III.

PENGGERAKKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI

1. Pelaksanaan Kegiatan di Tersedia dokumen-dokumen, untuk kegiatan- - Memenuhi semua
Puskesmas dipandu kegiatan yang diselenggarakan Puskesmas: kriteria nilai 10
dengan kebijakan, pe-  Kebijakan, - Bila salah satu
doman dan prosedur  Manual Mutu kriteria tidak
yang jelas  RUK atau rencana strategis 5 Tahunan terpenuhi nilai 5
 PTP (RUK dan RPK) tahunan - Tidak memenuhi
 Pedoman/Panduan semua kriteria,
 KAK nilai 0
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil-hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat dokumen-
dokumen di atas apakah lengkap dan isinya
relevan.
2. Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas mempunyai Puskesmas
jadwal yang jelas dan 2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, kepada:
disosialisasikan ke  Lintas program dengan bukti adanya
sasaran dokumen kesepakatan keterpaduan
lintas program
 Lintas sektor terkait, dengan bukti
adanya dokumen dukungan pemecahan
masalah yang penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali Puskesmas
 Sasaran/masyarakat dengan bukti
dokumen peran serta aktif masyarakat
dalam mengatasi sebagian masalahnya
secara mandiri.
3. Pelaksanaan kegiatan Tersedia dukungan dari sasaran di Puskesmas: - Memenuhi semua
mendapatkan dukungan  Lintas program dengan bukti adanya kriteria nilai 10
dari lintas program, kesepakatan keterpaduan lintas program - Memenuhi
lintas sektor dan  Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya sebagian kriteria
masyarakat sasaran di dukungan pemecahan masalah yang nilai 5
Puskesmas penyebab dan latar belakangnya diluar - Tidak ada nilai 0
kendali Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti adanya peran
serta aktif masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara mandiri.
4. Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring - Memenuhi semua
Puskesmas dimonitor kegiatan Puskesmas oleh Kepala kriteria nilai 10
oleh Kepala Puskesmas Puskesmas dan penanggung jawab terkait. - Memenuhi
dan penanggung jawab 2. Tersedia analisis hasil monitoring pelaksana- sebagian kriteria
terkait. an kegiatan dan rumusan rencana tindak nilai 5
lanjutnya yang dilakukan oleh penanggung - Tidak ada nilai 0
jawab terkait, yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5. Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas - Memenuhi semua
Puskesmas untuk untuk mendapatkan umpan balik dari masyarakat kriteria nilai 10
memperoleh masukan tentang layanan yang diterimanya, yaitu - Memenuhi
dari pelanggan/sasaran 1. Secara pasif, melalui kotak saran, SMS Cen- sebagian kriteria
mengenai kualitas dan ter, Hotline, Media Sosial, FB, dll nilai 5
kepuasan terhadap 2. Secara aktif melalui antara lain: survei kepu- - Tidak ada nilai 0
pelaksanaan kegiatan asan pelanggan sesuai ketentuan yang
berlaku (Permenpan RB nomor 14/2017,
tentang Pedoman Penyusunan Survei
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik) atau secara periodik untuk
menampung keluhan, masukan, harapan dan
permintaan pengguna layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat terhadap kualitas
dan kepuasan pelayanan.
6. Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ - Memenuhi semua
perbaikan yang peningkatan/percepatan yang dilakukan oleh kriteria nilai 10
dilaksanakan oleh Puskesmas untuk memperbaiki/ - Memenuhi
Puskesmas terhadap meningkatkan kinerja/kualitas dan sebagian kriteria
masalah pelayanan yg mengurangi risiko/potensi risiko akibat nilai 5
dianggap penting atau kesenjangan kinerja dan mutu pelayanan - Tidak ada
prioritas untuk diperbaiki misalnya dengan memperbaiki sarana memenuhi kriteria
berdasarkan masukan prasarana, perbaikan metode, perbaikan nilai 0
pengguna layanan/ dokumen-dokumen acuan, perbaikan alur
pelanggan/dinas pelayanan, dan lain-lain mengacu pada
kesehatan instrumen akreditasi.
kabupaten/kota 2. Ada urutan prioritas perbaikan yang dilaku-
kan relevan dengan urutan prioritas perma-
salahan yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan
tindak lanjut dari umpan balik yang telah
disampaikan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota
4. Upaya perbaikan yang dilakukan me-
rupakan hasil pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung jawab program
sebagai rumusan rencana tindak lanjut yang
dilaporkan kepada kepala Puskesmas untuk
ditelaah dan selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/peningkatan mau-
pun percepatan mutu pelayanan yang
dilaksanakan Puskesmas dipantau oleh Tim
Audit Internal.
SKOR MAKSIMAL 60

