Bab IX.

Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar : 9.1.
Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien

Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga klinis wajib
berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang
ditetapkan oleh puskesmas dengan acuan yang jelas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Adanya peran aktif tenaga Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK Tim Peningkatan Mutu dan Pedoman Keselamatan Pasien
klinis (dokter, perawat atau klinis peningkatan mutu Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)
dan keselamatan (Memenuhi unsur keterlibatan
tenaga profesi kesehatan yang pasien : Dokter, perawat dan tenaga
lain) dalam merencanakan 0
profesional kesehatan lainnya)
5
dan mengevaluasi mutu 10
layanan klinis dan upaya Uraian Tugas Ketua dan
seluruh anggota Tim PMKP
peningkatan keselamatan
Struktur Organisasi Tim
pasien PMKP
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan Indikator Mutu Puskesmas Depkes
standard mutu klinis untuk prioritas indikator mutu klinis RI
di puskesmas menurut kriteria
monitoring dan penilaian puskesmas berdasarkan
mutu klinis ketersediaan sumber daya
yang tersedia, dan standar
pencapaian
SK Penetapan Indikator Mutu
Klinis Puskesmas 0
Memo Internal Usulan 5
Penetapan Indikator Klinis 10
dari Tim PMKP kepada
Kepala/Penanggungjawab
Puskesmas
Sosialisasi Indikator Mutu
Klinis kepada Pejabat
Struktural Puskesmas dan
Karyawan Puskesmas yang
berkompeten
3. Dilakukan pengumpulan Kepala puskesmas, Pengumpulan data, Prosedur Surveilans Data
data, analisis, dan pelaporan Penanggungjawab analisis, pelaporan Indikator Mutu
pelayanan klinis, pencapaian indikator
mutu klinis dilakukan secara Penanggungjawab mutu klinis Pelaksanaan Surveilans Data
0
berkala 5
manajemen mutu Indikator Mutu
10
klinis puskesmas Laporan Berkala Indikator
Mutu Klinis PMKP kepada
Kepala Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
bersama tenaga klinis Penanggungjawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis, bukti
pelayanan klinis, monitoring dan tindak lanjut
melakukan evaluasi dan Penanggungjawab penilaian mutu klinis Laporan Berkala Indikator 0
tindak lanjut terhadap hasil manajemen mutu Mutu Klinis PMKP kepada 5
monitoring dan penilaian klinis puskesmas Kepala Puskesmas 10
mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diinginkan
(KTD), Kejadian Potensial
Cedera (KPC) maupun
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
6. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penanganan KTD,
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis
Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK Tim yang melalukan RCA
Penanggungjawab identifikasi, Sentinel, KTD, KNC dan KPC
pelayanan klinis, dokumentasi dan
Penanggungjawab pelaporan KTD, Laporan Sentinel dengan
manajemen mutu KPC, KNC sistematika RCA, Pelaporan
puskesmas Pada Kepala Puskesmas dan
Rencana Tindak Lanjut
Laporan KTD dengan
sistematika RCA, Pelaporan 0
Pada Kepala Puskesmas dan 5
Rencana Tindak Lanjut 10
Laporan KPC dengan
sistematika RCA, Pelaporan
Pada Kepala Puskesmas dan
Rencana Tindak Lanjut
Laporan KNC dengan
sistematika RCA, Pelaporan
Pada Kepala Puskesmas dan
Rencana Tindak Lanjut
SK dan Kebijakan
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien ( tertulis
penjelasan tentang proses
penanganan KTD, KPC, KNC
dan Manajemen Resiko dalam
pelayanan Klinis (seharusnya
tertulis juga tentang sentinel))
0
SPO cara melakukan Analisis 5
Sentinel 10
SPO Cara Melakukan Analisis
KTD
SPO Cara Melakukan Analisis
KNC
SPO Cara Melakukan Analisis
KPC
SPO Cara Melakukan Analisis
Resiko Klinis
7. Jika terjadi KTD dan KNC
dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
8. Risiko-risiko yang
mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
9. Dilakukan analisis risiko
dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko
pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis Kepala puskesmas,
risiko, adanya kejadian KTD, Penanggungjawab
KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan
pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti.
Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
Penanggungjawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC Laporan Sentinel dengan
Penanggungjawab sistematika RCA, Pelaporan
manajemen mutu Pada Kepala Puskesmas dan
puskesmas Rencana Tindak Lanjut
Laporan KTD dengan
sistematika RCA, Pelaporan
0
Pada Kepala Puskesmas dan
5
Rencana Tindak Lanjut
10
Laporan KPC dengan
sistematika RCA, Pelaporan
Pada Kepala Puskesmas dan
Rencana Tindak Lanjut
Laporan KNC dengan
sistematika RCA, Pelaporan
Pada Kepala Puskesmas dan
Rencana Tindak Lanjut
Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan
Penanggungjawab manajemen risiko manajemen risiko klinis
pelayanan klinis, klinis di puskesmas
Penanggungjawab Panduan Manajemen risiko
manajemen mutu 0
klinis,
puskesmas 5
Dokumen Identifikasi Resiko
10
Klinis
Laporan FMEA dari Tim
PMKP pada Kepala Puskemas
Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Laporan FMEA dari Tim
Penanggungjawab upaya PMKP pada Kepala Puskemas
0
pelayanan klinis, meminimalkan risiko
5
Penanggungjawab
10
manajemen mutu
puskesmas
Pelaksanaan program Perencanaan Program
keselamatan pasien keselamatan pasien
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
manajemen mutu 0
puskesmas 5
10
10. Berdasarkan hasil analisis Kepala puskesmas, Pelaksanaan program
risiko, adanya kejadian KTD, Penanggungjawab keselamatan pasien
pelayanan klinis,
KPC, dan KNC, upaya Penanggungjawab
peningkatan keselamatan Laporan Kegiatan PMKP
manajemen mutu 0
pasien direncanakan, puskesmas 5
dilaksanakan, dievaluasi, dan Laporan Pelaksanaan Program 10
ditindaklanjuti. PMKP

