SELF ASSISMENT AKREDITASI
PUSKESMAS : __________________
BULAN
Bab I : Kepemimpinan & Manajemen Puskesmas (KMP)
Standart Kriteria Elemen penilaian
1.1 1.1.1 1. Ditetapkan Visi, Misi
PERENCANAAN Penetapan Jenis Pelayanan tujuan dan Tata nilai (R)
PUSKESMAS
2. Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan.
(R, D, W)
3. Rencana lima tahunan
Disusun dengan melbtk
LP/..(R, D, W)
4. Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) disusun (R, D, W)
5. RPK Puskesmas disusun
bersama LP sesuai alokasi
(R, D, W)
6. RPK bulanan disusun
sesuai RPK than serta
hasil..
(D, W)
7. Apabila ada perub.
Kebijak dilak REVISI
perenca. (D, W)
1.1.2. AKSES PENGGUNA 1. Ditetapkan kebijakan
LAYANAN ttg hak dan
kewajiban pa.. (R)
2. Dilakukan Sosialisasi
ttg hak dan kewaj &
: __________________
HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
Muncul di notulen
PTP/lap. manajemen
Foto minlok linsek th
2022, notulen
Foto minlok linsek th
2022, notulen, SK
Penetapan
Pelaksanaan Renstra,
SK Penetapan
Pelaksanaan RUK dan
RPK
SOP Perubahan
kebijakan dan form
lembar perubahan
kebijakan
SK, sosialisasi,
dokumentasi
sosialisasi (pagi ada yg
sosialisasi di depan
ruang tunggu dan di
foto)
Papan informasi,
leaflet, sosialisasi ke
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
jenis2(D,W) karyawan, nota dinas
notulen
3. Dilakukan evaluasi dokumentasi hasil
dan TL thd penyam rekapan Survey
infor…(D, O, W) kepuasan,
4. Dilakukan upaya utk SK Penanganan
mempero umpan keluhan, Foto chatting
Balik dr .. (D, W) penangann keluhan
1.2 TATA KELOLA 1.2.1 1. Ada Struktur SK Struktur Organisasi
ORGANISASI Struktur Organisasi Organisasi baru + persyaratan
Puskesmas yg Jabatan, SK
ditetapk.. (R) Pendelegasian
wewenang dari KPus
ke PJ/ P. Program
SK dr dinas ( SK
struktur organisasi dr
dinas)
Untuk PMK pakai PMK
2019
2. Ka Pusk menetapkan SK
PJ dan Koordinator
pelay(R)
3. Ditetapkan kode SK penetapan tata
perilaku pimp & kary Naskah dan Pedoman
di pus(R, D, W) tata naskah
4. Terdapat kebij &
prosd yg jelas dlm
pedelegas we
1.2.2. Dokumen Regulasi 1. Ditetakan pedoman SK penetapan tata
tata naskah Naskah dan Pedoman
Puskesmas(R) tata naskah
2. Ditetapkan kebijak, Pedoman masing2 PJ
ped/pand, prosedur dan di SK kan
& K Acu(R)
1.2.3. Pengelo jaringan dan 1. Disusun indikator Pedoman, SK
jejaring kinerja keberhasln pembinaan terhadap
pembinaan(R, D ) jejaring, evaluasi
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
2. Dilakukan identifikasi Data semua jaringan
Jar yan Pus & dan jejaring pkms,
Jejaring Pus(D) Pedoman pembinaan,
SK pembinaan
terhadap jejaring dan
jaringan
3. Disusun & dilaks
prog pemb, thd jar
yan & jej pus(R, D,
W)
4. Dilakukan evaluasi Laporan evaluasi dan
dan TL thd ren & TL pembinaan
jadw pemb(D)
1.2.4. Sistem Informasi 1. Dilaksanakan SK tentang Sistem
Puskesmas pengup, penyim, Informasi Puskesmas
analisis & pelapo(R, (pakai PMK 31 2019)
D, W) mencakup nama2 tim
pengelola SIP, system
pengelolaannya , SOP
2. Dilakukan eval, & TL Dokumen evaluasi
thd Sis In Pus scr (pakai PKP) laporan
periodik(D, W) bulanan minlok dan
tindak lanjutnya
3. Tdp perba kinerj &
pningk mtu yankes b
dain s perd(D, W)
1.2.5. Pertimbangn Etis Yan 1. Pkm memp prosd
ukm/ukp pelaprn & solusi bl
terjd deilma etis dlm
asuhan & pelay
UKM(R, D, W)
2. Dilaks pelaprn apbl
terjd delima etik yan
ukp&ukm (D, W)
3. Terdpt bukt pim pus
mendukng penyelsn
