BAB Rangkuman rekomendasi

1 Penyelenggaran Pelayanan Puskesmas

Analisis kerja; Analisis hasil SMD MMD; survey pelanggan dan survey linsek dimasukkan dalam RUK
Visi misi, tupoksi harus ada dalam notulen lokakarya mini
Dokumentasikan respon / umpan balik
Identifikasi peluang perbaikan mekanisme kerja / pelayanan sesuai dengan siklus PDCA
Identifikasi lebih lanjut mengenai inovasi program / pelayanan
Tetapkan SOP perbaikan kerja pelayanan/ program
Penyusunan renlita
Terdapat tim PTP yang harus paham tupoksi sesuai dengan PMK 44/2016
Dokumentasikan proses penyesuaian RPK, RUK, Renlita
Melakukan monitoring kegiatan minilokakarya bulanan dan pertemuan PJ
Dokumen hasil analisis monitoring pelayanan
Mekanisme cara revisi perencanaan operasional dimuat dalam kebijakan kepala puskesmas
Sosialisasikan jenis jenis pelayanan pada sasaran program secara langsung maupun media
Dokumentasikan kegiatan pemberian informasi kepada masyarakat mengenai tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas dan lakukan evaluasi
Evaluasi call center
Melakukan kesepakatan jadwal kegiatan dengan masyarakat
Dokumentasikan semua kegiatan evaluasi pelaksanaan kegiatan
Melengkapi buku catatan harian pribadi
Review SOP dan dilakukan kajian ulang terhadap masalah spesifik UKM/UKP
Memahami SOP tentang kajian dan tindak lanjut
Dokuemntasikan kegiatan sosialisasi kepada masyarakat
Evaluasi alur kerja pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
Dokumentasikan bukti konsultasi mengenai pelaksanaan program
Dokumentasikan PKP admen, UKM, UKP, Mutu
Pembuatan RUK memuat data dan analisis PKP
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Pembangunan IPAL
Tata kelola ruang tunggu (dipisahkn antara yang sehat dan yang sakit)
Peyusunan jadwal pemeliharaan sarpras
Dokumentasi pemeliharaan sarpras
Kelengkapan persyaratan perizinan medis

Penyusunan alur komunikasi dan koordinasi yang nantinya dilampirkan dalam SK PJ serta tupoksinya
Sosialisasi tupoksi Kapus, PJ, PP

3 Peningkatan Mutu Puskesmas
Evaluasi pelaksanaan tugas karyawan
RTL hasil pelatihan / penerapan diklat
Menyusun KAK pelatihan/orientasi karyawan baru
Revisi tata nilai BERIMAN --> CEMARA
Dokumentasi kegiatan pengarahan dari kepala puskesmas
Lakukan penilaian kinerja (supervisi, laporan bulanan, laporan tribulan)
Review dan revisi uraian tugas Kapus, PJ, PP
Review SOP dari Kapus kepada PJ untuk evaluasi pelaksanaan kegiatan
Dokumentasikan pendelegasian wewenang
Evaluasi keterlibatan linsek terhadap penyelenggaran kegiatan puskesmas
Pembuatan panduan manual mutu puskesmas
SK, SOP terkait pengendalian dokumen belum implementatif
Review dan revisi SOP komunikasi internal dan dokumentasikan
Lakukan kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingungan
Lakukan analisis manajemen risiko; identifikasi risiko
Buat panduan manajemen risiko
Dokumentasikan pembinaan terhadap jaringan dan jejaring puskesmas
Lakukan pembaruan data di puskesmas terkait dengan data demografi dan penyakit --> ditempel
SOP pengumpulan data, penyimpann data, dan pencarian data belum dipahami oleh pengolah data
Review SOP analisis data
SOP pelaporan dan distribusi data informasi belum implementatif
Lakukan evaluasi dan TL pengolahan informasi
Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien --> bisa langsung / media --> diletakkan di tempa strategis
Teliti dokumen MoU (indikator standar kinerja dan masa berlaku)
Review SK tentang peraturan internal
Lakukan monitoring indikator dan standar kinerja pihak ketiga
Penyusunan program kerjaa sarpras
Penyusunan program kerja kebersihan lingkungan
Dokumentasikan program kerja kebersihanlingkungan
Review dokumen perencanaan pemeliharaan kendaraan
Penyusunan program kerja pemelihraan sarpras
Review tentang penetapan yang jelas mengenai tupoksi tim mutu
Revisi penyusunan pedoman manual mutu yang mengacu pada pedoman akreditasi
SK Kapus tentang kebijakan mutu dan tata nilai
Dokumentasikan komitmen seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu
Lakukan RTM
Sosialisasi penguatan tiim mutu dan tupoksi
Dokumentasikan kegiatan penjaringan ide, tetapkan prosedurnya dan tindak lanjutnya