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku
dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan
pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SK dan Kebijakan Penilaian Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, dan perbaikan Kinerja Klinis mandiri dan rekan (self evaluation,
Penanggungjawab perilaku pelayanan Komitmen Bersama tentang peer review) mutu klinis
pelayanan klinis oleh tenaga evaluasi perilaku klinis Peningkatan Mutu dan
klinis dalam pelayanan klinis pelayanan Keselamatan Pasien
yang mencerminkan budaya Penilaian Kinerja Klinis Staf
keselamatan dan budaya Dokter
perbaikan yang berkelanjutan Penilaian Kinerja Klinis Staf 0
Keperawatan 5
Penilaian Kinerja Klinis Staf 10
Profesional Kesehatan lainnya

SPO Penilaian Kinerja Dokter,

Perawat dan Tenaga
profesional kesehatan lainnya
 Program Pendidikan dan
Pelatihan PMKP
2. Budaya mutu dan Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK dan Kebijakan
keselamatan pasien Penanggungjawab keselamatan pasien Peningkatan Mutu dan
pelayanan klinis, Keselamatan Pasien
diterapkan dalam pelayanan Penanggungjawab 0
klinis manajemen mutu 5
klinis puskesmas SK dan Kebijakan penerapan 6 10
pemberi pelayanan Sasaran Keselamatan Pasien
klinis
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK Tim Peningkatan Mutu dan
klinis dalam kegiatan Penanggungjawab penyusunan Keselamatan Pasien
pelayanan klinis, indikator mutu klinis (Memenuhi unsur keterlibatan
peningkatan mutu yang Penanggungjawab dan indikator : Dokter, perawat dan tenaga
ditunjukkan dalam peningkatan mutu perilaku pemberi profesional kesehatan lainnya)
penyusunan indikator untuk klinis, dokter, pelayanan klinis,
menilai perilaku dalam perawat serta peningkatan Uraian Tugas Ketua dan
mutu dan seluruh anggota Tim PMKP
pemberian pelayanan klinis keselamatan pasien Struktur Organisasi Tim
dan ide-ide perbaikan PMKP
Pemilihan dan penetapan
prioritas indikator mutu klinis
di puskesmas menurut kriteria
puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya
0
yang tersedia, dan standar
5
pencapaian
10
SK Penetapan Indikator Mutu
Klinis Puskesmas
Memo Internal Usulan
Penetapan Indikator Klinis
dari Tim PMKP kepada
Kepala/Penanggungjawab
Puskesmas
 Sosialisasi Indikator Mutu
Klinis kepada Pejabat
Struktural Puskesmas dan
Karyawan Puskesmas yang
berkompeten