IV. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI

1. Dilakukan penilaian kinerja 1.Aspek penilaian kinerja Puskesmas - Bila aspek pelayanan
Puskesmas. terdiri dari hasil pencapaian kesehatan ≥ 91%
pelaksanaan Pelayanan Kesehatan dan cakupan hasil
dan Manajemen Puskesmas manajemen ≥ 8,5
2.Penilaian kinerja Puskesmas nilai 10
termasuk kategori baik bila tingkat - Bila aspek pelayanan
pencapaian hasil pelaksanaan kesehatan < 91%,
pelayanan kesehatan > 91% dan hasil manajemen ≥
cakupan hasil manajemen ≥ 8,5 8,5 atau aspek
pelayanan kesehatan
≥ 91% dan hasil
manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek pelayanan
kesehatan < 91%,
hasil manajemen <
8,5 nilai 0
 ELEMEN PENILAIAN
2. Penilaian kinerja Puskesmas
diverifikasi dan diberikan
umpan balik (feedback)
KRITERIA SKORING NILAI
1. Dinas kesehatan kabupaten/kota - Bila terdapat umpan
melakukan verifikasi dan balik secara tertulis
memberikan umpan balik terhadap dan tepat waktu, nilai
penilaian kinerja Puskesmas 10
dalam bentuk tertulis setiap akhir - Bila terdapat umpan
tahun berjalan atau pada awal balik secara tertulis
tahun berikutnya tetapi tidak tepat
waktu, nilai 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik secara
tertulis, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PARAMETER KRITERIA SKORING NILAI

1. Terlaksananya Melakukan pengukuran indikator mutu secara - Memenuhi semua
pengukuran indikator periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan kriteria, nilai 10
mutu oleh kepala Puskesmas. -Memenuhi
sebagian kriteria
nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0

2. Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit (audit plan) - Memenuhi semua
dilaksanakan untuk 2. Dilaksanakannya audit internal sesuai rencana kriteria, nilai 10
memantau mutu dan 3. Dilaksanakan tindak lanjut audit internal - Memenuhi
kinerja puskesmas 4. Disusun laporan pelaksanaan audit internal sebagian kriteria,
nilai 5
- Tidak memenuhi
semua kriteria,
nilai 0
3. Pertemuan tim mutu 1. Ditetapkan jadwal RTM - Memenuhi semua
(Rapat Tinjauan 2. Dilaksanakan RTM kriteria, nilai 10
Manajemen), sebagai 3. Dilakukan tindak lanjut RTM - Memenuhi
wadah untuk evaluasi sebagian kriteria,
minimal setiap nilai 5
semester - Tidak memenuhi
semua kriteria,
nilai 0
4. Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS berdasarkan rekomendasi survey - Memenuhi semua
(Perencanaan Program akreditasi kriteria nilai 10
Strategi) sebagai 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS yang sudah - Memenuhi
bentuk upaya disusun sebagian kriteria
perbaikan dan 3. Dilakukan evaluasi tindak lanjut PPS nilai 5
peningkatan mutu - Tidak memenuhi
secara semua kriteria,
berkesinambungan nilai 0
5. Ada pelaporan Insiden 1. Pelaporan harus tepat waktu - Memenuhi semua
Keselamatan Pasien 2. Semua kasus dilaporkan kriteria nilai 10
- Laporan tepat
waktu tetapi
kasus yang
 PARAMETER KRITERIA SKORING NILAI
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI dan KESEHATAN LINGKUNGAN

SKOR
 DILAKSANAKAN
SESUAI SOP (10)
ELEMEN PENILAIAN
 DILAKSANAKAN
VI.A PENERAPAN KEWASPADAAN KETERANGAN
TIDAK SESUAI
STANDAR
SOP (5)
 TIDAK ADA SOP
(0)
1. Membangun budaya cuci tangan Minta petugas simulasikan:
dan tersedia sarana prasarana cuci  Memenuhi standar
tangan  Tidak memenuhi standar

