KOP PUSKESMAS

Sumenep, 1 4 Agustus 2019

Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Sifat : Penting Kabupaten Sumenep
Lampiran : 1 (satu ) Lembar
Perihal : Surat Permohonan Izin di -
Operasional Puskesmas SUMENEP

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin
Operasioanal Puskesmas dengan data sebagai berikut :
I. DATA PEMOHON / KEPALA PUSKESMAS
Nama :
Nip :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
II. DATA PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Alamat :
Jenis Pelayanan : Puskesmas Rawat Inap
Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang
sah;
2. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
3. dokumen pengelolaan lingkungan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
4. Surat keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas;
5. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana,
peralatan kesehatan, ketenagaan, dan pengorganisasian.
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan
sebenarnya atas perhatiannya kami sampaikan

KEPALA PUSKESMAS XXXXXXXX

Tembusan : XXXXXXXXXXXXX
1. Kepala Bidang Yankes XXXXXXXXXXX
Dinas Kesehatan Kab. Sumenep Nip. XXXXX XXXX X XXX