PANDUAN

ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH

KLINIK PRATAMA RAWAP INAP PANCA HUSADA SATATA

TAHUN 2022

JL. KH. Makrus Ali No. 46 Desa Jabang Desa Kras Kab Kediri
 SURAT KEPUTUSAN

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PANCA HUSADA

SATATA

Nomor: 098 B/SK/DIR SM/II/2021

TENTANG

KEBIJAKAN ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PANCA HUSADA

SATATA

Menimbang : a. bahwa pasien dapat mengalami cedera

karena jatuh selama berada di Klinik
Pratama Rawat Inap Panca Husada Satata;
b. bahwa Klinik Pratama Rawat Inap Panca
Husada Satata perlu mengevaluasi risiko
pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk
mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh;
c. bahwa sehubungan dengan dimaksud pada
huruf a dan b diatas maka perlu ditetapkan
kebijakan tentang Pengurangan Risiko Pasien
Jatuh di Klinik Pratama Rawat Inap Panca
Husada Satata, dengan Keputusan
Penanggung Jawab Klinik Pratama Rawat
Inap Panca Husada Satata.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor

36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1691/
Menkes/Per/VIII/2011 tentang :
Keselamatan Pasien Klinik Pratama Rawat
Inap Panca Husada Satata.
 MEMUTUSKAN

Pertama : Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama

Rawat Inap Panca Husada Satata tentang
asesmen risiko pasien jatuh di Klinik Pratama
Rawat Inap Panca Husada Satata.

Kedua : Asesmen risiko pasien Jatuh di Klinik Pratama

Rawat Inap Panca Husada Satata sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Ketiga : Pengawasan dalam pelaksanaan kebijakan ini

dilakukan oleh Komite Keselamatan Pasien.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan akan dievaluasi dalam tiga (3) tahun atau
terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan
ini.

Ditetapkan di Jabang,

Penanggung Jawab

Klinik Pratama Rawat Inap

Panca Husada Satata

Dr. Ria Puji Pangestuti

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa
yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan
panduan Assesmen Resiko Jatuh di Klinik Pratama Rawat Inap Panca Husada
Satata tahun 2022 dapat terselesaikan. Keberadaan panduan ini bagi Klinik
Pratama Rawat Inap Panca Husada Satata sangat penting sekali karena akan
memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang
terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Klinik Pratama Rawat Inap Panca
Husada Satata. Panduan ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat
penting bagi pelaksanaan Akreditasi Klinik Pratama Rawat Inap Panca
Husada Satata dengan menjalankan sistem akreditasi. Secara umum ruang
lingkup panduan ini meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di
Klinik Pratama Rawat Inap Panca Husada Satata mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.
Penyusunan panduan ini tentu masih memerlukan perbaikan karena
memang panduan adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki
secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Klinik Pratama Rawat
Inap Panca Husada Satata Kabupaten Kediri Harapannya panduan yang
dimiliki Klinik Pratama Rawat Inap Panca Husada Satata ini benar-benar
diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit/program serta
pelaksana terkait pada Klinik Pratama Rawat Inap Panca Husada Satata

Penanggung Jawab klinik rawat inap

Klinik Pratama Rawat Inap

Panca Husada Satata

dr. Ria Puji Pangestuti

 DAFTAR ISI

Halaman Judul

SK Penanggung Jawab
…………………………………………………………………………… . I

Kata Pengantar………………………………………………….………………………III

Daftar Isi …………………………………………………………………………………IV

A. Definisi……..…………………………………………………………………………. 1

B. Ruang Lingkup ………………………………………………………………………..2

C. Tata Laksana ………………………………..…………………………………………4

D. Dokumentasi. ………………………………………………………………
 BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di Klinik
Pratama Rawat Inap Panca Husada Satata Kediri. Dalam rangka menurunkan risiko
cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan penilaian
ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan
intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

B. Pengertian  
Assesmen pasien adalah tahapan atau proses dimana dokter, perawat
mengevaluasi data pasien baik subjektip maupun objektif
Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh dengan atau
tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja, tidak direncanakan dengan
mengarah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh
dapat meliputi faktor fisiologis ( pingsan ) atau lingkungan ( lantai yang licin ).
Resiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya
disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.