2. Menggunakan APD (sarung tangan, Lihat pelaksanaan terutama:

masker, sepatu boot, apron, kaca
mata/google, dll) ketika melakukan
tindakan/kegiatan tertentu
3. Penerapan Dekontaminasi Alat
Kesehatan
4. Pengendalian Kesehatan
Lingkungan
 di unit Laboratorium,
 Ruang Persalinan,
 Ruang Tindakan,
 Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya
Lihat proses sterilisasi alat
Lihat laporan Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL) Puskesmas (dilakukan
minimal 1 kali setahun)

Ada laporan IKL dan rekomendasi

ditindaklanjuti, nilai 10.
Ada laporan IKL, tidak ditindaklanjuti,
nilai 5.
Tidak ada laporan, nilai 0

5. Pengelolaan Limbah Medis Lihat bagaimana pengelolaan limbah

(termasuk dalam IKL)
medis di Puskesmas
1. Ada pemilahan limbah medis dan
non medis.
2. Limbah dimasukkan ke warna
kantong yang sesuai.
3. Limbah padat tajam dimasukkan
ke dalam safety box
4. Limbah ditempatkan di TPS B3
berijin
5. Diolah dengan pengolahan limbah
B3 berizin dan atau kerja sama
dengan pihak ketiga pengolah
limbah B3 berizin

Memenuhi semua kriteria, nilai 10.

Memenuhi sebagian kriteria (1,3,5) nilai
5
Tidak memenuhi semua kriteria, nilai 0
 SKOR
 DILAKSANAKAN
SESUAI SOP (10)
ELEMEN PENILAIAN
 DILAKSANAKAN
VI.A PENERAPAN KEWASPADAAN KETERANGAN
TIDAK SESUAI
STANDAR
SOP (5)
 TIDAK ADA SOP
(0)

6. Perlindungan Kesehatan Petugas

a. Tatalaksana Pajanan Lihat:
b. Tatalaksana Pajanan bahan 1. Ada/tidak ada kebijakan dan
infeksius ditempat kerja SOP dan lainnya
c. Langkah Dasar Tatalaksana 2. Dilaksanakan atau tidak
Klinis Profilaksis Pasca Pajanan
(PPP) HIV Pada kasus
kecelakaan kerja
7. Pemisahan Pasien Lihat:
1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, untuk
memisahkan pasien infeksius
dengan pasien non infeksius, misal
ruang TB, ruang isolasi untuk rawat
inap
2. Tidak ada kebijakan, SOP, lainnya
8. Etika batuk Edukasi etika batuk
 Ada, kebijakan, SOP edukasi etika
batuk
 Tidak ada
9. Praktik Menyuntik yang Aman SOP injeksi
JUMLAH SKOR MAKSIMAL SKOR 90

SKOR
 DILAKSANAKAN
ELEMEN PENILAIAN SESUAI SOP (10)
VI.B PENERAPAN KEWASPADAAN FAKTA  DILAKSANAKAN
BERDASARKAN TRANSMISI TIDAK SESUAI SOP
(5)
 TIDAK ADA SOP (0)
1. Kewaspadaan Transmisi Melalui Lihat pelaksanaan SOP
Kontak
2. Kewaspadaan Transmisi Melalui Lihat pelaksanaan SOP
Droplet
3. Kewaspadaan Transmisi Melalui Lihat pelaksanaan SOP
Udara (Air-Borne Precautions)
JUMLAH SKOR MAKSIMAL SKOR 30

VII. PELAKSANAAN SISTEM KEWASPADAAN DINI DAN RESPONS TERHADAP

PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/ WABAH

PELAKSANAAN SISTEM SKORING NILAI

KEWASPADAAN DINI DAN RESPONS FAKTA
TERHADAP PENYAKIT MENULAR
POTENSIAL KLB/ WABAH
1. Kelengkapan laporan SKDR Lihat kelengkapan  Kelengkapan
laporan SKDR ≥ 80%, nilai 10
kumulatif dari minggu  Kelengkapan
ke-1 sampai dengan antara 60%
minggu berjalan. s.d. < 80%, ni-
Koordinasi dengan lai 5
tenaga surveilans
 kabupaten/kota utk  Kelengkapan
melihat ke sistem < 60%, nilai 0
SKDR
2. Ketepatan Laporan SKDR Lihat ketepatan  Ketepatan ≥
laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari minggu  Ketepatan
ke-1 sampai dengan 60% s.d. <
minggu berjalan. 80%, nilai 5
Koordinasi dengan  Ketepatan <
tenaga surveilans 60%, nilai 0
kabupaten/kota utk
melihat ke sistem
SKDR
3. Analisa Trend Mingguan Penyakit Grafik trend  Ada (diberi
Potensial KLB mingguan beberapa skor 10)
penyakit potensial  Tidak ada
KLB di Puskesmas (diberi skor 0)