4 Program Puskesmas yang Berorientasi
Sasaran (PPBS)
Kegiatan audit belum sesuai denga petunjuk
Dokumentasikan rujukan hasil rekomendasi audit jika tidak dapat dilakukan puskesmas
Review SOP tindakan korektif
Review SOP tindakan preventif
SK indikator prioritas mutu belum berdasar pembahasan masalah
Dokumentasikan tindak lanjut dari kebutuhan dan harapan pengguna layanan
Penyusunan rencana kaji banding (instrumen, KAK, RTL, Monev)
Survey kebutuhan dan harapan masyarakat dilakukan dengan instrumen yang berbeda dari SMD
Review KAK SMD dan kebutuhan masyarakat
Identifikasi kebutuhan masyarakat dibuat dengan tahapan instrumen yang tepat
Dokumen survey kebutuhan masyarakat dan SMD berbeda
Penyusunan KAK umpan balik
Mengadakan pertemuan khusus yang mengagendakan pembahasan umpan balik pelaksanaan program
dari masyarakat
Dokumen hasil identifikasi umpan balik dimuat dalam perbaikan kegiatan
Memahami matriks evaluasi kegiatan
Dokumentasikan identifikasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan
Dokumentasikan surat pertemuan linsek, MMD, SMD, Pertemuan jejaring
Prosedur penyampaian informasi mengenai perubahan waktu pelaksanaan kegiatan belum
didokumentasikan
Dokumentasikan evaluasi pelaksanaan kegiatan
Dokumentasikan jawaban hasil ceklist survey kejelasan informasi yang disampaikan saat pertemuan
linsek / lintas program
Tindak lanjut dari penyampaian informasi di implementasikan dan didokumentasikan
Tahapan dari kegiatan program disampaikan alurnya ke masyarakat dan didokumentasikan
Penyusunan instrumen evaluasi kegiatan
Penyampaian informasi mengenai waktu pelaksanaan kegiatan yang melibatkan masyarakat harap
didokumentasikan, WA pun didokumentasikan
Review dan revisi SOP kegiatan yang melibatkan masyarakat
Review dan revisi SOP kegiatan lintas sektor dan lintas program
Pelaksanaan monitoring kegiatan disesuaikan dengan SOP
Evaluasi kegiatan dan RTL didokumentasikan
Pada SK media komunikasi disebutkan dengan lengkap jenis media tempat penyampaian keluhan
masyarakat
Analisis keluhan masyarakat dengan objektif dan TL keluhan disebutkan dalam dokumen pelaksanaan
Dokumentasikan penyampaian umpan balik keluhan
 Kepemimpinan dan Manajemen Program
5 Puskesmas (KMPP)
Tindak lanjut analisis kompetensi belum tepat
PJ baru diorientasi sesuai dengan SK Kapus
Revisi KAK orientasi
Tata nilai dijabarkan untuk tiap tiap program UKM Puskesmas
Tujuan program, tata nilai, sasaran kegiatan / program disosialisasikan di linsek / minlok
Dokumentasikan evaluasi kegiatan lokmin linsek, lokmin bulanan, lokmin program
Dokumentasikan kegiatan pembinaan yang dilakukan pada PJ dan PP
Dokumentasikan sosialisasi peran dari linsek saat pertemuan linsek
Lakukan identifikasi risiko terhadap lingkungan dalam pelaksanaan kegiatan
Lakukan analisis risiko lingkungan dengan tepat
Sinkronisasi antara risiko, analisis, dan pelaksanaan pencegahannya
Revisi dokumen analisis risiko
Penyusunan SK terkait dengan kewajiban PJ UKM dan PP dalam SMD
Review KAK SMD oleh PJ UKM
Review SOP komunikasi dengan masyarakat
Dokumentasikan kegiatan yang bersumberdaya dari swadaya / LSM/ swasta
Perencanaan tahun depan harus terintegrasi dengan RUK
Sumber pendanaan dicantumkan dalam RUK dan RPK
Kajian kebutuhan masyarakat menggunakan survey sendiri bukan SMD
Hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dimasukkan dalam RUK
Pemegang program mendokumentasikan hasil monitoring kegiatan dengan PJ
Review SK uraian tugas PJ dan PP
Dokumentasikan (UANF) sosialisasi penyampaian uraian tugas saat linsek
Dokumen monitoring PJ UKM
Dokumentasikan kajian ulang uraian tugas PJ UKM
Dokumentasikan komitmen bersama saat linsek
Komunikasi / koordinasi dengan linsek di catat dalam BCP
Pelaksanaan kegiatan sesuaikan dengan SOP
Revisi penataan dan pengarsipan dokumen
PJ UKM dimohon memahami tahapan monitoring kegiatan
Dokumentasikan evaluasi kebijakan dan prosedur kegiatan
Review SK Monitoring Evaluasi
Revisi SOP prosedur evaluasi kinerja
Dokumen tahun lalu disiapkan sebagai bukti pelaksanaan hasil evaluasi
Dokumentasikan monitoring kinerja (notulen apel)
Lakukan kajian periodik tentang PKP UKM, UKP, Mutu, Admen
Review SOP Pertemuan Eval PKP
Dokumentasikan saat RTL PKP ke dinkes

