III.

PENGGERAKKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI

1. Pelaksanaan Kegiatan di
Puskesmas dipandu
Tersedia dokumen-dokumen, untuk kegiatan-
kegiatan yang diselenggarakan Puskesmas:
- Memenuhi semua
kriteria nilai 10 
dengan kebijakan, pe-  Kebijakan, - Bila salah satu
doman dan prosedur  Manual Mutu kriteria tidak
yang jelas  RUK atau rencana strategis 5 Tahunan terpenuhi nilai 5
 PTP (RUK dan RPK) tahunan - Tidak memenuhi
 Pedoman/Panduan semua kriteria,
 KAK nilai 0
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil-hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat dokumen-
dokumen di atas apakah lengkap dan isinya
relevan.
2. Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas mempunyai
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
-
Memenuhi semua
kriteria nilai 10 
jadwal yang jelas dan 2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, kepada:
- Bila salah satu
disosialisasikan ke  Lintas program dengan bukti adanya kriteria tidak
sasaran dokumen kesepakatan keterpaduan terpenuhi nilai 5
lintas program - Tidak ada nilai 0
 Lintas sektor terkait, dengan bukti
adanya dokumen dukungan pemecahan
masalah yang penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali Puskesmas
 Sasaran/masyarakat dengan bukti
dokumen peran serta aktif masyarakat
dalam mengatasi sebagian masalahnya
secara mandiri.
3. Pelaksanaan kegiatan Tersedia dukungan dari sasaran di Puskesmas: - Memenuhi semua
mendapatkan dukungan  Lintas program dengan bukti adanya kriteria nilai 10
dari lintas program, kesepakatan keterpaduan lintas program - Memenuhi
lintas sektor dan sebagian kriteria
 Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya
masyarakat sasaran di nilai 5
dukungan pemecahan masalah yang
Puskesmas - Tidak ada nilai 0
penyebab dan latar belakangnya diluar
kendali Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti adanya peran
serta aktif masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara mandiri.
4. Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas dimonitor
1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring
kegiatan Puskesmas oleh Kepala
- Memenuhi semua
kriteria nilai 10 
oleh Kepala Puskesmas Puskesmas dan penanggung jawab terkait. - Memenuhi
dan penanggung jawab 2. Tersedia analisis hasil monitoring pelaksana- sebagian kriteria
terkait. an kegiatan dan rumusan rencana tindak nilai 5
lanjutnya yang dilakukan oleh penanggung - Tidak ada nilai 0
jawab terkait, yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5. Terdapat
Puskesmas
upaya
untuk
Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas
untuk mendapatkan umpan balik dari masyarakat
- Memenuhi semua
kriteria nilai 10 
memperoleh masukan tentang layanan yang diterimanya, yaitu - Memenuhi
dari pelanggan/sasaran 1. Secara pasif, melalui kotak saran, SMS Cen- sebagian kriteria
mengenai kualitas dan ter, Hotline, Media Sosial, FB, dll nilai 5
kepuasan terhadap 2. Secara aktif melalui antara lain: survei kepu- - Tidak ada nilai 0
pelaksanaan kegiatan asan pelanggan sesuai ketentuan yang
berlaku (Permenpan RB nomor 14/2017,
tentang Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
Pelayanan Publik) atau secara periodik untuk
menampung keluhan, masukan, harapan dan
permintaan pengguna layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat terhadap kualitas
dan kepuasan pelayanan.
6. Terdapat
perbaikan
upaya
yang
1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ -
peningkatan/percepatan yang dilakukan oleh
Memenuhi semua
kriteria nilai 10 
dilaksanakan oleh Puskesmas untuk memperbaiki/ - Memenuhi
Puskesmas terhadap meningkatkan kinerja/kualitas dan sebagian kriteria
masalah pelayanan yg mengurangi risiko/potensi risiko akibat nilai 5
dianggap penting atau kesenjangan kinerja dan mutu pelayanan - Tidak ada
prioritas untuk diperbaiki misalnya dengan memperbaiki sarana memenuhi kriteria
berdasarkan masukan prasarana, perbaikan metode, perbaikan nilai 0
pengguna layanan/ dokumen-dokumen acuan, perbaikan alur
pelanggan/dinas pelayanan, dan lain-lain mengacu pada
kesehatan instrumen akreditasi.
kabupaten/kota 2. Ada urutan prioritas perbaikan yang dilaku-
kan relevan dengan urutan prioritas perma-
salahan yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan
tindak lanjut dari umpan balik yang telah
disampaikan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota
4. Upaya perbaikan yang dilakukan me-
rupakan hasil pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung jawab program
sebagai rumusan rencana tindak lanjut yang
dilaporkan kepada kepala Puskesmas untuk
ditelaah dan selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/peningkatan mau-
pun percepatan mutu pelayanan yang
dilaksanakan Puskesmas dipantau oleh Tim
Audit Internal.
SKOR MAKSIMAL 60