SKOR MAKSIMAL 30

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI

VIII.A. KIA
1. Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
pelayanan antenatal sesuai program pelayanan Tidak=0 kriteria a, b dan c
standar antenatal (SK, SOP,
Pedoman, Panduan)
DO: - Tercapai ≥ 80%
Pelayanan antenatal b. Pelaksanaan program Ya=25%
nilainya 10
sesuai standar yaitu ibu sesuai manajemen Tidak=0
- Tercapai 60%
hamil yang mendapatkan Puskesmas (dasar
s.d. < 80%
pelayanan paling sedikit 4 pengusulan-
nilainya 5
kali selama kehamilannya penjadwalan-
- Tercapai < 60%
dengan distribusi waktu pelaksanaan-
yaitu 1 kali pada trimester monitoring-evaluasi- nilainya 0
ke-1, 1 kali pada trimester tindak lanjut)
ke-2, dan 2 kali pada c. Persentase ibu hamil % ibu hamil
trimester ke-3 yang mendapatkan mendapatkan
pelayanan sesuai pelayanan
standar.
antenatal
(Jumlah ibu hamil yang
mendapatkan pelayanan sesuai standar
antenatal sesuai standar dikali 50%
dibagi dengan jumlah ibu
hamil yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

2. Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan

memperoleh pelayanan program pelayanan bayi Tidak=0 kriteria a, b dan c
neonatal esensial baru lahir (SK, SOP, Pe-
doman, Panduan)
DO: - Tercapai ≥ 80%
b. Pelaksanaan program Ya=25%
Jumlah bayi baru baru lahir - Tercapai 60%
sesuai manajemen Tidak=0
yang mendapatkan Puskesmas (dasar s.d. < 80%
pelayanan neonatal pengusulan- nilainya 5
esensial sesuai standar penjadwalan- - Tercapai < 60%
meliputi pada saat lahir (0 pelaksanaan-monitoring- nilainya 0
– 6 jam) dan setelah lahir evaluasi-tindaklanjut)
(6 jam – 28 hari) terdiri c. Persentase bayi baru % bayi baru
dari: lahir yang mendapatkan lahir
● Saat Lahir (0-6 jam) pelayanan neonatal
1) Perawatan neonatal mendapatkan
esensial sesuai standar.
0-30 detik pelayanan
(Jumlah bayi baru lahir
2) Perawatan neonatal yang mendapatkan neonatal
30 detik – 90 menit pelayanan neonatal esensial
3) Perawatan neonatal esensial sesuai standar sesuai standar
90 menit – 6 jam
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
● Setelah lahir (6 Jam – 28 dibagi dengan jumlah dikali 50%
hari) bayi baru lahir yang ada
1) Kunjungan Neonatal di wilayah kerja
1 (6 – 48 jam) Puskesmas, dikali 100%)
2) Kunjungan Neonatal
2 (3 hari – 7 hari)
3) Kunjungan Neonatal
3 (8 hari – 28 hari)

3. Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan

memperoleh pelayanan program pelayanan bayi Tidak=0 kriteria a, b dan c
sesuai standar baru lahir (SK, SOP, Pe-
DO: doman, Panduan) - Tercapai ≥ 80%
Bayi baru lahir yang b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
memperoleh pelayanan sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
sesuai standar meliputi: Puskesmas (dasar pen- s.d. < 80%
1) Menjaga bayi tetap gusulan-penjadwalan- nilainya 5
hangat - Tercapai < 60%
pelaksanaan-monitoring-
2) Mengisap lendir dari nilainya 0
evaluasi-tindak lanjut)
mulut dan hidung (jika c. Persentase bayi baru % bayi baru
perlu) lahir yang mendapatkan lahir
3) Keringkan pelayanan sesuai mendapatkan
4) Memantau tanda ba- standar.
pelayanan
(Jumlah bayi baru lahir
haya neonatal
yang mendapatkan
5) Klem, potong dan ikat esensial
pelayanan sesuai standar
tali pusat tanpa mem- sesuai standar
dibagi dengan jumlah
bubuhi apapun, kira- dikali 50%
bayi baru lahir yang ada
kira 2 menit* setelah
di wilayah kerja Puskes-
lahir
mas, dikali 100%)
6) Melakukan Inisiasi
Menyusu Dini
7) Memberikan suntikan
vitamin K1 1 mg itra-
muskular, di paha kiri
anterolateral setelah
Inisiasi Menyusu Dini
8) Memberikan salep
mata antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan pemerik-
saan fisis
10) Memberi imunisasi
Hepatitis B 0,5 mL in-
tramuskular, di paha