Intrinsik Ekstrinsik
(berhubungan dengan kondisi (berhubungan dengan
pasien) lingkungan)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau,
diperkirakan  Inkontinensia ruang berantakan,
 Gangguan kognitif/psikologis pencahayaan kurang,

 Gangguan kabel longgar/lepas

keseimbangan/mobilitas  Alas kaku tidak pas

 Usia > 65 tahun  Dudukan toilet yang

 Osteoporosis rendah

 Status kesehatan yang buruk  Kursi atau tempat tidur

 Gangguan moskuloskeletal beroda

 Rawat inap
berkepanjangan
 Peralatan yang tidak
aman
 Peralatan rusak
  Tempat tidur
ditinggalkan dalam posisi
tinggi
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap
diperkirakan  Aritmia jantung obat-obatan
 Stroke atau serangan iskemik
sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
 Serangan jatuh (Drop Attack)
 Penyakit Kronis

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mencegah terjadinya kejadian pasien jatuh di Klinik Pratama Rawat
Inap Panca Husada Satata Kediri
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki resiko tinggi jatuh dengan
menggunakan ‘asesmen resiko jatuh’
b. Melakukan asasmen ulang pada semua pasien ( setiap hari )
c. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang
beresiko jatuh dengan menggunakan ‘asesmen resiko jatuh harian’
 BAB II
RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah sesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien,
begitu juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh.
Asesment pasien dengan resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan –
keputusan terkait :
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa
mendatang
4. Serta tindak lanjut untuk memastikan hasil – hasil yang diharapkan pasien
terpenuhi.
Pengelolaan resiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat
diruangan :
1. Instalasi rawat inap
2. Instalasi rawat jalan

Semua petugas yang bekerja di Klinik Pratama Rawat Inap Panca Husada
Satata Kediri harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki
resiko untuk jatuh dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah
pasien jatuh.
 BAB III
TATALAKSANA

Dalam penatalaksanaan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi :

1. Petugas penanggung jawab : dokter dan perawat
2. Perangkat kerja:
a. Status Rekam Medis Pasien
b. Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
c. Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
d. Formulir dokumentasi informasi perawat tentang asesmen dan
intervensi risiko jatuh.
3. Tatalaksana asesmen resiko pasien jatuh
a. Asesmen awal / skrining
Perawat akan melakukan penilaian dengan asesmen resiko jatuh
dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasi asesmen
dan langsung dilakukan tatalaksana resiko jatuh
b. Asesmen ulang
1) Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap : saat
transfer pasien ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien,
adanya kejadian jatuh pada pasien.
2) Penilaian / assesmen resiko jatuh dengan menggunakan pengkajian
skala morse fall scale,humpty dumty dan sydney scorcing , skala
edmososon serta rencana keperawatan akan diperbaharui/
dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
3) Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan
skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut – turut
c. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan prosedur
pencegahan jatuh berdasarkan pada :
1) Kategori resiko jatuh ( rendah, sedang, tinggi )
2) Kebutuhan dan keterbatasan per pasien
3) Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman ( safety
devices )
4) Asesmen klinis harian.
 Asesmen ulang resiko jatuh dilaksanakan setiap hari, saat transfer ke
unit lain. Adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh
pada pasien.
d. Prosedur pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang,
atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang
sesuai harus optimal.
e. Manajemen resiko pasien jatuh / Intervensi pencegahan pasien jatuh
4. Tatalaksana pengisian formulir asesmen resiko pasien jatuh
a. Skala morse fall ( asesmen resiko jatuh pasien dewasa )
1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien,
nomor rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis
kelamin pasien
2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam asesmen dan nama
ruangan tempat pasien dirawat
3) Cara melakukan scoring :
a) Riwayat jatuh
 Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan
saat ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis karena
kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat
 Skor 0 bila tidak pernah jatuh
 Catatan : bila pasien jatuh untuk pertama kali skor
langsung 25
b) Diagnose sekunder
 Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam
status pasien
 Skor 0 jika tidak
c) Bantuan berjalan
 Skor 30 jika pasien berjalan mencengkram furniture
untuk topangan
 Skor 15 jika pasien mengguakan kruk, tongkat atau
walker
 Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu / di
bantu menggunakan kursi roda atau tirah baring
dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama
sekali
d) Jika terpasang infuse
 Skor 20 jika terpasang infuse
 Skor 0 jika tidak terpasang infus
e) Gaya berjalan /transfer
 Skor 30 jika gaya berjalan terganggupasien
mengalami kesulitan bangkit dari kursi berupaya
bangun dengan mendorong lengan kursi atau
 dengan melambung ( mengunakan beberapa kali
upaya untuk bangkit ) kepala tertunduk, melihat
ke bawah .karena keseimbangan pasien buruk,
menggenggam furniture , orang atau alat banut
jalan dan tidak dapat berjaan tanpa bantuan
 Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk
tapidapat mengangkat kepala saat berjalan tanpa
kehilangan keseimbangan.langkah pendek pendek
dan mungkin di seret seret
 Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri
berjalan kepala tegak, lengan terayun bebas
disamping tubuh dan melangkah tanpa ragu –
ragu

4) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :

a) Skor 0 -24 beresiko rendah ,lakukan perawatan
umum yang baik
b) Skor 25 -50 beresiko sedang ,lakukan intervensi
jatuh standar
c) Skor ≥51 beresiko tinggi,lakukan intervensi jatuh
resiko tinggi

b. Skala humpty dumpty ( asesmen resiko jatuh pasien anak )

1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien,
nomor rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis
kelamin pasien
2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam asesmen dan nama
ruangan tempat pasien dirawat
3) Cara melakukan scoring :
a) Umur
 Skor 4 bila umur pasien di bawah 3 tahun
 Skor 3 bila umur pasien 3 – 7 tahun
 Skor 2 bila umur pasien 7 – 13 tahun
 Skor 1 bila umur pasien > 13 tahun
b) Jenis kelamin
 Skor 2 jika pasien berjenis kelamin laki laki
 Skor 1 jika pasien berjenis kelamin perempuan
c) Diagnosis
 Skor 4 jika pasien di diagnosis kelahiran neurologi ( kejang,
inpeksi SSP,cidera kepala )
 Skor 3 jika pasien mengalami gangguan saluran
napas,dehidrasi, anemia,anorexia, dan sinkop
  Skor 2 jika tidak disertai gangguan perilaku dan psikis
( autis, sindrom down dll)
d) Gangguan kognitif
 Skor 3 jika pasien tidak sadar / over estime terhadap
kemampuan dirinya
 Skor 2 jika pasien lupa keterbatasan pada dirinya
 Skor 1 jika pasien mengetahui dan menyadari kemampuan
sebenarnya dari dirinya
e) Factor lingkungan
 Skor 4 jika pasien mempunyai riwayat jatuh dari tempat
tidur saat bayi dan anak
 Skor 3 jika pasien menggunakan alat penopang saat
berjalan
 Skor 2 jika pasien hanya dapat berada ditempat tdue saat
perawatan
 Skor 1 jika pasien dapat melakukan aktivitas diruang
perawatan
f) Respon terhadap operasi/obat
 Skor 3 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat
anestesi dalam waktu 24 jam
 Skor 2 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat
anestesi dalam waktu 48 jam
 Skor 1 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat
anestesi dalam waktu > 48 jam
g) Obat obat beresiko tinggi
 Skor 2 jika pasien jika pasien menggunakan salah satu
obat diuretic, narkotik,sedative, anti psikotik, laktasif,
vasodilator, anti aritmia,anti hipertensi,obat
hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID
 Skor 1 jika pasien tidak
h) Pengunaan obat
 Skor 3 jika pasien menggunakan lebih dari satu obat
sedative ( kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi
dan paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin,
antidepresan ,laksan/diuretika,narkotik
 Skor 2 jika pasien mengguakan sedasi dan paralisis)
hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan
,laksan/diuretika,narkotik
 Skor 1 jika pasien menggunakan obat selain terafi di
atas

4) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :

 a) 7- 11 resiko rendah, lakukan intervensi jatuh resiko
rendah
b) ≥ 12 resiko tinggi lakukan intervensi resiko tinggi

c. Skala sidney scoring ( asesmen resiko jatuh pasien geriatri )