IV. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI

1. Dilakukan penilaian kinerja
Puskesmas.
1.Aspek penilaian kinerja Puskesmas
terdiri dari hasil pencapaian
- Bila aspek pelayanan
kesehatan ≥ 91% 
pelaksanaan Pelayanan Kesehatan dan cakupan hasil
dan Manajemen Puskesmas manajemen ≥ 8,5
2.Penilaian kinerja Puskesmas nilai 10
termasuk kategori baik bila tingkat - Bila aspek pelayanan
pencapaian hasil pelaksanaan kesehatan < 91%,
pelayanan kesehatan > 91% dan hasil manajemen ≥
cakupan hasil manajemen ≥ 8,5 8,5 atau aspek
pelayanan kesehatan
≥ 91% dan hasil
manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek pelayanan
kesehatan < 91%,
hasil manajemen <
8,5 nilai 0
 ELEMEN PENILAIAN
2. Penilaian kinerja Puskesmas
diverifikasi dan diberikan
umpan balik (feedback)
KRITERIA SKORING NILAI
1. Dinas kesehatan kabupaten/kota - Bila terdapat umpan
melakukan verifikasi dan balik secara tertulis
memberikan umpan balik terhadap dan tepat waktu, nilai
penilaian kinerja Puskesmas 10
dalam bentuk tertulis setiap akhir - Bila terdapat umpan
tahun berjalan atau pada awal balik secara tertulis
tahun berikutnya tetapi tidak tepat
waktu, nilai 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik secara
tertulis, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PARAMETER KRITERIA SKORING NILAI

1. Terlaksananya
pengukuran indikator
Melakukan pengukuran indikator mutu secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
- Memenuhi semua
kriteria, nilai 10 
mutu oleh kepala Puskesmas. -Memenuhi
sebagian kriteria
nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0

2. Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit (audit plan)

dilaksanakan untuk 2. Dilaksanakannya audit internal sesuai rencana
-
Memenuhi semua
kriteria, nilai 10 
memantau mutu dan 3. Dilaksanakan tindak lanjut audit internal - Memenuhi
kinerja puskesmas 4. Disusun laporan pelaksanaan audit internal sebagian kriteria,
nilai 5
- Tidak memenuhi
semua kriteria,
nilai 0
3. Pertemuan tim mutu 1.
(Rapat Tinjauan 2.
Ditetapkan jadwal RTM
Dilaksanakan RTM
- Memenuhi semua
kriteria, nilai 10 
Manajemen), sebagai 3. Dilakukan tindak lanjut RTM - Memenuhi
wadah untuk evaluasi sebagian kriteria,
minimal setiap nilai 5
semester - Tidak memenuhi
semua kriteria,
nilai 0
4. Melaksanakan PPS
(Perencanaan Program
1. Disusun PPS berdasarkan rekomendasi survey - Memenuhi semua
akreditasi kriteria nilai 10 
Strategi) sebagai 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS yang sudah - Memenuhi
bentuk upaya disusun sebagian kriteria
perbaikan dan 3. Dilakukan evaluasi tindak lanjut PPS nilai 5
peningkatan mutu - Tidak memenuhi
secara semua kriteria,
berkesinambungan nilai 0
5. Ada pelaporan Insiden 1. Pelaporan harus tepat waktu - Memenuhi semua
Keselamatan Pasien 2. Semua kasus dilaporkan kriteria nilai 10
- Laporan tepat
waktu tetapi
 PARAMETER KRITERIA SKORING NILAI
kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI dan KESEHATAN LINGKUNGAN

SKOR
 DILAKSANAKAN
ELEMEN PENILAIAN SESUAI SOP (10)
VI.A PENERAPAN KEWASPADAAN KETERANGAN  DILAKSANAKAN
STANDAR TIDAK SESUAI SOP
(5)
 TIDAK ADA SOP (0)
1. Membangun budaya cuci tangan
dan tersedia sarana prasarana
Minta petugas simulasikan:
 Memenuhi standar 
cuci tangan  Tidak memenuhi standar