VIII.B. Imunisasi
1. Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
imunisasi dasar lengkap program imunisasi dasar Tidak=0 kriteria a, b dan c
DO: lengkap (SK, SOP,
 Jumlah bayi yang Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥ 80%
mendapatkan imunisasi b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
dasar lengkap adalah sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
jumlah bayi yang telah Puskesmas (dasar s.d. < 80%
berusia 9-11 bulan di pengusulan-penjadwalan- nilainya 5
wilayah kerja pelaksanaan-monitoring- - Tercapai < 60%
Puskesmas dalam evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0
waktu 1 tahun telah c. Persentase bayi yang % bayi
mendapatkan imunisasi mendapatkan imunisasi mendapatkan
dasar lengkap meliputi: dasar lengkap. imunisasi
1) Hb0 1 kali (Jumlah bayi yang telah
dasar lengkap
2) BCG 1 kali mendapatkan imunisasi
dikali 50%
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
3) Polio tetes 4 kali dasar lengkap dibagi
4) DPT-HB-HIB 3 kali Jumlah bayi berusia 9-11
5) Campak 1 kali bulan dalam 1 tahun
6) Rubella 1 kali dalam wilayah kerja
 Perhitungan pencatatan Puskesmas, dikali
pemberian imunisasi 100%)
berdasarkan jenis
antigen pada kohort bayi
dan atau buku KIA di
setiap tempat pelayanan
imunisasi (Posyandu,
Poskesdes, Pustu,
Puskesmas, dll)
VIII.C. Gizi
1. Balita gizi buruk yang a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
mendapatkan penanganan program penanganan Tidak=0 kriteria a, b dan c
sesuai standar di balita gizi buruk (SK,
Puskesmas SOP, Pedoman, - Tercapai ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya 10
Tata laksana anak balita b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai 60%
dengan BB/TB< -3 SD dan sesuai manajemen Tidak=0 s.d. < 80%
atau dengan gejala klinis Puskesmas (dasar nilainya 5
yang dirawat inap maupun pengusulan-penjadwalan- - Tercapai < 60%
rawat jalan di fasilitas pelaksanaan-monitoring- nilainya 0
pelayanan kesehatan atau evaluasi-tindak lanjut)
masyarakat sesuai dengan c. Persentase balita gizi % balita gizi
standar Tata Laksana Gizi buruk yang mendapatkan buruk yang
Buruk (TAGB) penanganan sesuai mendapatkan
standar. penanganan
(Jumlah kasus balita gizi sesuai standar
buruk yang mendapatkan dikali 50%
penanganan sesuai
standar di wilayah kerja
Puskesmas dibagi
jumlah kasus balita gizi
buruk yang ditemukan
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)