1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien,
nomor rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis
kelamin pasien
2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam asesmen dan nama
ruangan tempat pasien dirawat
3) Cara melakukan scoring
1. Riwayat jatuh
 Skor 6 jika salah satu dari pertanyaan jawabannya
ya
2. Status mental
 Skor 14 jika salah satu dari pertanyaan
jawabannya ya
3. Penglihatan
 Skor 1 jika salah satu dari pertanyaan jawabannya
ya
4. Kebiasaan berkemih
 Skor 2 jika salah satu dari pertanyaan
jawabannya ya
5. Transfer dari tempat tidur ke kursi kembal lagi ke
tempat tidur dan Mobilitas
 Skor 0 jika jumlah nilai transfer dan mobilitas 0
-3
 Skor 7 jika jumlah nilai transfer dan mobilitas 4
-6
4) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :
a) 0 – 5 resiko rendah
b) 6 – 16 resiko sedang
c) 17 – 30 resiko tinggi

d. Skala edmoson ( asesmen resiko jatuh pasien psikiatri )

1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien,
nomor rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis
kelamin pasien
2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam asesmen dan nama
ruangan tempat pasien dirawat
5) Cara melakukan scoring
a) Usia
 Skor 8 bila usia pasien kurang dari 50 tahun
  Skor 10 bila usia pasien 50 -70
 Skor 26 bila usia lebih dari 80 tahun
b) Status mental
 Skor 4 jika kesadaran baik /orientasi baik setiap
saat
 Skor 12 jika agitasi / ansietas
 Skor 13 jika kadang kadang bingung
 Skor 14 jika bingung atau disorientasi
c) Eliminasi
Skor 8 jika mandiri mampu mengontrol BAK / BAB
Skor 12 jika dower cath/colostomy
Skor10 jika eleminasi dengan bantuan
Skor 12 jika gangguan eleminasi
(inkontinensia/nokturia/frekuensi )
Skor 12 jika inkontinensia tetapi mampu untuk
mobilisasi
d) Pengobatan
 Skor 10 tanpa obat obatan
 Skor 10 jika mendapat obat obatan jantung
 Skor 12 jika mendapat obat obatan psikotropika
termasuk benzodiazepine dan anti depresan
 Skor 12 jika mendapat tambahan obat obatan
atau obat PRN yang diberikan dalam 24 jam
terakhir
e) Diagnose
 Skor 10 jika bipolar
 Skor 8 jika penggunaan obat obat terlarang
 Skor 10 jika gangguan depresi mayor
 Skor 12 jika dimensia / delirium
f) Ambulasi / keseimbangan
 Skor 7 jika mandiri/keseimbangan baik
 Skor 8 jika menggunakan alat bantu ( kursi
roda,walker )
 Skor 10 jika vertigo/ kelemahan
 Skor 8 jika goyah/ membutuhkan bantuan dan
menyadari kemampuan
 Skor 15 jika goyah tapi lupa keterbatasn
g) Nutrisi
 Skor 12 jika mnkonsumsi sedikit makanan atau
minuman dalam 24 jam terakhir
 Skor 0 jika tidak ada kelainandengan napsu
makan
 h) Gangguan pola tidur
Skor 8 jika tidak ada gangguan pola tidur
Skor 12 jika ada keluhan gangguan tidur yang
dilaporkan oleh pasien keluarga atau petugas
i) Riwayat jatuh
 Skor 8 jika tidak ada keluhan riwayat
 Skor 12 jika ada riwayat jatuh dalam 3 bulan
terakhir

6) Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :

a) Tidak beresiko jatuh skor ≤ 90
b) Beresiko jatuh jika skor ≥ 90

e. Skala resiko pada neonatus ( bayi yang berusia 0 – 28 hari )