2. Menggunakan APD (sarung

tangan, masker, sepatu boot,
apron, kaca mata/google, dll)
ketika melakukan
tindakan/kegiatan tertentu
3. Penerapan Dekontaminasi Alat
Kesehatan
4. Pengendalian Kesehatan
Lingkungan
Lihat pelaksanaan terutama:
 di unit Laboratorium, 
 Ruang Persalinan,
 Ruang Tindakan,
 Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya
Lihat proses sterilisasi alat

Lihat laporan Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL) Puskesmas 
(dilakukan minimal 1 kali setahun)

Ada laporan IKL dan rekomendasi

ditindaklanjuti, nilai 10.
Ada laporan IKL, tidak ditindaklanjuti,
nilai 5.
Tidak ada laporan, nilai 0

5. Pengelolaan Limbah Medis

(termasuk dalam IKL)
Lihat bagaimana pengelolaan limbah
medis di Puskesmas 
1. Ada pemilahan limbah medis
dan non medis.
2. Limbah dimasukkan ke warna
kantong yang sesuai.
3. Limbah padat tajam dimasukkan
ke dalam safety box
4. Limbah ditempatkan di TPS B3
berijin
5. Diolah dengan pengolahan
limbah B3 berizin dan atau kerja
sama dengan pihak ketiga
pengolah limbah B3 berizin
 SKOR
 DILAKSANAKAN
ELEMEN PENILAIAN SESUAI SOP (10)
VI.A PENERAPAN KEWASPADAAN KETERANGAN  DILAKSANAKAN
STANDAR TIDAK SESUAI SOP
(5)
 TIDAK ADA SOP (0)
Memenuhi semua kriteria, nilai 10.
Memenuhi sebagian kriteria (1,3,5)
nilai 5
Tidak memenuhi semua kriteria, nilai
0

6. Perlindungan Kesehatan Petugas

a. Tatalaksana Pajanan Lihat:
b. Tatalaksana Pajanan bahan 1. Ada/tidak ada kebijakan dan
infeksius ditempat kerja SOP dan lainnya
c. Langkah Dasar Tatalaksana 2. Dilaksanakan atau tidak 
Klinis Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP) HIV Pada
kasus kecelakaan kerja
7. Pemisahan Pasien Lihat:
1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, 
untuk memisahkan pasien
infeksius dengan pasien non
infeksius, misal ruang TB, ruang
isolasi untuk rawat inap
2. Tidak ada kebijakan, SOP,
lainnya
8. Etika batuk Edukasi etika batuk
 Ada, kebijakan, SOP edukasi 
etika batuk
 Tidak ada
9. Praktik Menyuntik yang Aman SOP injeksi

JUMLAH SKOR MAKSIMAL SKOR 90

SKOR
 DILAKSANAKAN
ELEMEN PENILAIAN SESUAI SOP (10)
VI.B PENERAPAN KEWASPADAAN FAKTA  DILAKSANAKAN
BERDASARKAN TRANSMISI TIDAK SESUAI SOP
(5)
 TIDAK ADA SOP (0)
1. Kewaspadaan Transmisi Melalui
Kontak
Lihat pelaksanaan SOP

2. Kewaspadaan Transmisi Melalui
Droplet
Lihat pelaksanaan SOP

3. Kewaspadaan Transmisi Melalui
Udara (Air-Borne Precautions)
Lihat pelaksanaan SOP

JUMLAH SKOR MAKSIMAL SKOR 30
VII. PELAKSANAAN SISTEM KEWASPADAAN DINI DAN RESPONS TERHADAP
PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/ WABAH

PELAKSANAAN SISTEM SKORING NILAI

KEWASPADAAN DINI DAN RESPONS FAKTA
TERHADAP PENYAKIT MENULAR
POTENSIAL KLB/ WABAH
1. Kelengkapan laporan SKDR Lihat kelengkapan  Kelengkapan ≥
laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari minggu  Kelengkapan
ke-1 sampai dengan antara 60%
minggu berjalan. s.d. < 80%, ni-
Koordinasi dengan
tenaga surveilans
lai 5
 Kelengkapan 
kabupaten/kota utk < 60%, nilai 0
melihat ke sistem
SKDR
2. Ketepatan Laporan SKDR Lihat ketepatan  Ketepatan ≥
laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari minggu  Ketepatan
ke-1 sampai dengan 60% s.d. <
minggu berjalan. 80%, nilai 5
Koordinasi dengan
tenaga surveilans
 Ketepatan <
60%, nilai 0 
kabupaten/kota utk
melihat ke sistem
SKDR
3. Analisa Trend Mingguan Penyakit Grafik trend  Ada (diberi
Potensial KLB mingguan beberapa skor 10)
penyakit potensial
KLB di Puskesmas
 Tidak ada
(diberi skor 0) 
SKOR MAKSIMAL 30