VIII.D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1. Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
mendapatkan pelayanan program TBC (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b dan c
kesehatan sesuai standar Pedoman, Panduan)
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
 Orang terduga TBC sesuai manajemen Tidak=0 nilainya 10
adalah orang yang Puskesmas (dasar - Tercapai 60%
kontak erat dengan pengusulan-penjadwalan- s.d. < 80%
penderita TBC dan atau pelaksanaan-monitoring- nilainya 5
yang menunjukkan evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai < 60%
gejala batuk ≥ 2 minggu c. Persentase orang % orang nilainya 0
diserta dengan gejala terduga TBC terduga TBC
lainnya. mendapatkan pelayanan mendapatkan
 Pelayanan orang kesehatan sesuai pelayanan
terduga TBC sesuai standar. sesuai standar
standar meliputi: (Jumlah orang terduga dikali 50%
1) Pemeriksaan klinis TBC yang dilakukan
meliputi pemeriksaan penunjang
pemeriksaan gejala dibagi jumlah orang
dan tanda terduga TBC dalam kurun
2) Pemeriksaan waktu satu tahun di
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
penunjang adalah wilayah kerja
pemeriksaan dahak Puskesmas, dikali 100%)
dan/atau
bakteriologis
dan/atau radiologis
3) Edukasi perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
2. Orang dengan risiko a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
terinfeksi HIV program HIV (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b dan c
mendapatkan pelayanan Pedoman, Panduan)
kesehatan sesuai standar b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
DO: sesuai manajemen Tidak=0 nilainya 10
 Orang dengan risiko Puskesmas (dasar - Tercapai 60%
terinfeksi HIV adalah pengusulan-penjadwalan- s.d. < 80%
1) Ibu hamil pelaksanaan-monitoring- nilainya 5
2) Pasien TBC evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai < 60%
3) Pasien Infeksi c. Persentase orang % orang nilainya 0
Menular Seksual dengan risiko terinfeksi dengan risiko
(IMS) HIV mendapatkan terinfeksi HIV
4) Penjaja seks pelayanan kesehatan mendapatkan
5) Lelaki yang sesuai standar pelayanan
berhubungan seks (Jumlah orang dengan kesehatan
dengan lelaki risiko terinfeksi HIV yang sesuai standar
6) Transgender/waria mendapatkan pelayanan dikali 50%
7) Pengguna napza sesuai standar dibagi
suntik jumlah orang dengan
8) Warga binaan risiko terinfeksi HIV
Pemasyarakatan dalam 1 tahun di wilayah
 Pelayanan kesehatan kerja Puskesmas, dikali
yang diberikan kepada 100%)
orang dengan risiko
terinfeksi HIV sesuai
standar meliputi:
1) Edukasi perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
2) Skrining dengan
pemeriksaan Tes
Cepat HIV
3. Ibu Hamil yang dilakukan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
pemeriksaan Hepatitis B program pemeriksaan Tidak=0 kriteria a, b dan c
DO: Hepatitis B pada ibu
Pemeriksaan Hepatitis B hamil (SK, SOP, - Tercapai ≥ 80%
dilakukan kepada Ibu Pedoman, Panduan) nilainya 10
Hamil sesuai standar b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai 60%
meliputi: sesuai manajemen Tidak=0 s.d. < 80%
1) Edukasi pencegahan Puskesmas (dasar nilainya 5
dan pengendalian pengusulan-penjadwalan- - Tercapai < 60%
penularan Hepatitis B pelaksanaan-monitoring- nilainya 0
2) Deteksi dini dilakukan evaluasi-tindaklanjut)
dengan pemeriksaan c. Persentase ibu hamil % ibu hamil
Tes Cepat HbSAg yang dilakukan yang dilakukan
3) Deteksi dini Hepatitis pemeriksaan Hepatitis B. pemeriksaan
B minimal 1 kali (Jumlah Ibu Hamil yang Hepatitis B
selama kehamilan di mendapatkan dikali 50%
fasilitas pelayanan pemeriksaan Hepatitis B
kesehatan sesuai standar dibagi
jumlah Ibu Hamil dalam 1
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)
4. Persentase ODGJ berat a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
yang mendapatkan program ODGJ Berat Tidak=0 kriteria a, b dan c
pelayanan kesehatan jiwa (SK, SOP, Pedoman,
sesuai standar Panduan) - Tercapai ≥ 80%
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
Pelayanan kesehatan sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
pada ODGJ berat sesuai Puskesmas (dasar s.d. < 80%
standar bagi psikotik akut pengusulan-penjadwalan- nilainya 5
dan Skizofrenia meliputi: pelaksanaan-monitoring- - Tercapai < 60%
1) Pemeriksaan evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0
kesehatan jiwa c. Persentase ODGJ berat % ODGJ berat
meliputi pemeriksaan yang mendapatkan yang
status mental dan pelayanan kesehatan mendapatkan
wawancara jiwa sesuai standar. pelayanan
2) Edukasi kepatuhan (Jumlah ODGJ berat di kesehatan jiwa
minum obat wilayah kerja kab/kota sesuai standar
3) Rujukan jika yang mendapatkan dikali 50%
diperlukan pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar
dalam kurun waktu satu
tahun dibagi jumlah
ODGJ berat dalam 1
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100)
5. Orang usia ≥ 15 tahun, a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
yang mendapatkan program PANDU PTM Tidak=0 kriteria a, b dan c
pelayanan terpadu (SK, SOP, Pedoman,
(PANDU) di Puskesmas. Panduan) - Tercapai ≥ 80%
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
 Skrining faktor resiko sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
PTM adalah skrining Puskesmas (dasar s.d. < 80%
yang dilakukan minimal pengusulan-penjadwalan- nilainya 5
1 kali setahun meliputi: pelaksanaan-monitoring- - Tercapai < 60%
o pengukuran TB, BB, evaluasi-tindaklanjut) nilainya 0
Lingkar Perut c. Persentase orang usia ≥ % ODGJ berat
o pengukuran TD, 15 tahun, yang yang
Pemeriksaan gula mendapatkan pelayanan mendapatkan
darah, anamnesa terpadu (PANDU) di pelayanan
perilaku beresiko Puskesmas. kesehatan jiwa
(merokok) (Jumlah orang usia ≥ 15 sesuai standar
o penggunaan tahun yang mendapatkan dikali 50%
CHARTA PREDIKSI pelayanan terpadu
PTM (PANDU) di Puskesmas