1) Kotak identitas harus di isi lengkap meliputi : nama pasien,
nomor rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis
kelamin pasien
2) Kotak berikutnya di isi tanggal dan jam asesmen dan nama
ruangan tempat pasien dirawat
3) Semua neonatus di kategorikan beresiko jatuh

f. Asesmen pada pasien rawat jalan

1) Pengkajian
a) Perhatikan cara berjalan pasien :
 Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
 Jalan dengan menggunakan alat bantu
( kruk,tongkat ,kursi roda,bantuan orang lain
b) Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran
kursi / meja / perabotan lainnya sebagai penompang saat
akan duduk
2) Hasil
a) Tidak beresiko : tidak ditemukan a dan b
b) Resiko rendah : ditemukan salah satu dari a dan b
c) Resiko tnggi : ditemukan a dan b

3) Tindakan
a) Tidak beresiko : tidak ada tindakan
b) Resiko rendah : lakukan edukasi
c) Resiko tnggi : pasang gelang kuning,edukasi dan lakukan
upaya pencegahan resiko jatuh
ALOGARITMA PASIEN SAAT MASUK Klinik Pratama Rawat Inap Panca Husada
Satata Kediri
Pasien masuk rumah

Skrining farmasi Asesmen Risiko jatuh

dan atau Morse
fisioterapi pada
dilakukan saat pasien
pasien dengan
masuk RS bersamaan
factor risiko
dengan asesmen awal
 Orientasi kamar rawat inap
kepada pasien
 Tempat tidur posisi rendah,
roda terkunci pegangan di
kedua sisi tempat tidur
terpasang baik Asesmen Ulang
 Ruangan rapi Risiko Jatuh Morse
 Barang pribadi dalam
jangkauan (telepon, lampu  Dua kali
Tindakan
panggilan, air minum, kaca sehari
pencegahan  Saat transfer
mata, pispot)
umum (semua  Pencahayaan adekuat ke unit lain
pasien)  Alat bantu dalam jangkauan  Saat terdapat
(walker, cane, crutch) perubahan
 Optimalisasi penggunaan kondisi pasien
kacamata dan alat bantu  Adanya
dengar kejadian jatuh
 Pantau efek obat-obatan
 Sediakan dukungan
emosional dan psikologis
 Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh

Tindakan pencegahan umum

ditambah :
 Beri tulisan di depan kamar
pasien ‘Pencegahan jatuh’
 Penanda berupa gelang
berwarna kuning di
pergelangan tangan
Pencegahan  Alas kaki anti licin
kategori risiko  Tawarkan bantuan ke kamar
tinggi (pasien mandi/penggunaan pispot
 Kunjungi dan amati pasien
dengan skor
setiap 2 jam
Morse ≥ 45  Nilai kebutuhan akan :
o Fisioterapi dan terapi
okupasi
o Alarm tempat tidur
o Lokasi kamar tidur
berdekatan dengan pos
keperawatan
 BAB IV
DOKUMENTASI

Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada

pasien beresiko jatuh terdiri dari :
1. Undang Undang Republik Indonesia no.44 tahun 2009 tentang Klinik
Pratama Rawat Inap Panca Husada Satata Kediri
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang Undang Republik Indonesia no.29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691/menkes/per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Klinik Pratama Rawat Inap Panca Husada Satata Kediri
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
417/MENKES/PER/II/2011 tentang KomisI Akreditasi Klinik Pratama
Rawat Inap Panca Husada Satata Kediri
6. SK Penanggung Jawab tentang sasaran keselamatan pasien
7. SK Penanggung Jawab tentang assesmen resiko pasien jatuh
8. Buku acuan tentang standar akreditasi Klinik Pratama Rawat Inap Panca
Husada Satata Kediri
9. Dokumen self asesmen resiko pasien jatuh
10.Asesmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan morse fall scale
11.Asesmen resiko jatuh pada pasien anak menggunakan humpty dumty
12.Asesmen resiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan sydney scorcing
13.Asesmen resiko jatuh pada pasien psikiatri menggunakan skala edmoson
14.Asesmen resiko jatuh pada pasien neonates
15.Asesmen pasien resiko jatuh pada pasien rawat jalan
16.Asesmen resiko jatuh harian pada pasien
17.Ceklist alat pengaman
18.SPO asesmen pada pasien resiko jatuh di ruang rawat inap dan rawat jalan
19.SPO pemasangan gelang pada pasien resiko jatuh di instalasi rawat inap

