9 Printer
10 Lemari
11 Meja
12 Kursi Petugas
13 Kursi Pasien
14 Poster
15
16
17
Tanggal
Paraf

Diisi dengan:
√ Bila Kondisi Baik
× Bila Kondisi Rusak/ Perlu Perbaikan
*) Monitoring satu kali per pekan
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
UTILITAS KLINIK PRATAMA ASY SYIFA BENGKULU

Ruangan :
Tahun :
PJ Ruangan :

No Bulan Keterangan
Komponen
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pemantauan Genset
2
Pemantauan Instalasi Listrik
3 Pemantauan Instalasi Air
4 Pemantauan Ventilasi
5 Pemantauan Gas Medis
6
Pemantauan Sistem Proteksi
Kebakaran
7
8
9
10
11
12
Tanggal
Paraf

Diisi dengan:
√ Bila Kondisi Baik
×
Bila Kondisi Rusak/ Perlu
Perbaikan

*) Diperiksa satu kali per bulan

 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
KEAMANAN KLINIK PRATAMA ASY SYIFA BENGKULU
Ruangan :
Tahun :
PJ Keamanan :

Bulan: Keterangan
No Komponen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Arah tangkapan
layar CCTV

2 Layar monitor
aktif

3 Hari, tgl, jam

tertera di layar

4 Kecukupan
memori
5 Slot/kunci pintu

6 Slot/kunci
jendela

7 Slot/kunci lemari
penyimpanan

8
9
10
11
12
Paraf
Diisi dengan:
√ Bila Kondisi Baik
× Bila Kondisi Rusak/ Perlu Perbaikan
*) Monitoring satu kali per hari
 BUKU TAMU
KLINIK PRATAMA ASY SYIFA BENGKULU

No ID Card Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Tanggal Identitas Tujuan
Pinjam Kembali Tamu Petugas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
KARYAWAN KLINIK PRATAMA ASY SYIFA BENGKULU

Bulan/ Tahun :
Petugas :

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Keterangan

No Nama Karyawan
ID Card ID Card Seragam ID Card Seragam ID Card Seragam ID Card Seragam ID Card ID Card Seragam
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Paraf
Diisi dengan:
√ Dipakai
× Tidak Dipakai
*) Monitoring satu kali per hari
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN B3 DAN LIMBAH B3 KLINIK PRATAMA ASY SYIFA BENGKULU

Ruangan :
Tahun :
PJ Ruangan :

No Bulan: Bulan: Bulan: Bulan: Keterangan

Komponen
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pengelolaan B3
1 Penyimpanan B3 diatas lantai dengan alas
2 Penyimpanan pada lemari tertutup
3 Tanggal kadaluarsa tertulis pada kemasan
4 B3 dilengkapi MSDS
5
B3 Mudah menyala ditempatkan di tempat terpisah

Pengelolaan Limbah B3
1 Wadah limbah medis non tajam menggunakan
kantong kuning
2
Wadah limbah medis tajam menggunakan box kuning
3 Tidak ada kebocoran pada wadah limbah medis
4 Ada larangan masuk pada TPS
5 Tidak ada limbah di TPS yang lebih dari 90 hari

Tanggal
Paraf

Diisi dengan:
√ Sesuai
× Tidak Sesuai
*) Monitoring satu kali per pekan
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
SAMPAH DAN LIMBAH DOMESTIK KLINIK PRATAMA ASY SYIFA BENGKULU

Ruangan :
Tahun :
PJ Ruangan :

No Bulan: Bulan: Bulan: Bulan: Keterangan

Komponen
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Limbah domestik memiliki 2 wadah terpisah organik
dan anorganik
2 Plastik sampah tidak terisi penuh
3
Tempat sampah ada di setiap ruangan dan tertutup
4 Limbah dikumpulkan di TPS
5 Plastik sampah non medis berwarna hitam berbeda
dengan sampah medis

Tanggal
Paraf

Diisi dengan:
√ Sesuai
× Tidak Sesuai

*) Monitoring satu kali per pekan

 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PEMELIHARAAN APAR KLINIK PRATAMA ASY SYIFA BENGKULU
Masa Berlaku:

Tahun:
Komponen
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags
Pressure Gauge
Pin / Segel
Selang
Klem Selang
Handle
Kondisi Fisik
Letak Tinggi dari
lantai 125cm
Tanggal
Nama & Paraf
Diisi dengan:
√ Sesuai
×
Tidak Sesuai
*) Monitoring satu kali per bulan
VALUASI
ASY SYIFA BENGKULU
No. APAR:

Keterangan
Sep Okt Nov Des
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PEMELIHARAAN JALUR EVAKUASI KLINIK PRATAMA ASY SYIFA BENGK

Tahun:
Komponen
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags
Tanda arah evakuasi
Peringatan Evakuasi
Tanda Titik Kumpul
Denah lokasi tiap
ruang
Tanggal

Nama & Paraf

Diisi dengan:
√ Sesuai
×
Tidak Sesuai
*) Monitoring satu kali per bulan
VALUASI
AMA ASY SYIFA BENGKULU

Keterangan
Sep Okt Nov Des
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PERALATAN MEDIS DAN KALIBRASI ALKES KLINIK PRATAMA ASY SY

Ruangan:
PJ Ruangan:

Tahun:
Bulan: Bulan: Bulan: Bulan:
No Nama Alat Medis
Cek Cek Kalibr Cek Cek Kalibr Cek Cek Kalibr Cek Cek Kalibr
Fisik Fungsi asi Fisik Fungsi asi Fisik Fungsi asi Fisik Fungsi asi

Baki logam tempat alat

1
steril Bertutup
Bingkai dan Lensa uji-
2 coba untuk pemeriksaan
refraksi
3 Buku Ishihara Tes
Corong
4 telinga/speculum telinga
ukuran kecil, besar,
sedang
5 Nierbeken Besar

6 Garputala 512 Hz, 1024

Hz, 2084 Hz
7 Handle dan Kaca
Nasopharing
8 Kaca Pembesar untuk
diagnostic (lup)

9 Lampu kepala/Head
Lamp Adaptor AC/DC
10 Lampu Senter untuk
periksa/penlight
11 Metline (pengukur
lingkar pinggang)
12 Opthalmoscope
13 Otoscope

14 Palu Refleks (reflex

hammer)
15 Pelilit kapas / Cotton
aplicator
16 Skinfold calliper

17 Snellen chart 2 jenis (E

chart+Alphabet chart)
18 Spekulum vagina (cocor
bebek) sedang
19 Spekulum hidung
dewasa
20
Spekulum hidung anak
21 Sphygmomanometer
untuk dewasa
Manset
22 Sphygmomanometer
untuk anak
23 Stetoskop

24 Sudip Lidah/Spatula
lidah
25 Meja periksa dan
perlengkapannya
26 Termometer
27 Timbangan dewasa
28 Timbangan bayi
Diisi dengan:
√ Bila kondisi baik
× Bila kondisi rusak/ perlu perbaikan/ kalibrasi
*) Monitoring satu kali per bulan
**) Nama Alkes diisi sesuai ketentuan Alkes per ruangan
EVALUASI
PRATAMA ASY SYIFA BENGKULU

un:
Bulan: Bulan: Keterangan

Cek Cek Kalibr Cek Cek Kalibr

Fisik Fungsi asi Fisik Fungsi asi