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut
dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien.Pimpinan
puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dialokasikan sumber daya Kepala puskesmas, Alokasi dan Program Kerja PMKP dan
yang cukup untuk kegiatan Penanggungjawab ketersediaan sumber alokasi sumberdaya yang
pelayanan klinis, daya untuk cukup 0
perbaikan mutu layanan penangung jawab peningkatan mutu Program Kerja Pendidikan 5
klinis dan upaya keselamatan peningkatan mutu klinis dan Diklat PMKP Puskesmas 10
pasien pelayanan klinis keselamatan pasien

2. Ada program/kegiatan Kepala puskesmas, Perencanaan Program Kerja Tim PMKP

peningkatan mutu layanan Penanggungjawab program peningkatan
pelayanan klinis, mutu klinis dan
klinis dan keselamatan pasien Penanggungjawab keselamatan pasien
yang disusun dan 0
peningkatan mutu
5
direncanakan oleh tenaga pelayanan klinis
10
klinis

klinis dan keselamatan pasien Penanggungjawab
yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga
klinis
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
pelayanan klinis, mutu klinis dan
keselamatan pasien
0
peningkatan mutu
5
pelayanan klinis
10
Undangan, Absensi dan
Notulensi Penyusunan
Program PMKP
Kepala puskesmas, Pelaksanaan, Laporan Pelaksanaan Program
Penanggungjawab evaluasi, tindaklanjut PMKP
pelayanan klinis, program peningkatan
Penanggungjawab mutu klinis dan
peningkatan mutu keselamatan pasien
pelayanan klinis Program PMKP Puskesmas
Rapat Evaluasi kegiatan
PMKP
Laporan Kegiatan PMKP 0
kepada Kepala / 5
Penanggungjawab Puskesmas 10

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar : 9.2.
Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria : 9.2.1.
Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama
dengan pengelola puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya:
high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.

Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi
fungsi dan proses pelayanan
yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria
yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi
tentang komitmen dan
pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPO untuk memilih fungsi
Penanggungjawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi
proses prioritas
Buku Register Resiko Tim
PMKP yang memuat semua 0
jenis resiko di Puskesmas dan 5
dilakukan Grading untuk 10
menentukan prioritas resiko
yang akan ditindaklanjuti
Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan
pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
Penanggungjawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi tentang
peningkatan mutu klinis dan mutu klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien pasien yang dilaksanakan
keselamatan pasien, secara periodik 0
petugas pemberi 5
pelayanan 10
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi
manajemen memahami layanan klinis
pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam
layanan klinis ,
4. Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan
prioritas yang akan
diperbaiki.
5. Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga klinis
menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran
yang jelas.
6. Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan
klinis.
Pemahaman ttg Laporan Evaluasi Tingkat
peningkatan mutu Pemahaman Tenaga Klinis
klinis dan terhadap pentingnya
0
keselamatan pasien Peningkatan mutu dan
5
keselamatan pasien
10
Sosialisasi Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien pada
seluruh staf klinis
Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala
Penanggungjawab menetapkan prioritas puskesmas dan tenaga klinis 0
pelayanan klinis, dalam menetapkan prioritas 5
petugas pemberi pelayanan yang akan
10
layanan klinis diperbaiki
Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam
Rencana perbaikan pelayanan
Penanggungjawab penyusunan rencana
klinis yang prioritas, bukti
pelayanan klinis, perbaikan pelayanan
keterlibatan dalam penyusun 0
petugas pemberi klinis yang prioritas
rencanan 5
layanan klinis Undangan Absensi dan 10
Notulensi Penyusunan Buku
Register Resiko di Puskesmas
Kepala puskesmas, Pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan dalam
Penanggungjawab perbaikan pelayanan rangka mengurangi Resiko
layanan klinis, dan klinis Klinis sesuai dengan program 0
petugas pemberi 5
layanan klinis 10
Kepala puskesmas, evaluasi dan tindak Pengkajian secara periodik
Penanggungjawab lanjut peningkatan untuk melakukan register
pelayanan klinis, mutu layanan klinis resiko kembali
Penanggungjawab Bukti evaluasi dan tindak
peningkatan mutu 0
lanjut perbaikan pelaksanaan
pelayanan klinis 5
kegiatan pengurangan register
10
resiko
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu
disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available
evidence).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Standar/prosedur layanan Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK Pemberlakukan SPO
klinis disusun dan dibakukan Penanggungjawab penyusunan Pelayanan Klinis
layanan klinis, Standar/SPO
didasarkan atas prioritas pemberi layanan pelayanan klinis 0
fungsi dan proses pelayanan klinis berdasarkan prioritas Daftar SPO Pelayanan Klinis 5
fungsi dan proses Puskesmas 10
pelayanan