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI

VIII.A. KIA
1. Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi internal
pelayanan antenatal sesuai program pelayanan
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
standar antenatal (SK, SOP,
Pedoman, Panduan)
DO: - Tercapai ≥ 80%
b. Pelaksanaan program Ya=25%
Pelayanan antenatal nilainya 10
sesuai manajemen Tidak=0
sesuai standar yaitu ibu - Tercapai 60%
Puskesmas (dasar
hamil yang mendapatkan
pengusulan- s.d. < 80%
pelayanan paling sedikit 4
penjadwalan- nilainya 5
kali selama kehamilannya
pelaksanaan-monitoring- - Tercapai < 60%
dengan distribusi waktu
evaluasi-tindak lanjut)
yaitu 1 kali pada trimester nilainya 0
c. Persentase ibu hamil % ibu hamil
ke-1, 1 kali pada trimester
yang mendapatkan mendapatkan
ke-2, dan 2 kali pada
pelayanan sesuai pelayanan
trimester ke-3
standar.
antenatal
(Jumlah ibu hamil yang
mendapatkan pelayanan sesuai standar
antenatal sesuai standar dikali 50%
dibagi dengan jumlah ibu
hamil yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

2. Bayi baru
memperoleh
lahir
pelayanan
a. Tersedia regulasi internal
program pelayanan bayi
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
baru lahir (SK, SOP, Pe-
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
neonatal esensial doman, Panduan)
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
Jumlah bayi baru baru lahir sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
yang mendapatkan Puskesmas (dasar
s.d. < 80%
pelayanan neonatal pengusulan-
penjadwalan- nilainya 5
esensial sesuai standar
meliputi pada saat lahir (0 pelaksanaan-monitoring- - Tercapai < 60%
– 6 jam) dan setelah lahir evaluasi-tindaklanjut) nilainya 0
(6 jam – 28 hari) terdiri c. Persentase bayi baru % bayi baru
dari: lahir yang mendapatkan lahir
● Saat Lahir (0-6 jam) pelayanan neonatal mendapatkan
1) Perawatan neonatal esensial sesuai standar.
pelayanan
0-30 detik (Jumlah bayi baru lahir
yang mendapatkan neonatal
2) Perawatan neonatal
pelayanan neonatal esensial
30 detik – 90 menit
3) Perawatan neonatal esensial sesuai standar sesuai standar
90 menit – 6 jam dibagi dengan jumlah dikali 50%
● Setelah lahir (6 Jam – 28 bayi baru lahir yang ada
hari) di wilayah kerja
1) Kunjungan Neonatal Puskesmas, dikali 100%)
1 (6 – 48 jam)
2) Kunjungan Neonatal
2 (3 hari – 7 hari)
3) Kunjungan Neonatal
3 (8 hari – 28 hari)

3. Bayi
memperoleh
baru lahir
pelayanan
a. Tersedia regulasi internal
program pelayanan bayi
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
sesuai standar baru lahir (SK, SOP, Pe-
DO: doman, Panduan) - Tercapai ≥ 80%
Bayi baru lahir yang b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
memperoleh pelayanan sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
sesuai standar meliputi: Puskesmas (dasar pen- s.d. < 80%
1) Menjaga bayi tetap gusulan-penjadwalan- nilainya 5
hangat pelaksanaan-monitoring- - Tercapai < 60%
2) Mengisap lendir dari evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0
mulut dan hidung (jika c. Persentase bayi baru % bayi baru
perlu) lahir yang mendapatkan lahir
3) Keringkan pelayanan sesuai mendapatkan
4) Memantau tanda ba- standar.
pelayanan
(Jumlah bayi baru lahir
haya neonatal
yang mendapatkan
5) Klem, potong dan ikat esensial
pelayanan sesuai standar
tali pusat tanpa mem- sesuai standar
dibagi dengan jumlah
bubuhi apapun, kira- dikali 50%
bayi baru lahir yang ada
kira 2 menit* setelah
di wilayah kerja Puskes-
lahir
mas, dikali 100%)
6) Melakukan Inisiasi
Menyusu Dini
7) Memberikan suntikan
vitamin K1 1 mg itra-
muskular, di paha kiri
anterolateral setelah
Inisiasi Menyusu Dini
8) Memberikan salep
mata antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan pemerik-
saan fisis
10) Memberi imunisasi
Hepatitis B 0,5 mL in-
tramuskular, di paha

