SELF ASSISMENT AKREDITASI

PUSKESMAS : __________________
BULAN : __________________

Bab I : Kepemimpinan & Manajemen Puskesmas (KMP)

Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
1.1 1.1.1 1. Ditetapkan Visi, Misi
PERENCANAAN Penetapan Jenis Pelayanan tujuan dan Tata nilai (R)
PUSKESMAS
2. Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan.
(R, D, W)
3. Rencana lima tahunan
Disusun dengan melbtk
LP/..(R, D, W)
4. Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) disusun (R, D, W)
5. RPK Puskesmas disusun
bersama LP sesuai alokasi
(R, D, W)
6. RPK bulanan disusun
sesuai RPK than serta
hasil..
(D, W)
7. Apabila ada perub. Kebijak
dilak REVISI perenca. (D,
W)
1.1.2. AKSES PENGGUNA 1. Ditetapkan kebijakan
LAYANAN ttg hak dan
kewajiban pa.. (R)
2. Dilakukan Sosialisasi
ttg hak dan kewaj &
jenis2(D,W)
3. Dilakukan evaluasi
dan TL thd penyam
infor…(D, O, W)
4. Dilakukan upaya utk
mempero umpan
Balik dr .. (D, W)
1.2 TATA KELOLA 1.2.1 1. Ada Struktur
ORGANISASI Struktur Organisasi Organisasi Puskesmas
yg ditetapk.. (R)
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
2. Ka Pusk menetapkan
PJ dan Koordinator
pelay(R)
3. Ditetapkan kode
perilaku pimp & kary
di pus(R, D, W)
4. Terdapat kebij &
prosd yg jelas dlm
pedelegas we
1.2.2. Dokumen Regulasi 1. Ditetakan pedoman
tata naskah
Puskesmas(R)
2. Ditetapkan kebijak,
ped/pand, prosedur
& K Acu(R)
1.2.3. Pengelo jaringan dan 1. Disusun indikator
jejaring kinerja keberhasln
pembinaan(R, D )
2. Dilakukan identifikasi
Jar yan Pus & Jejaring
Pus(D)
3. Disusun & dilaks prog
pemb, thd jar yan &
jej pus(R, D, W)
4. Dilakukan evaluasi
dan TL thd ren &
jadw pemb(D)
1.2.4. Sistem Informasi 1. Dilaksanakan
Puskesmas pengup, penyim,
analisis & pelapo(R,
D, W)
2. Dilakukan eval, & TL
thd Sis In Pus scr
periodik(D, W)
3. Tdp perba kinerj &
pningk mtu yankes b
dain s perd(D, W)
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
1.2.5. Pertimbangn Etis Yan 1. Pkm memp prosd
ukm/ukp pelaprn & solusi bl
terjd deilma etis dlm
asuhan & pelay
UKM(R, D, W)
2. Dilaks pelaprn apbl
terjd delima etik yan
ukp&ukm (D, W)
3. Terdpt bukt pim pus
mendukng penyelsn
del etik dlm yan ukp
dan yan ukm tlh
dilaks ses regulasi (D,
W)
1.3 MANAJEMEN 1.3.1. Ketersediaan SDM 1. Dilakukan an Jab &
SDM an beban kerja sesuai
…(R)
2. Disusun Peta jab, ur
jab, & kebut tenaga
berda.. (R, D, W)
3. Dilakukan upaya
pemenuhnan kebut
tenaga(D, W)
4. Tersedia mekans yg
menjam peg memil
pend ketra pilan, &
kompetsi, pengalm,
orient, yg relv &
terkin(D, W)
5. Tersedia hsl
kredensialin yg
menckp sertfks &
lisesi( D,W)
1.3.2. URAIAN TUGAS 1. Ada penetapan urtug
yg berisi tu pokok &
tu tam(R)
2. 2. Ditetapkan
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
indikator penilaian
kinerja pegawai(R)
3. Dilakukan penilaian
kinerja peg 1x seth &
TL nya(D, W)
4. Ditetapk indkt &
mekanism survei
kepuas peg thd
kepemip & manaj
UKM, UKP & kinerj
yan pus(R)
5. Dilakuk pengump
data, analiss, & upay
perbk dlm
meningkan kepuasn
pegawai(D, W)
1.3.3. Pengembangan Ilmu & 1. tersedia info meng
Penget peluang utk meningk
kompete bagi semua
tenaga yg ada di pus
(R, D)
2. Ada dukungn dr
manaj bg semua teng
pus utk memanfaatk
peluang tsb (D, W)
3. Jk ada teng yg
mengkti penigk
komp, dilakuk ev
penerpn thd hasl
penink tsb di tempt
kerja
(D, W)
1.3.4. 1. Ditetapkan &
File Dokumen Kepegawaian tersedia kelengk isi
file kepeg…(R, D, O,
W)
2. Dilakukan eval, & TL
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
scr periodik thd kel &
pemu(D, W)