2. Standar tersebut disusun Kepala puskesmas, Adanya laporan Terdapat Referensi terkini Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang jelas Penanggungjawab pembahasan SPO dalam setiap SPO yang menyusun standar dan SPO
layanan klinis, layanan klinis di diterbitkan layanan klinis 0
pemberi layanan puskesmas 5
klinis 10
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO
menjadi acuan dalam layanan klinis 0
penyusunan standar penyusunan standar pelayanan 5
klinis 10

4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan standar/prosedur puskesmas,Penangg pihak yang terlibat penyusunan standar/prosedur
ungjawab layanan dalam penyusunan layanan klinis
layanan klinis klinis, pemberi SPO tentang
0
layanan klinis prosedur penyusunan 5
SPO layanan klinis 10

5. Penyusunan Kepala puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SPO layanan klinis

standar/prosedur layanan Penanggungjawab standar dan SPO di puskesmas, Undangan
layanan klinis, layanan klinis, Absensi dan Notulensi
klinis sesuai dengan prosedur pemberi layanan mengacu pada Penyusunan SPO Layanan
klinis prosedur penyusunan Klinis, Memo Internal 0
yang disepakati Pengajuan Pengesahan SPO 5
Layanan Klinis kepada Kepala 10
Puskesmas, Sosialisasi SPO
Layanan Klinis pada seluruh
Karyawan Puskesmas

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar : 9.3.
Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria : 9.3.1.
Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.Untuk
meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak
terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala puskesmas, proses menyepakati UAN Penyusunan Indikator
indikator mutu layanan klinis Penanggungjawab penetapanan Mutu Layanan Klinis, Memo
layanan klinis, indikator mutu Internal kepada
yang telah disepakati bersama pemberi layanan layanan klinis Kepala/Penanggungjawab
klinis Puskesmas tentang
Pengesahan Indikator Mutu 0
Layanan Klinis, SK tentang 5
indikator mutu layanan klinis 10
dan Sosialisasi Indikator
Layanan Klinis pada seluruh
Karyawan Puskesmas

2. Ditetapkan sasaran-sasaran Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran

keselamatan pasien Penanggungjawab penetapanan sasaran keselamatan pasien
layanan klinis, keselamatan pasien 0
sebagaiman tertulis dalam pemberi layanan 5
maksud dan tujuan. klinis 10
3. Dilakukan pengukuran
mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai acuan
Penanggungjawab pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup berupa: (1) Pedoman pemeriksaan
layanan klinis, layanan klinis, aspek penilaian pasien, fisik diagnositik, (2) Pedoman
pemberi layanan monitoring, dan pelayanan penunjang pemeriksaan penunjang medik, (3)
klinis tindak lanjut diagnosis, penggunaan obat Pedoman pengobatan dasar, (4)
antibiotika, dan pengendalian Pedoman Pengobatan rasional, (5)
infeksi nosokomial, bukti Pedoman PI/UP 0
5
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan 10
klinis

4. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator-indikator Penanggungjawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
layanan klinis, keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
keselamatan pasien pemberi layanan monitoring, dan pengukuran mutu layanan
sebagaimana tertulis dalam klinis tindak lanjut klinis 0
5
maksud dan tujuan
10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-
tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
 Elemen Penilaian
1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan
dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapann target
tersebut melibatkan tenaga
profesi kesehatan yang terkait
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Kepala puskesmas, Proses penetapan SK Penetapan target yang akan
Penanggungjawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
klinis,Penanggungja pasien
wab peningkatan
0
mutu layanan klinis,
5
pemberi layanan
10
klinis
Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian
Penanggungjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
layanan dicapai:pertimbanga puskesmas berdasarkan
klinis,Penanggungja n dalam menetapkan berbagai pertimbangan, Rapat
wab peningkatan target Tim PMKP tentang Target
mutu layanan klinis, Pencapaian Mutu Klinis, 0
pemberi layanan Memo Internal kepada Kepala 5
10
klinis Puskesmas tentang Target
pencapaian mutu klinis
Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
Penanggungjawab target yang akan tenaga pemberi layanan klinis
layanan dicapai:keterlibatan dalam menetapkan tingkat
klinis,Penanggungja tenaga klinis dalam pencapaian mutu klinis untuk 0
wab peningkatan menetapkan target pelayanan yang prioritas akan 5
mutu layanan klinis, diperbaiki dalam bentuk UAN 10
pemberi layanan keterlibatan staf klinis dalam
klinis penyusunan target pencapaian
mutu klinis
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
 KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik,
dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses pengumpulan Bukti pengumpulan data mutu
dan keselamatan pasien klinis, data layanan klinis dan keselamatan
Penanggungjawab pasien secara periodik ;
dikumpulkan secara periodik peningkatan mutu Laporan Indikator Mutu
klinis dan PMKP secara Periodik kepada
0
keselamatan pasien, Kepala Puskesmas 5
dan Kepala 10
Puskesmas

2. Data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
didokumentasikan
Pemberi layanan Prosed dokumentasi Bukti dokumentasi
klinis, data mutu layanan pengumpulan data layanan
Penanggungjawab klinis klinis secara periodik
peningkatan mutu dilakukan pengarsipan
klinis dan
keselamatan pasien, 0
dan Kepala 5
Puskesmas 10
3. Data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
dianalisis untuk menentukan
rencana dan langkah-langkah
perbaikan layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisis, Laporan Mutu Layanan Klinis
Penanggungjawab penetapan strategi, dan Keselamatan Pasien pada
peningkatan mutu dan penyusunan Kepala Puskesmas ; Bukti
klinis dan rencana peningkatan Tindak Lanjut dari Kepala
0
5
keselamatan pasien mutu klinis dan Puskesmas ; Memo Internal
10
keselamatan pasien PMKP kepada Kepala
Puskesmas

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar : 9.4.
Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.

Kriteria : 9.4.1.
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut.
Penanggungjawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di puskesmas, yang mempunyai program
kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala puskesmas, Tanggung jawab dan SK semua pihak yang terlibat
bertanggung jawab untuk Penanggungjawab uraian tugas, pihak- dalam upaya peningkatan
peningkatan mutu pihak terlibat dalam mutu pelayanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu keselamatan pasien, dengan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien layanan klinis dan uraian tugas berdasarkan peran 0
keselamatan pasien dan fungsi masing-masing 5
dalam tim 10
2. Terdapat tim peningkatan Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim
mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis penyusunan program peningkatan mutu layanan
dan keselamatan kerja, pelakasanaan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien yang pasien program kerja Uraian tugas, program kerja 0
berfungsi dengan baik tim 5
10

3. Ada kejelasan uraian tugas Tim peningkatan Pemahaman terhadap Uraian tugas dan tanggung
dan tanggung jawab tim mutu layanan klinis uraian tugas tim jawab masing-masing anggota
dan keselamatan tim 0
pasien 5
10

4. Ada rencana dan program
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun.
Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
mutu layanan klinis peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
dan keselamatan pelayananklinis dan klinis dan keselamatan pasien,
pasien keselamtan pasien bukti pelaksanaan program
yang mengacu pada kerja, monitoring, dan evaluasi 0
rencana yang 5
disusun oleh tim 10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :
v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang
berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
 Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun secara
keselamatan dikumpulkan periodik 0
secara teratur, 5
10

