RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

No Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut (✔)
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik SK Penanggung Jawab atau Tim 0,00%
menetapkan Penanggung Jawab Mutu 0
atau Tim Mutu (R)
2 Ditetapkan program Peningkatan SK penetapan program PMKP
Mutu dan Keselamatan Pasien mencakup IMP, SP2KP dan MR
0
meliputi poin a s.d c pada maksud klinik
dan tujuan (R)
3 Ada indikator mutu layanan yang SK penetapan indikator mutu Bukti pengumpulan data, analisis, Penanggung Jawab
diukur, dievaluasi, dianalisis dan dan tindak lanjut terhadap Klinik, Penanggung
ditindaklanjuti serta dilaporkan indikator mutu. Bukti laporan Jawab atau Tim Mutu:
kepada Penanggung Jawab Klinik kepada Penanggung Jawab Klinik proses pemilihan, 0
dan pemilik (R,D,W) dan pemilik pengumpulan data,
analisis, tindak lanjut
indikator mutu
4 Insiden keselamatan pasien Bukti pelaporan IKP, Bukti Penanggung Jawab
dilaporkan dan dilakukan investigasi dilakukan investigasi Klinik, Penanggung
sesuai dengan ketentuan (D,W) Jawab atau Tim Mutu: 0
Proses pelaporan dan
tindak lanjut IKP
5 Ada daftar risiko klinik yang dibuat Daftar risiko klinik
0
sekali dalam setahun (D)
6 Ada bukti klinik telah melakukan Bukti pelaksanaan FMEA Penanggung Jawab
dan menindaklanjuti failure mode Klinik, Penanggung
effect analysis setahun sekali pada Jawab atau Tim Mutu: 0
proses berisiko tinggi yang Proses pelaksanaan
diprioritaskan (D,W) FMEA

PMKP 2 1 Ada prosedur yang ditetapkan klinik SOP yang mencakup penerapan
dalam penerapan Sasaran SKP 1 s.d SKP 6
Keselamatan Pasien meliputi poin 1 0
s.d 6 yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2 Tersedia bukti identifikasi pasien Proses pelaksanaan Penanggung Jawab
sebelum intervensi kepada pasien identifikasi pasien Klinik, dokter, perawat,
sesuai dengan kebijakan dan PPA petugas 0
prosedur yang ditetapkan. (O,W) pendaftaran: proses
identfikasi pasien
3 Tersedia bukti pelaksanaan Dokumentasi komunikasi efektif
komunikasi efektif yang pada waktu operan, transfer,
didokumentasikan di rekam medis rujukan, pelaporan dan menerima 0
pasien (D) perintah (SBAR-TBK), bukti
pelaporan hasil lab kritis
4 Tersedia bukti pengelolaan Penyimpanan dan
keamanan obat risiko tinggi (O) pelabelan obat
0
risiko tinggi (high
alert)
5 Tersedia bukti penandaan sisi Bukti penandaan sisi Dokter, dokter gigi:
operasi/tindakan invasif dan operasi/tindakan invasif oleh yang proses penandaan sisi
pelaksanaan Surgical Safety akan melakukan tindakan, bukti operasi, proses
Checklist yang didokumentasikan di pelaksanaan surgical safety penggunaan surgical
0
rekam medis pasien (D,W) checklist, bukti dokumentasi dalam safety check list pada
rekam medis tindakan
operasi/tindakan invasif
 6 Staf klinik mampu menjelaskan lima Pelaksanaan Staf klinik: lima momen Staf klinik:
momen dan mempraktikkan langkah kebersihan tangan kebersihan tangan langkah
kebersihan tangan sesuai ketentuan pada pelayanan kebersihan
WHO (O,W,S) pasien tangan 0
sesuai
ketentuan
WHO
7 Ada bukti penerapan pencegahan Bukti dokumentasi asesmen jatuh Upaya-upaya yang Pegawai klinik: asesmen
pasien jatuh (D,O,W) dalam rekam medis dilakukan mulai dari jatuh dan upaya untuk
asesmen jatuh meminimalkan kejadian
sampai dengan pasien jatuh 0
upaya untuk
mencegah pasien
jatuh

1 Klinik menetapkan kebijakan dan Regulasi tentang PPI (dapat

prosedur PPI di Klinik ® berupa kebijakan dengan 0
PMKP 3 lampiran pedoman PPI di Klinik)
2 Ditetapkan program PPI yang regulasi dan SPO tentang progam
meliputi point 1 s.d 5 dalam maksud PPI di klinik 0
dan tujuan
3 Ada petugas yang kompeten yang SK penanggung jawab PPI bukti monitoring pelaksanaan
bertanggung jawab melaksanakan, klinik (form monev)
0
monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik (D,W)
4 Tersedia bukti sarana kebersihan Bukti monitoring kebersihan Proses pelaksanaan Pegawai klinik: tata cara
tangan dan media informasi tentang tangan kebersihan tangan kebersihan tangan
kebersihan tangan oleh pegawai klinik sesuai dengan langkah
sesuai dengan dan 5 momen
langkah, dan 5
momen, 0
ketersediaan sarana
kebersihan tangan
yang lengkap

5 Bukti pelaksanaan kewaspadaan observasi proses

Terdapat bukti pelaksanaan standar pelaksanaan
0
kewaspadaaan standar kewaspadaan
standar
6 Terdapat bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan kewaspadaan
0
kewaspadaaan transmisi transmisi
7 Bukti pelaksanan bundles observasi
Terdapat bukti pelaksanaan bundles pelasanaan bundles 0

8 Bukti pelaksanaan pelaksanaan

Terdapat bukti pelaksanaan survailansurvailans survailans Hains di
0
survailans rawat inap dan
rawat jalan
9 Bukti pelaksanaan Pendidikan dan
Terdapat bukti pelaksanaan
pelatiha terkait PPI 0
Pendidikan dan pelatiha terkait PPI
10 Terdapat bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemakaian nti
pemakaian anti microba yang bijak microba yang bijak 0