1.3.5. ORIENTASI PEGAWAI 1. Kegiatan Orientasi

dilaks sesuai Kerangk
acuuan(D, W)
2. Dilakukan eva & TL
thd pelaks
orientasi(D, W)
1.3.6. PENYELENGGARAAN 1. Program K3 bagi peg,
K3 disusun, ditet, dilak &
di ev(R, D, W)
2. Dilakuk pemerik kes
berkala thd peg utk
menjag(D, W)
3. Ada program &
pelaks imnu..bagi peg
ses resiko(D, W)
4. Dilaku konseling & TL
thd peg yg
terpapar….(D, W)
1.4 MANAJ FASIL 1.4.1. 1. Terdapat pet yg
& KESLMT (MKF) PROGRAM MKF bertangg jwb dalm
MKF serta…
(R)
2. Pus menyed akses yg
mdah & aman bg
penggun layanan dgn
keterbtsn fisik(D, W)
3. Dilaku ident thd area
beresiko (huruf a sam
f) (D, W)
4. Dilaku..eva & TL per 3
bln thd pelaks pro
MKF(D)
1.4.2. Prog Keselm & 1. Dilakuk ident thd
Keamanan pengunju, petg & pet
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
alih daya(D,O,W)
2. Dilakuk inspeksi fas
scr berkl bang, pras &
peral(D,O,W)
3. Dilakuk simulasi thd
kode darurat scr
berkala(D,O,W)
4. Dilakuk pemant thd
pek konst terkait
penc & PI(D,O,W)
1.4.3. Pengelo B-3 & Limbah 1. Dilaks prog pengel B3
B-3 dan limbahnya ( 1-7
hrp b) (R)
2. Pengelo.. Limbah B3
sesuai
standar(D,O,W)
3. Tersedia IPAL sesuai
dgn ketent per
UU(D,O)
4. Ada laporan, analisis
& TL peanganan,
tumpahan,
paparan/pajanan B3
dan atau limbah B3
(D, W)
1.4.4.Program Tanggab 1. Dilaku Ident resiko
Bencana terjdnya benc inter &
ekstern(D)
2. Dilaks program
manaj bencna (1-7
hurup c 1.4.1) (D,W)
3. Dilakukan simul &
eval than kesiap
mengh benc(D,W)
4. Dilakukan perbaik
thd prog kesiap
mengh (D)benc
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
1.4.5. Prog Penc, & penangl 1. Dilakuk prog penc &
kebak penangg keb 1-4 hrp
d 1.4.1
(D,O,W)
2. Dilak inspeks penguj
& pemel thd alt
deteks dini alarm, jlr
evak sert
keberfungsian alt
kebakarn
(D, O, W)
3. Dilaku simul & eva th
an thd progr pengam
keb
(D,W)
4. Ditetapk kebijak lar
merok bagi pet,
penggun layanan dan
penggunjung di area
pusk
(R)
1.4.6. Progr Jaminan Ketersd 1. Dilakuk invetrsi alat
Alkes kes sesuai dgn
ASPAK(R)
2. Dilaku insfeksi &
pengujian thd alkes
scr periodik(D,O,W)
3. Dilakuk pelath bg staf
agar kompten utk
mengoprs(D, W)
4. Dilakuk pemelih dan
kalibrasi thd alkes scr
priod(D,O,W)
1.4.7. 1. Dilakuk invetrssi
Progr ketersdiaan Utilitas sistem utiliti ses dgn
ASPAK(R)
2. Dilaks progr pengel
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
sistem utilitas & penj
lainya(R)
3. Sumber air, listrik &
gas medik tersdia 7
hr 24 jm(D,O)
1. Ada Renc progr
pendik manj Fasilt &
1.4.8. Diklat MKF keselmt ptg(R)
2. Dilaks progr pendk
manj faslt & keslmt
ptg s ren(D,W)
