RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

No
KRITERIA Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
urut
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik SK Penanggung Jawab atau
menetapkan Penanggung Jawab Tim Mutu
atau Tim Mutu (R)
2 Ditetapkan program Peningkatan SK penetapan program PMKP
Mutu dan Keselamatan Pasien mencakup IMP, SP2KP dan
meliputi poin a s.d c pada MR klinik
maksud dan tujuan (R)

3 Ada indikator mutu layanan SK penetapan indikator mutu Bukti pengumpulan data, Penanggung Jawab
yang diukur, dievaluasi, analisis, dan tindak lanjut Klinik, Penanggung
dianalisis dan ditindaklanjuti terhadap indikator mutu. Jawab atau Tim Mutu:
serta dilaporkan kepada Bukti laporan kepada proses pemilihan,
Penanggung Jawab Klinik dan Penanggung Jawab Klinik dan pengumpulan data,
pemilik (R,D,W) pemilik analisis, tindak lanjut
indikator mutu
4 Insiden keselamatan pasien Bukti pelaporan IKP, Bukti Penanggung Jawab
dilaporkan dan dilakukan dilakukan investigasi Klinik, Penanggung
investigasi sesuai dengan Jawab atau Tim Mutu:
ketentuan (D,W) Proses pelaporan dan
tindak lanjut IKP
5 Ada daftar risiko klinik yang Daftar risiko klinik
dibuat sekali dalam setahun (D)

6 Ada bukti klinik telah Bukti pelaksanaan FMEA Penanggung Jawab

melakukan dan menindaklanjuti Klinik, Penanggung
failure mode effect analysis Jawab atau Tim Mutu:
setahun sekali pada proses Proses pelaksanaan
berisiko tinggi yang FMEA
diprioritaskan (D,W)
PMKP 2 1 Ada prosedur yang ditetapkan
klinik dalam penerapan Sasaran penerapan SKP 1 s.d SKP 6
Keselamatan Pasien meliputi
poin 1 s.d 6 yang ada di maksud
dan tujuan (R)
2 Tersedia bukti identifikasi pasien
sebelum intervensi kepada
pasien sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan.
(O,W)
3 Tersedia bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam
medis pasien (D)
4 Tersedia bukti pengelolaan
keamanan obat risiko tinggi (O)
5 Tersedia bukti penandaan sisi
operasi/tindakan invasif dan
pelaksanaan Surgical Safety
Checklist yang
didokumentasikan di rekam
medis pasien (D,W)
SOP yang mencakup
Proses pelaksanaan Penanggung Jawab
identifikasi pasien Klinik, dokter, perawat,
PPA petugas
pendaftaran: proses
identfikasi pasien
Dokumentasi komunikasi
efektif pada waktu operan,
transfer, rujukan, pelaporan
dan menerima perintah (SBAR-
TBK), bukti pelaporan hasil lab
kritis
Penyimpanan dan
pelabelan obat
risiko tinggi (high
alert)
Bukti penandaan sisi Dokter, dokter gigi:
operasi/tindakan invasif oleh proses penandaan sisi
yang akan melakukan operasi, proses
tindakan, bukti pelaksanaan penggunaan surgical
surgical safety checklist, bukti safety check list pada
dokumentasi dalam rekam tindakan
medis operasi/tindakan invasif
 6 Staf klinik mampu menjelaskan Pelaksanaan Staf klinik: lima momen Staf klinik:
lima momen dan mempraktikkan kebersihan tangan kebersihan tangan langkah
langkah kebersihan tangan pada pelayanan kebersihan
sesuai ketentuan WHO (O,W,S) pasien tangan
sesuai
ketentuan
WHO
7 Ada bukti penerapan Bukti dokumentasi asesmen Upaya-upaya yang Pegawai klinik: asesmen
pencegahan pasien jatuh jatuh dalam rekam medis dilakukan mulai dari jatuh dan upaya untuk
(D,O,W) asesmen jatuh meminimalkan kejadian
sampai dengan pasien jatuh
upaya untuk
mencegah pasien
jatuh

1 Klinik menetapkan kebijakan Regulasi tentang PPI (dapat

dan prosedur PPI di Klinik ® berupa kebijakan dengan
lampiran pedoman PPI di
PMKP 3 Klinik)
2 Ditetapkan program PPI yang regulasi dan SPO tentang
meliputi point 1 s.d 5 dalam progam PPI di klinik
maksud dan tujuan
3 Ada petugas yang kompeten SK penanggung jawab PPI bukti monitoring pelaksanaan
yang bertanggung jawab klinik (form monev)
melaksanakan, monitoring,
mengevaluasi implementasi PPI
di klinik (D,W)
4 Tersedia bukti sarana Bukti monitoring kebersihan Proses pelaksanaan Pegawai klinik: tata cara
kebersihan tangan dan media tangan kebersihan tangan kebersihan tangan
informasi tentang kebersihan oleh pegawai klinik sesuai dengan langkah
tangan sesuai dengan dan 5 momen
langkah, dan 5
momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan
yang lengkap

5 Bukti pelaksanaan observasi proses

Terdapat bukti pelaksanaan kewaspadaan standar pelaksanaan
kewaspadaaan standar kewaspadaan
standar
6 Terdapat bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan
kewaspadaaan transmisi kewaspadaan transmisi
7 Bukti pelaksanan bundles observasi
Terdapat bukti pelaksanaan
pelasanaan bundles
bundles
8 Bukti pelaksanaan pelaksanaan
Terdapat bukti pelaksanaan survailansurvailans survailans Hains di
survailans rawat inap dan
rawat jalan
9 Terdapat bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pendidikan
Pendidikan dan pelatiha terkait dan pelatiha terkait PPI
PPI
10 Terdapat bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemakaian
pemakaian anti microba yang nti microba yang bijak
bijak