VIII.B. Imunisasi
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
1. Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi internal
imunisasi dasar lengkap program imunisasi dasar
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
DO: lengkap (SK, SOP,
 Jumlah bayi yang Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥ 80%
mendapatkan imunisasi b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
dasar lengkap adalah sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
jumlah bayi yang telah Puskesmas (dasar s.d. < 80%
berusia 9-11 bulan di pengusulan-penjadwalan- nilainya 5
wilayah kerja pelaksanaan-monitoring- - Tercapai < 60%
Puskesmas dalam evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0
waktu 1 tahun telah c. Persentase bayi yang % bayi
mendapatkan imunisasi mendapatkan imunisasi mendapatkan
dasar lengkap meliputi: dasar lengkap. imunisasi
1) Hb0 1 kali (Jumlah bayi yang telah
dasar lengkap
2) BCG 1 kali mendapatkan imunisasi
dikali 50%
3) Polio tetes 4 kali dasar lengkap dibagi
4) DPT-HB-HIB 3 kali Jumlah bayi berusia 9-11
5) Campak 1 kali bulan dalam 1 tahun
6) Rubella 1 kali dalam wilayah kerja
 Perhitungan pencatatan Puskesmas, dikali
pemberian imunisasi 100%)
berdasarkan jenis
antigen pada kohort bayi
dan atau buku KIA di
setiap tempat pelayanan
imunisasi (Posyandu,
Poskesdes, Pustu,
Puskesmas, dll)
VIII.C. Gizi
1. Balita gizi buruk yang
mendapatkan penanganan
a. Tersedia regulasi internal
program penanganan
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
sesuai standar di balita gizi buruk (SK,
Puskesmas SOP, Pedoman, - Tercapai ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya 10
Tata laksana anak balita b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai 60%
dengan BB/TB< -3 SD dan sesuai manajemen Tidak=0 s.d. < 80%
atau dengan gejala klinis Puskesmas (dasar nilainya 5
yang dirawat inap maupun pengusulan-penjadwalan- - Tercapai < 60%
rawat jalan di fasilitas pelaksanaan-monitoring- nilainya 0
pelayanan kesehatan atau evaluasi-tindak lanjut)
masyarakat sesuai dengan c. Persentase balita gizi % balita gizi
standar Tata Laksana Gizi buruk yang mendapatkan buruk yang
Buruk (TAGB) penanganan sesuai mendapatkan
standar. penanganan
(Jumlah kasus balita gizi sesuai standar
buruk yang mendapatkan dikali 50%
penanganan sesuai
standar di wilayah kerja
Puskesmas dibagi
jumlah kasus balita gizi
buruk yang ditemukan
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)