Jabang,

Klinik Pratama Rawat Inap Panca

Husada Satata Kediri

Penanggung Jawab

dr. Ria Puji Pangestuti

 Lampiran I : assesmen resiko pasien jatuh harian

ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN

BULAN SKOR TANGGAL TANGGAL TANGGAL
Faktor Resiko (berikan tanda ( V) pada keluhan yang dimiliki pasien )
Usia > 70 tahun 1
Lingkungan asing 3
(tidak familiar)
Menggunakan 3
penilaian dalam
ambulasi / transfer
Mengalami jatuh 3
dalam 2 minggu
terakhir
Delirium /disorientasi 2
Gaya berjalan tidak 3
stabil/keterbatasan
gerak
Inkontinensia urine 2
Adanya pingsan atau 2
hipotensi
Riwayat gangguan 1
pola tidur
Berjalan dibantu oleh 3
orang lain
Keterbatasan aktifitas 1
Tidak memakai alas 2
kaki saat turun dari
tempat tidur
Mengkonsumsi obat – 2
obatan dibawah ini
TOTAL SKOR
Beri tanda cek (v)
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti parkinson
Hypnotic
Kardiovaskuler
Anti ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : beri
tanda cek (v) pada
alat yang dibutuhkan
Wallker (R,S,T)
Tongkat (R,S,T)
Bantalan (R,S,T)
Dudukan toilet yang
ditinggikan (R,S,T)
Karpet/tikar anti licin
(R,S,T)
Kategori resiko jatuh :
0-4 : resiko rendah (R)
5-8 : resiko sedang (S)
>9 : resiko tinggi (T)
* penggunaan wallker/tongkat hanya ditujukan pada pasien yang memang telah
menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterafis.

Jabang,

Klinik Pratama Rawat Inap Panca

Husada Satata Kediri

Penanggung Jawab

dr. Ria Puji Pangestuti

 Lampiran II : ceklis alat pengaman pasien

Ceklis Alat Pengaman

1. Kursi Roda
 Rem Pengaman kursi roda (..........)
 Bantalan kaki mudah untuk disesuaikan dan diposisikan (..........)
 Tumpuan kaki mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri
tanpa merasa terganggu (..........)
 Roda mudah digerakkan (..........)
 Rem digunakan pada saat kursi dalam posisi diam (..........)
2. Tempat Tidur
 Pegangan sisi tempat tidur mudah dinaikan dan diturunkan
terkunci dengan aman saat dinaikan hanya dipergunakan
untuk mobilitas (..........)
 Roda mudah berputar dan diarahkan (..........)
 Rem mengamankan tempat tidur saat dioperasikan (..........)
 Mekanik pengatur ketinggian tempat tidur mudah dilakukan (..........)
3. Tiang Infuse
 Tiang mudah dinaikkan dan diturunkan, stabil tidak mudah
digoyanggkan (..........)
 Roda mudah berputar /diarahkan (..........)

Jabang,

Klinik Pratama Rawat Inap Panca

Husada Satata Kediri

Penanggung Jawab

dr. Ria Puji Pangestuti

 Lampiran III : Pengkajian resiko jatuh pada pasien dewasa
Pengkajian resiko jatuh ( Morse Fall scale ) pada pasien dewasa
Nama Pasien : No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir : Kelas/Kamar :
Diagnosa : Tanggal/Jam :
Faktor Resiko Skala Poin Skor Skor
Pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosa sekunder Ya 15
≥ 2 diagnosa medis Tidak 0
Alat Bantu Berpegangan pada benda sekitar 30
Kruk/tongkat/wallker 15
Dibantu keluarga/ perawat/bedrest total 0
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Normal /Tirah Baring/Mobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 20
dimiliki
Orientasi bai terhadap kemampuan diri 0
sendiri
Total
Keterangan :
Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
Kategori : Rendah : 0 – 24
Sedang : 25 – 44
Tinggi : > 45 %

Jabang,

Klinik Pratama Rawat Inap Panca

Husada Satata Kediri

Penanggung Jawab

dr. Ria Puji Pangestuti

 Lampiran VI : Pengkajian resiko jatuh pada pasien anak
Pengkajian resiko jatuh ( Humpty Dumpty scale ) pada pasien anak
Nama Pasien : No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir : Kelas/Kamar :
Diagnosa : Tanggal/Jam :