6 Sasaran Kinerja dan MDGs
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
Uraian hak dan kewajiban sasaran kegiatan / program dijelaskan dan didokumentasikan
Review SK tata nilai
Dokumentasikan pelaksanaan aturan, tata nilai, budaya
Monitoring pelaksanaan aturan, tata nilai, budaya belum implementatif secara maksimal
Tanda tangan komitmen perbaikan mutu dan peamahaman komitmen oleh semua staf
Peningkatan kinerja sesuai dengan SK Kapus dan berkesinambungan
Pemahaman tata nilai dan implementasi oleh PJ dan PP ketika pelaksanaan kegiatan
Review indikator program UKM dan pemahaman indikator
Perencanaan perbaikan kinerja program didokumentasikan
Laporan hasil kegiatan lintas program / lintas sektor memuat rencana monev kinerja
Dokumentasikan saran dan inovasi masyarakat saat kegiatan pertemuan
Lakukan pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja secara khusus
Dokumentasikan seluruh kegiatan yang melibatkan lintas sektor (FKKS/ ODA/IVA/ KB)
Review SOP tentang pendokumentasian perbaikan kinerja
Sosialisasi perbaikan kinerja kepada lintas sektor dan dokumentasikan
Rencana kaji banding (susun rencana, KAK, instrumen, hasil kaji banding, perbaikan kinerja, evaluasi kaji
banding, evaluasi kinerja setelah kaji banding)
Review SOP Pendaftaran
Review bagan / alur pendaftaran
Review instrumen penilaian kepuasan pelanggan
Susun SOP penilaian kepuasan
Review SOP penyampaian informasi
Review MoU kerjasama dengan faskes lain
Review penyampaian hak dan kewajiban pasien dengan media yang efektif
Usul pelatihan yang sesuai dengan petugas pendaftaran
Review kompetensi yang harus dimiliki oleh petugas pendaftaran / loket
Dokumentasikan koordinasi antara petugas loket dengan petugas unit lain
Review dan revisi alur pelayanan klinis
Review persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan kajian pemeriksaan penunjang
Review kelengkapan isi rekam medis
Dokumentasikan koordinasi dalam pemanfaatan rekam medis
Belum ada sistem penandaan triase
Pelatihan triase untuk semua petugas
Dokumentasikan komunikasi / koordinasi saat merujuk pasien emergency
Review SK tim Interprofesi
Pelatihan pengobatan dasar belum dilakukan
Susun jadwal pemeliharaan alat dan sarpras dan implementasikan sesuai dengan SOP
Evaluasi layanan klinis
Dokumentasikan proses penyusunan rencana layanan yang melibatkan pasien