 membina Posbindu di dibagi jumlah orang usia
wilayah kerjanya ≥ 15 tahun di wilayah
 Tindaklanjut hasil kerja Puskesmas, dikali
skrining kesehatan 100%).
meliputi:
o Penanganan sesuai
standard
o Konseling Upaya
Berhenti Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan rujukan
ke Fasyankes jika
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
diperlukan
6. Wanita usia 30 – 50 tahun a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
yang sudah menikah atau program deteksi dini Tidak=0 kriteria a, b dan c
berhubungan seksual yang kanker leher rahim
melakukan deteksi dini dengan IVA dan kanker - Tercapai ≥ 80%
kanker leher rahim dengan payudara dengan nilainya 10
IVA dan kanker payudara SADANIS (SK, SOP, - Tercapai 60%
dengan SADANIS Pedoman, Panduan) s.d. < 80%
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 5
 Jumlah wanita usia 30 – sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai < 60%
50 tahun yang sudah Puskesmas (dasar nilainya 0
menikah atau pengusulan-penjadwalan-
berhubungan seksual pelaksanaan-monitoring-
yang melakukan deteksi evaluasi-tindak lanjut)
dini kanker leher rahim c. Persentase wanita usia % wanita usia
dengan IVA dan kanker 30 – 50 tahun yang 30 – 50 tahun
payudara dengan sudah menikah atau yang sudah
SADANIS berhubungan seksual menikah atau
 Tersedianya SDM yang melakukan deteksi berhubungan
kesehatan yang terlatih dini kanker leher rahim seksual yang
 Tindaklanjut IVA positif dengan IVA dan kanker melakukan
dengan krioterapi di payudara dengan deteksi dini
FKTP atau merujuk ke SADANIS. kanker leher
FKTP yang mempunyai (Jumlah wanita usia 30 – rahim dengan
krioterapi 50 tahun yang sudah IVA dan
 Rujukan ke FKRTL menikah atau kanker
untuk kasus yang tidak berhubungan seksual payudara
dapat ditangani di FKTP yang melakukan deteksi dengan
dini kanker leher rahim SADANIS
dengan IVA dan kanker dikali 50%
payudara dengan
SADANIS dibagi jumlah
wanita usia 30 – 50 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%.
7. Penderita DM usia 15 a. Tersedia regulasi internal 25%
tahun ke atas yang program DM (SK, SOP,
mendapatkan pelayanan Pedoman, Panduan)
sesuai standar b. Pelaksanaan program 25% 25%+25%
sesuai manajemen
DO: +73%=123%
Puskesmas (dasar pen-
Pelayanan kesehatan DM gusulan-penjadwalan- Nilai : 10
sesuai standar meliputi: pelaksanaan-monitoring-
1) Pengukuran gula evaluasi-tindaklanjut)
darah minimal 1 kali c. Persentase penderita DM 10%
sebulan di fasilitas usia 15 tahun ke atas
pelayanan kesehatan yang mendapatkan
2) Edukasi perubahan pelayanan sesuai standar
gaya hidup dana tau (Jumlah penderita DM
mutrisi usia ≥ 15 tahun yang
3) Terapi farmakologi mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
4) Melakukan rujukan jika
dibagi jumlah penderita
diperlukan DM usia ≥ 15 tahun
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%)
8. Persentase penderita a. Tersedia regulasi internal 25%
Hipertensi ≥ 15 tahun yang program Hipertensi (SK, 25%+25%
mendapatkan pelayanan SOP, Pedoman, +10%=60%
kesehatan sesuai standar Panduan) Nilai 5
DO: b. Pelaksanaan program 25%
Pelayanan kesehatan sesuai manajemen
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
hipertensi sesuai standar Puskesmas (dasar
meliputi: pengusulan-penjadwalan-
1) Pengukuran tekanan pelaksanaan-monitoring-
darah minimal 1 kali evaluasi-tindak lanjut)
sebulan di fasilitas c. Persentase penderita 73%
pelayanan kesehatan Hipertensi ≥ 15 tahun
2) Edukasi perubahan yang mendapatkan
gaya hidup dan/atau pelayanan kesehatan
kepatuhan minum obat sesuai standar
3) Terapi farmakologi (Jumlah penderita
hipertensi usia ≥ 15 tahun
yang mendapakan
pelayanan kesehatan
sesuai standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%
VIII.E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
1. Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
dikunjungi dan intervensi PIS-PK terkait kunjungan Tidak=0 kriteria a, b dan c
awal keluarga dan intervensi
DO: awal (SK, SOP, - Tercapai ≥ 80%
Keluarga yang telah Pedoman, Panduan) nilainya 10
dikunjungi dan diintervensi b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai 60%
awal adalah keluarga yang sesuai manajemen Tidak=0 s.d. < 80%
telah mendapatkan Puskesmas (dasar nilainya 5
kunjungan Tim Pembina pengusulan-penjadwalan- - Tercapai < 60%
Keluarga yang memantau pelaksanaan-monitoring- nilainya 0
kondisi kesehatan evaluasi-tindak lanjut)
keluarga berdasarkan 12 c. Persentase keluarga % keluarga
indikator keluarga sehat yang telah dikunjungi dan yang telah
dan dilakukan intervensi diintervensi awal dikunjungi dan
awal (Jumlah keluarga yang intervensi awal
telah dikunjungi dan dikali 50%
diintervensi awal dibagi
jumlah seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)
2. Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
dikunjungi dan dilakukan PIS-PK terkait intervensi Tidak=0 kriteria a, b dan c
intervensi lanjut lanjut (SK, SOP,
DO: Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥ 80%
Keluarga yang telah b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
dikunjungi dan diintervensi sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
awal direncanakan Puskesmas (dasar s.d. < 80%
Puskesmas untuk pengusulan-penjadwalan- nilainya 5
dilakukan intervensi lanjut pelaksanaan-monitoring- - Tercapai < 60%
sesuai dengan evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0
permasalahan kesehatan c. Persentase keluarga % keluarga
yang ada di keluarga yang telah dikunjungi dan yang telah
tersebut berdasarkan 12 dilakukan intervensi lanjut dikunjungi dan
indikator keluarga sehat. (jumlah keluarga yang dilakukan
dilakukan intervensi lanjut intervensi
dibagi jumlah seluruh lanjut dikali
keluarga yang 50%
direncanakan untuk
dilakukan intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%
Keluarga)
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI

3. Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan

Puskesmas PIS-PK terkait Tidak=0 kriteria a, b dan c
DO: peningkatan IKS (SK,
 Peningkatan IKS di SOP, Pedoman, - Tercapai ≥ 80%
Puskesmas Panduan) nilainya 10
merupakan kondisi b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai 60%
dimana nilai IKS sesuai manajemen Tidak=0 s.d. < 80%
wilayah Puskesmas Puskesmas (dasar nilainya 5
pada saat dilakukan pengusulan-penjadwalan- - Tercapai < 60%
monitoring dan pelaksanaan-monitoring- nilainya 0
evaluasi lebih tinggi evaluasi-tindaklanjut)
dibandingkan dengan Adanya peningkatan IKS %
nilai IKS sebelumnya dibandingkan dengan peningkatan
(dalam rentang waktu tahun sebelumnya atau IKS dikali
minimal 6 bulan) periode evaluasi 50%
 Penilaian peningkatan sebelumnya • IKS
IKS dilakukan jika meningkat =
cakupan kunjungan 50%
keluarga >50% • IKS tetap =
25%
• IKS turun =
0
SKOR MAKSIMAL
IX. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?

Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera
dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja
dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun
mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why,
Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN

1. 1. 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.

4. 4. 4.

X. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR

1 PEMENUHAN SUMBER DAYA
2 PERENCANAAN PUSKESMAS
PELAKSANAAN KEGIATAN
3
PUSKESMAS
4 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
6
INFEKSI
PELAKSANAAN SKDR TERHADAP
7 PENYAKIT MENULAR POTENSIAL
KLB/WABAH
8 CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter
yang lain bernilai ≥ 80%.
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2.
XI. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

1.

2.

3.

4.

5. DST