Parameter Kriteria Nila Skor

i pasie
n
Usia < 3 tahun 4
3 tahun sampai dengan 7 tahun 3
7 tahun sampai dengan 13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis Laki – laki 2
Kelamin Perempuan 1
Diagnosa Penyakit syaraf 4
Penyakit saluran pernafasan, anemia, 3
dehidrasianorexia,sinkop,pusing dsb
Disorientasi lingkungan,gangguan perilaku 2

Diagnosis ringan 1
Kemampua Riwayat jatuh dari tempat tidur < umur 3 tahun 4
n kognitif Menggunakan alat bantu 3
Berbaring di tempat tidur 2
Diarea rawat jalan / area diluarrs 1
Respon Dalam waktu 24 jam 3
terhadap Dalam waktu 48 jam 2
tindakan / ≥ 48 1
anastesi jamatautidakmenjalanipembedahan/sedasi/aneste
si
Penggunaan Penggunaan obat sedatif ( termasuk pasien ICU, 3
obat lumpuh dan di bius), Hipnoptik, Phenobarbital,
antidepresan, obat pencahar diuretik
Menggunakan salah satu obat diatas 2
Tidak menggunakan obat 1
Total

Keterangan :
Resiko ringan : 7 – 11
Resiko : > 12
 Jabang,

Klinik Pratama Rawat Inap Panca

Husada Satata Kediri

Penanggung Jawab

dr. Ria Puji Pangestuti

Lampiran VII : Pengkajian assesmen resiko jatuh pada pasien lanjut usia
menggunakan sydney scorcing
Skala resiko jatuh Ontario stratify - Sydney scoring

Parameter skrining jawaban Keterangan sko

nilai r
Riwayat apakah pasien datang ke Klinik  Ya / Salah satu
jatuh Pratama Rawat Inap Panca tidak jawaban
Husada Satata Kediri karena ya = 6
jatuh?
jika tidak, apakah pasien  Ya /
mengalami jatuh dalam 2 bulan tidak
terakhir ini?
Status apakah pasien delirium? (tidak  Ya / Salah satu
mental dapat membuat keputusan, tidak jawaban
pola pikir tidak terorganisir, ya = 14
gangguan daya ingat)
apakah pasien disorientasi?  Ya /
(salah menyebutkan waktu, tidak
tempat, atau orang)
apakah pasien mengalami  Ya /
agitasi? (ketakutan, gelisah, tidak
dan cemas)
Penglihatan apakah pasien memakai  Ya / Salah satu
kacamata? tidak jawaban
apakah pasien mengeluh  Ya / ya = 1
adanya penglihatan buram? tidak
apakah pasien mempunyai  Ya /
glaukoma, katarak, atau tidak
degenerasi makula?
Kebiasaan apakah terdapat perubahan Ya / Salah satu
berkemih perilaku berkemih? (frekuensi, tidak jawaban ya
urgensi, inkontinensia, =2
nokturia)
 Transfer (dari mandiri (boleh menggunakan 0 jumlahkan
tempat tidur alat bantu jalan) nilai
ke kursi dan memerlukan sedikit bantuan (1 1 transfer
kembali ke orang) / dalam pengawasan dan
tempat tidur) merlukan bantuan yang nyata 2 mobilitas.
(2 orang) Jika nilai
Tidakdapat duduk dengan 3 total 0-3,
seimbang, perlu bantuan total maka skor
Mobilitas mandiri (boleh menggunakan 0 = 0. jika
alat bantu jalan) nilai total
berjalan dengan bantuan 1 1 4-6, maka
orang (verbal / fisik) skor = 7
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3