VIII.D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1. Orang terduga
mendapatkan pelayanan
TBC a. Tersedia regulasi internal
program TBC (SK, SOP,
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
kesehatan sesuai standar Pedoman, Panduan)
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
 Orang terduga TBC sesuai manajemen Tidak=0 nilainya 10
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
adalah orang yang Puskesmas (dasar - Tercapai 60%
kontak erat dengan pengusulan-penjadwalan- s.d. < 80%
penderita TBC dan atau pelaksanaan-monitoring- nilainya 5
yang menunjukkan evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai < 60%
gejala batuk ≥ 2 minggu c. Persentase orang % orang nilainya 0
diserta dengan gejala terduga TBC terduga TBC
lainnya. mendapatkan pelayanan mendapatkan
 Pelayanan orang kesehatan sesuai pelayanan
terduga TBC sesuai standar. sesuai standar
standar meliputi: (Jumlah orang terduga dikali 50%
1) Pemeriksaan klinis TBC yang dilakukan
meliputi pemeriksaan penunjang
pemeriksaan gejala dibagi jumlah orang
dan tanda terduga TBC dalam kurun
2) Pemeriksaan waktu satu tahun di
penunjang adalah wilayah kerja
pemeriksaan dahak Puskesmas, dikali 100%)
dan/atau
bakteriologis
dan/atau radiologis
3) Edukasi perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
2. Orang
terinfeksi
dengan risiko
HIV
a. Tersedia regulasi internal
program HIV (SK, SOP,
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
mendapatkan pelayanan Pedoman, Panduan)
kesehatan sesuai standar b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
DO: sesuai manajemen Tidak=0 nilainya 10
 Orang dengan risiko Puskesmas (dasar - Tercapai 60%
terinfeksi HIV adalah pengusulan-penjadwalan- s.d. < 80%
1) Ibu hamil pelaksanaan-monitoring- nilainya 5
2) Pasien TBC evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai < 60%
3) Pasien Infeksi c. Persentase orang % orang nilainya 0
Menular Seksual dengan risiko terinfeksi dengan risiko
(IMS) HIV mendapatkan terinfeksi HIV
4) Penjaja seks pelayanan kesehatan mendapatkan
5) Lelaki yang sesuai standar pelayanan
berhubungan seks (Jumlah orang dengan kesehatan
dengan lelaki risiko terinfeksi HIV yang sesuai standar
6) Transgender/waria mendapatkan pelayanan dikali 50%
7) Pengguna napza sesuai standar dibagi
suntik jumlah orang dengan
8) Warga binaan risiko terinfeksi HIV
Pemasyarakatan dalam 1 tahun di wilayah
 Pelayanan kesehatan kerja Puskesmas, dikali
yang diberikan kepada 100%)
orang dengan risiko
terinfeksi HIV sesuai
standar meliputi:
1) Edukasi perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
2) Skrining dengan
pemeriksaan Tes
Cepat HIV
3. Ibu Hamil yang dilakukan
pemeriksaan Hepatitis B
a. Tersedia regulasi internal
program pemeriksaan
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
DO: Hepatitis B pada ibu
Pemeriksaan Hepatitis B hamil (SK, SOP,
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
dilakukan kepada Ibu Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥ 80%
Hamil sesuai standar b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
meliputi: sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
1) Edukasi pencegahan Puskesmas (dasar s.d. < 80%
dan pengendalian pengusulan-penjadwalan- nilainya 5
penularan Hepatitis B pelaksanaan-monitoring- - Tercapai < 60%
2) Deteksi dini dilakukan evaluasi-tindaklanjut) nilainya 0
dengan pemeriksaan c. Persentase ibu hamil % ibu hamil
Tes Cepat HbSAg yang dilakukan yang dilakukan
3) Deteksi dini Hepatitis pemeriksaan Hepatitis B. pemeriksaan
B minimal 1 kali (Jumlah Ibu Hamil yang Hepatitis B
selama kehamilan di mendapatkan dikali 50%
fasilitas pelayanan pemeriksaan Hepatitis B
kesehatan sesuai standar dibagi
jumlah Ibu Hamil dalam 1
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)
4. Persentase ODGJ berat
yang mendapatkan
a. Tersedia regulasi internal
program ODGJ Berat
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
pelayanan kesehatan jiwa (SK, SOP, Pedoman,
sesuai standar Panduan) - Tercapai ≥ 80%
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
Pelayanan kesehatan sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
pada ODGJ berat sesuai Puskesmas (dasar s.d. < 80%
standar bagi psikotik akut pengusulan-penjadwalan- nilainya 5
dan Skizofrenia meliputi: pelaksanaan-monitoring- - Tercapai < 60%
1) Pemeriksaan evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0
kesehatan jiwa c. Persentase ODGJ berat % ODGJ berat
meliputi pemeriksaan yang mendapatkan yang
status mental dan pelayanan kesehatan mendapatkan
wawancara jiwa sesuai standar. pelayanan
2) Edukasi kepatuhan (Jumlah ODGJ berat di kesehatan jiwa
minum obat wilayah kerja kab/kota sesuai standar
3) Rujukan jika yang mendapatkan dikali 50%
diperlukan pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar
dalam kurun waktu satu
tahun dibagi jumlah
ODGJ berat dalam 1
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100)