2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan, dan
diambil kesimpulan untuk Penanggungjawab pembahsan berkala rekomendasi hasil monitoring
layanan klinis, hasil monitoring dan mutu layanan klinis dan
menetapkan masalah mutu Penanggungjawab evaluasi program keselamatan pasien
layanan klinis dan masalah mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan keselamatan pelayanan klinis, 0
keselamatan pasien
pasien kesimpulan dan 5
rekomendasi 10

3. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis Laporan Indikator Mutu

penyebab masalah Penanggungjawab penyebab masalah Layanan Klinis dan
layanan klinis, dan hambatan Keselamatan Pasien (metode 0
Penanggungjawab peningkatan mutu RCA) 5
mutu layanan klinis layanan klinis dan 10
dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
4. Ditetapkan program-
program perbaikan mutu
yang dituangkan dalam
rencana perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan
Penanggungjawab untuk
melaksanakan kegiatan
perbaikan yang direncanakan
7. Ada kejelasan
Penanggungjawab untuk
memantau pelaksanaan
kegiatan perbaikan
Kepala Puskesmas, Penyusunan program Rencana program perbaikan
Penanggungjawab perbaikan mutu mutu layanan klinis dan
layanan klinis, layanan klinis dan keselamatan pasien
Penanggungjawab keselamatan pasien 0
mutu layanan klinis 5
dan keselamatan 10
pasien
Kepala Puskesmas, Pertimbangan dalam Rencana program perbaikan
Penanggungjawab menyusun rencana mutu layanan klinis dan
layanan klinis, keselamatan pasien
Penanggungjawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan 0
pasien 5
10
SK petugas yang bertanggung
jawab untuk pelaksanaan
kegiatan yang direncanakan
0
5
10
SK tentang petugas yang
berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan 0
kegiatan 5
10
8. Ada tindak lanjut terhadap Kepala puskesmas, Pelaksanaan Laporan Mutu PMKP dan
hasil pemantauan upaya Penanggungjawab program, monitoring Tindak lanjut Perbaikan
pelaksanaan program, analisis dan PMKP oleh Kepala Puskesmas
peningkatan mutu layanan kegiatan, tindak lanjut
klinis dan keselamatan Penanggungjawab monitoring 0
pasien. pemantau kegiatan 5
10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan pelaksanaan
peningkatan setelah kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pelaksanaan kegiatan pasien dalam Laporan Kerja 0
peningkatan mutu layanan PMKP 5
klinis dan keselamatan pasien 10
2. Dilakukan evaluasi
terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan
indikator-indikator mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak
lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan
pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien.
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian
Penanggungjawab dengan PMKP dengan menggunakan
layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan klinis
Penanggungjawab indikator mutu dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis layanan klinis dan
dan keselamatan keselamatan pasien 0
pasien 5
10
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut berupa
Penanggungjawab perbaikan dan perubahan Standar / prosedur
layanan klinis, perubahan SPO Pelayanan
Penanggungjawab
mutu layanan klinis 0
dan keselamatan 5
pasien 10
Dokumentasi keseluruhan
upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien meliputi : Panduan
PMKP, Program PMKP,
Program Kerja PMKP, 0
Laporan Pelaksanaan Program 5
10
Kerja PMKP, Koordinasi
Periodik PMKP dan Rencana
Tindak Lanjut pada pelaporan
insiden Keselamatan Pasien
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
 KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :
v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penyampai
prosedur distribusi informasi informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan
dan komunikasi hasil-hasil keselamatan pasien
peningkatan mutu layanan 0
klinis dan keselamatan pasien 5
10

2. Proses dan hasil kegiatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan
klinis
Kepala Puskesmas, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
Penanggungjawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
Penanggungjawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
mutu layanan klinis dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
dan keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu 0
pasien klinis dan keselamatan pasien 5
10
3. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan peningkatan mutu sosialisasi dan lanjut
layanan klinis komunikasi 0
sosialisasi dan komunikasi
5
tersebut. 10

4. Dilakukan pelaporan hasil Dokumen pelaporan kegiatan

peningkatan mutu layanan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0
5
Kabupaten/Kota.
10