Kategori :
Resiko Rendah : 0–5
Resiko Sedang : 6 – 16
Resiko Tinggi : 17 - 30

Jabang,

Klinik Pratama Rawat Inap Panca

Husada Satata Kediri

Penanggung Jawab

dr. Ria Puji Pangestuti

Lampiran VIII : Pengkajian assesmen resiko jatuh pada pasien psikiatri

Parameter dan kriteria Skor

Usia
a. Kurang dari 50 tahun 8
b. 50 – 70 tahun 10
c. Lebih dari 80 tahun 26
Status mental
a. Kesadaran baik /orientasi baik setiap saat 4
b. Agitasi / ansietas 12
c. Kadang kadang bingung 13
d. Bingung atau disorientasi 14
Eliminasi
a. Mandiri mampu mengontrol bak / bab 8
b. Dower cath/colostomy 12
c. Eleminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan eleminasi ( inkontinensia/nokturia/frekuensi ) 12
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi 12
Obat obatan
a. Tanpa obat obatan 10
b. Mendapat obat obatan jantung 10
c. Mendapat obat obatan psikotropika termasuk benzodiazepine 12
dan anti depresan
d. Mendapat tambahan obat obatan atau obat prn yang 12
diberikan dalam 24 jam terakhir
Diagnose
a. Bipolar 10
b. Penggunaan obat obat terlarang 8
c. Gangguan depresi mayor 10
d. Dimensia atau delirium 12

Ambulasi / keseimbangan
a. Mandiri/keseimbangan baik 7
b. Menggunakan alat bantu ( kursi roda,walker ) 8
c. Vertigo/ kelemahan 10
d. Goyah/ membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan 8
e. Goyah tapi lupa keterbatasan 15
Nutrisi
a. Skor 12 jika mnkonsumsi sedikit makanan atau minuman 12
dalam 24 jam terakhir 0
b. Tidak ada kelainan dengan napsu makan
Gangguan pola tidur
 f. Tidak ada gangguan pola tidur 8
g. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien 12
keluarga atau petugas
Riwayat jauh
a. Tidak ada keluhan riwayat 8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 12

Total skor

Keterangan :
a) Tidak beresiko jatuh skor ≤ 90
b) Beresiko jatuh jika skor ≥ 90

Jabang

Klinik Pratama Rawat Inap Panca

Husada Satata Kediri

Penanggung Jawab

dr. Ria Puji Pangestuti

Lampiran X : assesmen dan resiko jatuh pada pasien neonatus

PENGKAJIAN RESIKO JATUH NEONATUS

Semua pasien neonatus di kategorikan beresiko jatuh

INTERVENSI  Orientasi ruangan pada orang tua dan keluarga

 Dekatkan box bayi dengan ibu
 Pastikan selalu ada pedamping
 Pastikan lantai dan alas kaki tida licin
 Control rutin oleh perawat / bidan
 Bila dirawat dalam incubator,pastikan semua
jendela terkunci
 Edukasi orang tua dan keluarga
EDUKASI YANG DIBERIKAN
 Tempatkan bayi pada tempat yang aman
 Tehnik menggendong bayi
 Cara membungkus bayi
 Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada box nya
 Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat / bidan
jika dibutuhkan
SASARAN EDUKASI  Ibu
 Keluarga lain
 Bapak
 Wali
 Lainnya ……………
EVALUASI  Memahami dan mampu menjelaskan kembali
 Mampu mendemontrasikan
 Perlu edukasi ulang
Keluarga Petugas

( ………………….……) ( ………..………………)
 Jabang

Klinik Pratama Rawat Inap Panca

Husada Satata Kediri

Penanggung Jawab

dr. Ria Puji Pangestuti

 Lampiran XI : Pengkajian assesmen resiko jatuh pada pasien rawat jalan

Asesmen resiko jatuh pada pasien rawat jalan

1. Pengkajian
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih )
1. Tidak seimbang/sempoyongan /limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu
( kruk,tripot kursi roda,orang lain )
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai
penopang saat akan duduk

2. Hasil
No Hasil Penilaian / Pengkajian keterangan
1. Tidak Tidak ditemukan a & b
beresiko
2. Resiko Ditemukan salah satu dari a/b
rendah
3. Resiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan
N Hasil kajian Tindakan Ya Tida TTD/nama
o k petugas
1 Tidak beresiko Tidak ada tindakan

2 Resiko rendah Edukasi

3 Resiko tinggi Pasang gelang kuning
edukasi

Jabang

Klinik Pratama Rawat Inap Panca Husada

Satata Kediri

Penanggung Jawab

dr. Ria Puji Pangestuti