del etik dlm yan ukp
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
dan yan ukm tlh
dilaks ses regulasi (D,
W)
1.3 MANAJEMEN 1.3.1. Ketersediaan SDM 1. Dilakukan an Jab & SK uraian Tugas berisi
SDM an beban kerja tugas pokok dan tugas
sesuai …(R) tambahan, SK
Indikator Penilaian
Kinerja isinya sesuai
ekin, penilaian kinerja
menggunakan SKP
( bagi yg nilainya
kurang direkap dan di
evaluasi trs
dimunculkan)
2. Disusun Peta jab, ur Peta Jabatan, uraian
jab, & kebut tenaga jabatan/tugas dan
berda.. (R, D, W) kebutuhan
3. Dilakukan upaya
pemenuhnan kebut
tenaga(D, W)
4. Tersedia mekans yg
menjam peg memil
pend ketra pilan, &
kompetsi, pengalm,
orient, yg relv &
terkin(D, W)
5. Tersedia hsl
kredensialin yg
menckp sertfks &
lisesi( D,W)
1.3.2. URAIAN TUGAS 1. Ada penetapan urtug
yg berisi tu pokok &
tu tam(R)
2. 2. Ditetapkan
indikator penilaian
kinerja pegawai(R)
3. Dilakukan penilaian
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
kinerja peg 1x seth &
TL nya(D, W)
4. Ditetapk indkt &
mekanism survei
kepuas peg thd
kepemip & manaj
UKM, UKP & kinerj
yan pus(R)
5. Dilakuk pengump
data, analiss, & upay
perbk dlm
meningkan kepuasn
pegawai(D, W)
1.3.3. Pengembangan Ilmu 1. tersedia info meng
& Penget peluang utk meningk
kompete bagi semua
tenaga yg ada di pus
(R, D)
2. Ada dukungn dr
manaj bg semua
teng pus utk
memanfaatk peluang
tsb (D, W)
3. Jk ada teng yg
mengkti penigk
komp, dilakuk ev
penerpn thd hasl
penink tsb di tempt
kerja
(D, W)
1.3.4. 1. Ditetapkan & SK tentang
File Dokumen Kepegawaian tersedia kelengk isi kelengkapan file
file kepeg…(R, D, O, kepegawaian (dasar
W) permen ikut awal),
Tiap pegawai
mempunyai file sdr2
2. Dilakukan eval, & TL File kepegawaian ada
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
scr periodik thd kel & rekapan missal SIP STR
pemu(D, W) masa berlakunya smp
kapan, Pelatihan masa
berlakunya, jadwal
kenaikan tingkt,

1.3.5. ORIENTASI PEGAWAI 1. Kegiatan Orientasi SK Pelaksanaan Ditentukan

dilaks sesuai Kerangk Orientasi, KAK dan pengobeservasi
acuuan(D, W) SOP, dokumentasi dan yg
pelaksanaan orientasi diobservasi
bagi pegawai baru
2. Dilakukan eva & TL
thd pelaks
orientasi(D, W)
1.3.6. PENYELENGGARAAN 1. Program K3 bagi Pedoman K3, SK
K3 peg, disusun, ditet, Pelaksanaan K3, (PMK
dilak & di ev(R, D, W) 52 th 2018)
2. Dilakuk pemerik kes minimal 1x setahun
berkala thd peg utk dilakukan
menjag(D, W) pemeriksaan pegawai
3. Ada program & -
pelaks imnu..bagi
peg ses resiko(D, W)
4. Dilaku konseling & TL Missal pegawai yg
thd peg yg diancam/komplain
terpapar….(D, W) keluarga px
1.4 MANAJ FASIL 1.4.1. 1. Terdapat pet yg SK Tim MFK (bisa jadi
& KESLMT (MKF) PROGRAM MKF bertangg jwb dalm satu dg tim Mutu)
MKF serta…
(R)
2. Pus menyed akses yg
mdah & aman bg
penggun layanan
dgn keterbtsn fisik(D,
W)
3. Dilaku ident thd area Identifikasi 1x dlam
beresiko (huruf a setahun 7 area yg
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
sam f) (D, W) mungkin beresiko
Gambar/peta area
beresiko
4. Dilaku..eva & TL per Rekap Evaluasi per 3
3 bln thd pelaks pro bulan
MKF(D) Ada Pelatihan baik ke
petugas maupun ke
masyarakat, penangan
kebakaran, gempa
IKRA gabung dg PPI
dan K3
1.4.2. Prog Keselm & 1. Dilakuk ident thd Identifikasi Petugas,
Keamanan pengunju, petg & pet Pasien dan
alih daya(D,O,W) Pengunjung karena
rawat jalan cukup
identifikasi petugas saj
2. Dilakuk inspeksi fas Jadwal monitoring