3. Dilaku eval &TL
perbaik dlm pelaks
progr MFK(D,W)
1.5 Manajemen 1.5.1. Melaks Manajemen 1. Ditetapkn petg
Keuangan Keuangan pengella keuangn
dgn kejls tutawe( R)
2. Ditetpkn kebij &
prosdr manaj keuagn
dlm yan pus( R)
1.6 Pengaws, 1.6.1. Indikator Kinerja 1. Ditetapk Indikator
Pengedl, penilan kinerja sesuai dgn
kiner jenis2 pely.. (R)
2. Dilakuk pengw,
pengedl & penil
kinerj scr
period(R,D,W)
3. Dilakuk eval & TL thd
P3 kinerj thd targt &
hs KB(D)
4. Dilakuk analiss thd
hsl P3 kinrj unt
perenc kegiat(D)
5. Hasl pengw, pengedl
dlm bntk perbaik
kinrj dised& digunk
sbg dsr untk
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
memperbaik kinrj keg
pkm dan revisi
perenc kegiat
bulanan
(D,W)
6. Hasil P3 kinrj dlm
bntk lap PK P, serta
upy perbkn kinrj
dilaprk kpd Dinkes
kab/kota
(D)
1.6.2. Loka Karya Mini 1. Dilakuk lokmi blnan &
tribuln scr konsistn &
peri odik, utk
mengkord &
mengintgrsk upy2
pusk
(D,W)
2. Dilakuk pembahsn
permslh, hambt dlm
pelaks kegiat &
rekomds TL dlm Lok
min
(DW)
3. Dilakuk TL thd
rekomdsi Lokmin
blnan & tribln dlm
bntk perbaikn pelaks
kegiatn
(D,W)
1.6.3. Audit Internl & PTM 1. Ka Pusk membentk
tim audit intrnl dgn
ur-tugas wewenang
& tanggung jwb yg
jelas
(R)
2. Disusun rec progr
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
audt internl thnan yg
dilengkp KA audid &
dilakuk Audit intrnl
sesuai rec ytdssn
(R)
3. Ada lap & ump blik
hsl audit intnl kpd
kapus, tim mutu,
pihak yg di audit &
unit terkait
(D)
4. TL dilakuk thd
temuan & rekom &
hsl audit intrl baik
oleh kapus, PJ
maupun pelaksana
(D)
5. Ka Pus bersama dgn
tim mutu merenc
PTM & pelaks
pertman PTM dilakuk
dgn agenda sbgmn
pokok pikiran
(D,W)
6. Rekomendasi hasil
PTM di TL ti & di
evaluasi
(D)
1.7 Peran Dinkes 1. Pemb dan Pengaw oleh 1. Dinkes Kab/Kota
Kab Kota Dinkes kab /Kota menetapk Struktur
Org Pusk
(R)
2. Dinkes kab/kota
menetpk kebijk pemb
pusk scr period yg di
tuangkn dlm prog
kerj yg jels & teruk
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
(R,D)
3. Ada bukti Dinkes Kab
melakuk pemb scr
terpadu mel TPCB
ses keten kpd pus scr
periodik dgn dgn
menggnk intru
menpembinaan
(D,W)
4. Ada bukti TPCB
menyampkn hasil
pemb kpd kadin kes
kab & membrk
feedback kpd
pus(D,W)
5. Ada bukti TPCB
melaku pendamp
penyus RUK RPK
(D,W)
6. Ada bukti Dinkes kab
menindk lanjti pelaks
lok min Pusk yg
menjdi wewenang
dlm rgka membantu
menyel msl kes yg
tdk bs disels di tk
pusk
(D, W)
7. Ada bukti Dinkes kab
melakkan verifiks &
mebrk ump balk eval
kinerj pusk
(D, W)
8. Pusk menerm &
melak TL thd hasil
pemb & ev kinrj
oleh TPCB (D, W)