5. Orang usia ≥ 15 tahun,

yang mendapatkan
a. Tersedia regulasi internal
program PANDU PTM
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
pelayanan terpadu (SK, SOP, Pedoman,
(PANDU) di Puskesmas. Panduan) - Tercapai ≥ 80%
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
 Skrining faktor resiko sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
PTM adalah skrining Puskesmas (dasar s.d. < 80%
yang dilakukan minimal pengusulan-penjadwalan- nilainya 5
1 kali setahun meliputi: pelaksanaan-monitoring- - Tercapai < 60%
o pengukuran TB, BB, evaluasi-tindaklanjut) nilainya 0
Lingkar Perut c. Persentase orang usia ≥ % ODGJ berat
o pengukuran TD, 15 tahun, yang yang
Pemeriksaan gula mendapatkan pelayanan mendapatkan
darah, anamnesa terpadu (PANDU) di pelayanan
perilaku beresiko Puskesmas. kesehatan jiwa
(merokok) (Jumlah orang usia ≥ 15 sesuai standar
o penggunaan tahun yang mendapatkan dikali 50%
CHARTA PREDIKSI pelayanan terpadu
PTM (PANDU) di Puskesmas
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
 membina Posbindu di dibagi jumlah orang usia
wilayah kerjanya ≥ 15 tahun di wilayah
 Tindaklanjut hasil kerja Puskesmas, dikali
skrining kesehatan 100%).
meliputi:
o Penanganan sesuai
standard
o Konseling Upaya
Berhenti Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan rujukan
ke Fasyankes jika
diperlukan
6. Wanita usia 30 – 50 tahun a.
yang sudah menikah atau
Tersedia regulasi internal
program deteksi dini
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
berhubungan seksual yang kanker leher rahim
melakukan deteksi dini dengan IVA dan kanker - Tercapai ≥ 80%
kanker leher rahim dengan payudara dengan nilainya 10
IVA dan kanker payudara SADANIS (SK, SOP, - Tercapai 60%
dengan SADANIS Pedoman, Panduan) s.d. < 80%
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 5
 Jumlah wanita usia 30 – sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai < 60%
50 tahun yang sudah Puskesmas (dasar nilainya 0
menikah atau pengusulan-penjadwalan-
berhubungan seksual pelaksanaan-monitoring-
yang melakukan deteksi evaluasi-tindak lanjut)
dini kanker leher rahim c. Persentase wanita usia % wanita usia
dengan IVA dan kanker 30 – 50 tahun yang 30 – 50 tahun
payudara dengan sudah menikah atau yang sudah
SADANIS berhubungan seksual menikah atau
 Tersedianya SDM yang melakukan deteksi berhubungan
kesehatan yang terlatih dini kanker leher rahim seksual yang
 Tindaklanjut IVA positif dengan IVA dan kanker melakukan
dengan krioterapi di payudara dengan deteksi dini
FKTP atau merujuk ke SADANIS. kanker leher
FKTP yang mempunyai (Jumlah wanita usia 30 – rahim dengan
krioterapi 50 tahun yang sudah IVA dan
 Rujukan ke FKRTL menikah atau kanker
untuk kasus yang tidak berhubungan seksual payudara
dapat ditangani di FKTP yang melakukan deteksi dengan
dini kanker leher rahim SADANIS
dengan IVA dan kanker dikali 50%
payudara dengan
SADANIS dibagi jumlah
wanita usia 30 – 50 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%.

7. Penderita DM usia 15
tahun ke atas yang
a. Tersedia regulasi internal
program DM (SK, SOP,
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
mendapatkan pelayanan Pedoman, Panduan)
sesuai standar b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
sesuai manajemen Tidak=0
DO: nilainya 10
Puskesmas (dasar pen-
Pelayanan kesehatan DM gusulan-penjadwalan- - Tercapai 60%
sesuai standar meliputi: pelaksanaan-monitoring- s.d. < 80%
1) Pengukuran gula evaluasi-tindaklanjut) nilainya 5
darah minimal 1 kali c. Persentase penderita DM % penderita - Tercapai < 60%
sebulan di fasilitas usia 15 tahun ke atas DM usia 15 nilainya 0
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
pelayanan kesehatan yang mendapatkan tahun ke atas
2) Edukasi perubahan pelayanan sesuai standar yang
gaya hidup dana tau (Jumlah penderita DM mendapatkan
mutrisi usia ≥ 15 tahun yang pelayanan
3) Terapi farmakologi mendapatkan pelayanan sesuai standar
kesehatan sesuai standar
4) Melakukan rujukan jika dikali 50%
dibagi jumlah penderita
diperlukan DM usia ≥ 15 tahun
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%)