Manajemen Penunjang Layanan Klinis
8 (MPLK)
Review penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, sosial, spiritual, tata nilai
Susun rencana layanan dengan tahapan waktu yang jelas
Saat penyusunan rencana layanan, susun pertimbangan risiko yg mungkin terjadi
Dokumentasikan pemberian informasi tentang efek samping pengobatan pada rekam medis
Dokumentasikan layanan terpadu dalam rekam medis
Dokumentasikan penyuluhan pasien dalam rekam medis
Dokumentasikan inform consent
Susun SOP evaluasi inform consent
Pengarsipan surat rujukan
Susun syarat kompetensi petugas pendamping rujukan
Dokumentasikan perubahan layanan berdasarkan perkembangan pasien
Review SOP kewaspadaan universal
Review SK dan SOP identifikasi keluhan
Review SK dan SOP penanganan keluhan
Dokumentasikan monitoring status fisiologi pasien selama anestesi lokal
Dokumentasikan teknik pemberian anestesi pada rekam medis
Dokumentasikan rencana pembedahan dan pengkajian sebelum pembedahan
Dokumentasikan edukasi / penyuluhan saat proses pembedahan dalam rekam medis
Dokumentasikan proses dan laporan operasi dalam rekam medis
Review persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan laboratorium
Review SK permintaan pemeriksaan
Review SK penerimaan spesimen, SK pengambilan, dan SK penyimpanan spesimen
Dokumentasikan pemantauan berkala terhadap pelaksanaan / prosedur pemeriksaan laboratorium
Pendirian IPAL
Pisahkan tempat penyimpanan limbah B3 dengan limbah lainnya
Review SK tentang waktu penyampaian laporan hasil laboratorium
Pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik menggunakan metode kolaboratif
Dokumentasikan hal kritis pemeriksaan laboratorium pada rekam medis
Review SK buffer stock
Review dokumen evaluasi reagen dan dokumentasikan tindak lanjutnya
Dokumentasikan pelaksanaan PMI, PME
Review dokumen panduan K3 dan KAK K3 laboratorium
Review SOP dan SK penanganan pembuangan B3
Orientasi prosedur K3 pada semua petugas
Dokumentasikan pelatihan penggunaan B3 dan alat baru
Dokumentasikan evaluasi dan tindaklanjut ketersediaan obat sesuai formularium
Dokumentasikan efek samping obat dalam rekam medis

9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien (PMPK)
Dokumentasikan kejadian efek samping obat dan KTD
Dokumentasikan laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Dokumentasikan tindak lanjut kesalahan pemberian obat
Dokumentasikan kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis
Review SK pelayanan rekam medis dan metode pengkodean dokumen rekam medis
Review panduan dan pedoman penyusunan dokumen rekam medis
Dokumentasikan pemantauan lingkungan fisik
Dokumentasikan pemeliharaan dan pemantauan jaringan listrik, air, telepon, dan internet
Review rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
Revisi SOP dan SK pemisahan alat bersih dan kotor
Dokumentasikan pemantauan pemisahan alat
Review SOP testing, SOP perawatan alat
Review dokumen kebutuhan tenaga klinis di puskesmas
Review pelaksanaan peningkatan kompetensi pegawai
Dokumentasikan penilaian pegawai secara berkala
Tingkatan peran aktif tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Dokumentasikan pelaporan mutu klinis
Review dan revisi dokumen analisis mutu klinis
Dokumentasikan analisis KTC, KTD, KPC, KNC
Dokumentasikan FMEA
Review dan revisi dokumen perencanaan K3 dan tindak lanjutnya
Review dokumen rencana peningkatan mutu K3 dan sumber daya manusia-nya
Review pemahaman PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
Dokumentasikan rencana perbaikan pelayanan prioritas dengan sasaran jelas
Review SOP Klinis
Review SK penetapan dokumen eksternal
Review SK Keselamatan Pasien
Review dokumen pengukuran indikator sasaran keselamatan pasien
Review target mutu klinis
Review dokumen mutu PMKP (uraian tugas, program kerja, dan rencana monev)