scr berkl bang, pras bangunan dan
& peral(D,O,W) prasarana dan alat tiap
ruangan
3. Dilakuk simulasi thd Simulasi kebakaran
kode darurat scr dan gempa
berkala(D,O,W)
4. Dilakuk pemant thd Ada pemantauan
pek konst terkait terhadap petugas
penc & PI(D,O,W) rekontruksi, ada ceklis
kegiatan yg harus
dilakukan pekerja
Di IKRA ada
rekomendasi kepada
pekerja misal
penutupan bagian yg
akan direkontruksi
1.4.3. Pengelo B-3 & Limbah 1. Dilaks prog pengel SK Pengelolaan
B-3 B3 dan limbahnya Limbah B3
( 1-7 hrp b) (R)
2. Pengelo.. Limbah B3 Ada SOP dan
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
sesuai dokumentasi
standar(D,O,W)
3. Tersedia IPAL sesuai
dgn ketent per
UU(D,O)
4. Ada laporan, analisis Laporan ada
& TL peanganan, tumpahan limbah B3,
tumpahan, misal tinta printer, oli,
paparan/pajanan B3
dan atau limbah B3
(D, W)
1.4.4.Program Tanggab 1. Dilaku Ident resiko Peta/ gambar
Bencana terjdnya benc inter identifikasi area resiko
& ekstern(D)
2. Dilaks program Untuk ngitung
manaj bencna (1-7 bencana pakai HVA
hurup c 1.4.1) (D,W)
3. Dilakukan simul &
eval than kesiap
mengh benc(D,W)
4. Dilakukan perbaik
thd prog kesiap
mengh (D)benc
1.4.5. Prog Penc, & penangl 1. Dilakuk prog penc &
kebak penangg keb 1-4 hrp
d 1.4.1
(D,O,W)
2. Dilak inspeks penguj Monitoring pengujian
& pemel thd alt dan pemeliharaan,
deteks dini alarm, jlr jalur evakuasi jg
evak sert dievaluasi,
keberfungsian alt
kebakarn
(D, O, W)
3. Dilaku simul & eva th
an thd progr pengam
keb
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
(D,W)
4. Ditetapk kebijak lar ada SK Larangan
merok bagi pet, merokok
penggun layanan
dan penggunjung di
area pusk
(R)
1.4.6. Progr Jaminan 1. Dilakuk invetrsi alat SK Petugas Perbaikan
Ketersd Alkes kes sesuai dgn Alkes
ASPAK(R)
2. Dilaku inspeksi & Ceklis, 1x dalam
pengujian thd alkes setahun, inventaris
scr periodik(D,O,W)
3. Dilakuk pelath bg
staf agar kompten
utk mengoprs(D, W)
4. Dilakuk pemelih dan
kalibrasi thd alkes scr
priod(D,O,W)
1.4.7. 1. Dilakuk invetrssi Inventaris ketrsediaan
Progr ketersdiaan Utilitas sistem utiliti ses dgn utilitas, misal tandon
ASPAK(R) air, genset
2. Dilaks progr pengel
sistem utilitas & penj
lainya(R)
3. Sumber air, listrik &
gas medik tersdia 7
hr 24 jm(D,O)
1. Ada Renc progr Ada pelatihan dan
pendik manj Fasilt & sertifikat
1.4.8. Diklat MKF keselmt ptg(R)
2. Dilaks progr pendk
manj faslt & keslmt
ptg s ren(D,W)
3. Dilaku eval &TL
perbaik dlm pelaks
progr MFK(D,W)
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
1.5 Manajemen 1.5.1. Melaks Manajemen 1. Ditetapkn petg
Keuangan Keuangan pengella keuangn
dgn kejls tutawe( R)
2. Ditetpkn kebij &
prosdr manaj keuagn
dlm yan pus( R)
1.6 Pengaws, 1.6.1. Indikator Kinerja 1. Ditetapk Indikator SK Penetapan
Pengedl, penilan kinerja sesuai dgn Indiaktor Mutu Kinerja
kiner jenis2 pely.. (R) (baik manajemen UKM
dan UKP)
2. Dilakuk pengw, SK Monitoring dan Jadwal monitoring
pengedl & penil Evaluasi, SOP nya, papan data, ada
kinerj scr Monitoring dan grafik bulanan dan
period(R,D,W) Evaluasi, SK Penilaian tribulan, dan grafik
Kinerja Puskesmas, capaian thun kemren,
SOP Penilaian Kinerja dokumen umpan balik
Puskesmas (Misal data bisa diambil dr tim
dikumpulkan tgl brp), pengaduan (kotak
SK Umpan Balik dan saran, kritik, medsos
SOP umpan balik dll)
3. Dilakuk eval & TL thd Dokumen kaji banding,
P3 kinerj thd targt & termasuk KAK, S.
hs KB(D) permohonan kaji
banding, Instrumen yg
ingin kita kaji/lihat
4. Dilakuk analiss thd Data dari minlok
hsl P3 kinrj unt
perenc kegiat(D)
5. Hasl pengw, pengedl Rencana perbaikan di
dlm bntk perbaik print
kinrj dised& digunk
sbg dsr untk
memperbaik kinrj
keg pkm dan revisi
perenc kegiat
bulanan
(D,W)
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
6. Hasil P3 kinrj dlm Hasil PKP
bntk lap PK P, serta
upy perbkn kinrj
dilaprk kpd Dinkes
kab/kota
(D)
1.6.2. Loka Karya Mini 1. Dilakuk lokmi blnan UANF, dilak
& tribuln scr konsistn pembahasn masalah
& peri odik, utk dan rekomendasi serta
mengkord & tindak lanjut, evaluasi
mengintgrsk upy2
pusk
(D,W)
2. Dilakuk pembahsn
permslh, hambt dlm
pelaks kegiat &
rekomds TL dlm Lok
min
(DW)
3. Dilakuk TL thd
rekomdsi Lokmin
blnan & tribln dlm
bntk perbaikn pelaks
kegiatn
(D,W)
1.6.3. Audit Internl & PTM 1. Ka Pusk membentk SK Tim Audit internal
tim audit intrnl dgn termasuk tugas dan
ur-tugas wewenang wewenangnya,
& tanggung jwb yg Pedoman internal,
jelas KAK, jadwal kegiatan,
(R) laporan hasil audit hrs
sesuai dg rencana
dilaporkan ke Ketua
Tim Mutu, dan Kapus
2. Disusun rec progr Rencana kegiatan
audt internl thnan yg
dilengkp KA audid
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
& dilakuk Audit intrnl
sesuai rec ytdssn
(R)
3. Ada lap & ump blik
hsl audit intnl kpd
kapus, tim mutu,
pihak yg di audit &
unit terkait
(D)
4. TL dilakuk thd
temuan & rekom &
hsl audit intrl baik
oleh kapus, PJ
maupun pelaksana
(D)
5. Ka Pus bersama dgn Undangan, notulen,
tim mutu merenc foto dan RTM
PTM & pelaks
pertman PTM
dilakuk dgn agenda
sbgmn pokok pikiran
(D,W)
6. Rekomendasi hasil
PTM di TL ti & di
evaluasi
(D)
1.7 Peran Dinkes 1. Pemb dan Pengaw oleh 1. Dinkes Kab/Kota RTM
Kab Kota Dinkes kab /Kota menetapk Struktur
Org Pusk
(R)
2. Dinkes kab/kota SK Struktur Organisasi
menetpk kebijk Pkms, SK Tim Pembina
pemb pusk scr TPCB dinas
period yg di tuangkn
dlm prog kerj yg jels
& teruk
(R,D)
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
3. Ada bukti Dinkes
Kab melakuk pemb
scr terpadu mel
TPCB ses keten kpd
pus scr periodik dgn
dgn menggnk intru
menpembinaan
(D,W)
4. Ada bukti TPCB
menyampkn hasil
pemb kpd kadin kes
kab & membrk
feedback kpd
pus(D,W)
5. Ada bukti TPCB Bisa diambil pas
melaku pendamp diambil di dinas, desk
penyus RUK RPK BOK
(D,W)
6. Ada bukti Dinkes kab
menindk lanjti pelaks
lok min Pusk yg
menjdi wewenang
dlm rgka membantu
menyel msl kes yg
tdk bs disels di tk
pusk
(D, W)
7. Ada bukti Dinkes kab Umpan balik PKP,
melakkan verifiks & minta notulen, foto
mebrk ump balk dan RTL dr dinas
eval kinerj pusk
(D, W)
8. Pusk menerm &
melak TL thd hasil
pemb & ev kinrj
oleh TPCB (D, W)