8. Persentase penderita
Hipertensi ≥ 15 tahun yang
a. Tersedia regulasi internal
program Hipertensi (SK,
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
mendapatkan pelayanan SOP, Pedoman,
kesehatan sesuai standar Panduan) - Tercapai ≥ 80%
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
Pelayanan kesehatan sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
hipertensi sesuai standar Puskesmas (dasar s.d. < 80%
meliputi: pengusulan-penjadwalan- nilainya 5
1) Pengukuran tekanan pelaksanaan-monitoring- - Tercapai < 60%
darah minimal 1 kali evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0
sebulan di fasilitas c. Persentase penderita % penderita
pelayanan kesehatan Hipertensi ≥ 15 tahun Hipertensi ≥
2) Edukasi perubahan yang mendapatkan 15 tahun yang
gaya hidup dan/atau pelayanan kesehatan mendapatkan
kepatuhan minum obat sesuai standar pelayanan
3) Terapi farmakologi (Jumlah penderita kesehatan
hipertensi usia ≥ 15 tahun sesuai standar
yang mendapakan dikali 50%
pelayanan kesehatan
sesuai standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%

VIII.E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1. Keluarga yang telah
dikunjungi dan intervensi
a. Tersedia regulasi internal
PIS-PK terkait kunjungan
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
awal keluarga dan intervensi
DO: awal (SK, SOP, - Tercapai ≥ 80%
Keluarga yang telah Pedoman, Panduan) nilainya 10
dikunjungi dan diintervensi b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai 60%
awal adalah keluarga yang sesuai manajemen Tidak=0 s.d. < 80%
telah mendapatkan Puskesmas (dasar nilainya 5
kunjungan Tim Pembina pengusulan-penjadwalan- - Tercapai < 60%
Keluarga yang memantau pelaksanaan-monitoring- nilainya 0
kondisi kesehatan evaluasi-tindak lanjut)
keluarga berdasarkan 12 c. Persentase keluarga % keluarga
indikator keluarga sehat yang telah dikunjungi dan yang telah
dan dilakukan intervensi diintervensi awal dikunjungi dan
awal (Jumlah keluarga yang intervensi awal
telah dikunjungi dan dikali 50%
diintervensi awal dibagi
jumlah seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)
2. Keluarga yang telah
dikunjungi dan dilakukan
a. Tersedia regulasi internal
PIS-PK terkait intervensi
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
intervensi lanjut lanjut (SK, SOP,
DO: Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥ 80%
 ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
Keluarga yang telah b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
dikunjungi dan diintervensi sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
awal direncanakan Puskesmas (dasar s.d. < 80%
Puskesmas untuk pengusulan-penjadwalan- nilainya 5
dilakukan intervensi lanjut pelaksanaan-monitoring- - Tercapai < 60%
sesuai dengan evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0
permasalahan kesehatan c. Persentase keluarga % keluarga
yang ada di keluarga yang telah dikunjungi dan yang telah
tersebut berdasarkan 12 dilakukan intervensi lanjut dikunjungi dan
indikator keluarga sehat. (jumlah keluarga yang dilakukan
dilakukan intervensi lanjut intervensi
dibagi jumlah seluruh lanjut dikali
keluarga yang 50%
direncanakan untuk
dilakukan intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%
Keluarga)
3. Peningkatan
Puskesmas
IKS di a. Tersedia regulasi internal
PIS-PK terkait
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c 
DO: peningkatan IKS (SK,
 Peningkatan IKS di SOP, Pedoman, - Tercapai ≥ 80%
Puskesmas Panduan) nilainya 10
merupakan kondisi b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai 60%
dimana nilai IKS sesuai manajemen Tidak=0 s.d. < 80%
wilayah Puskesmas Puskesmas (dasar nilainya 5
pada saat dilakukan pengusulan-penjadwalan- - Tercapai < 60%
monitoring dan pelaksanaan-monitoring- nilainya 0
evaluasi lebih tinggi evaluasi-tindaklanjut)
dibandingkan dengan Adanya peningkatan IKS %
nilai IKS sebelumnya dibandingkan dengan peningkatan
(dalam rentang waktu tahun sebelumnya atau IKS dikali
minimal 6 bulan) periode evaluasi 50%
 Penilaian peningkatan sebelumnya • IKS
IKS dilakukan jika meningkat =
cakupan kunjungan 50%
keluarga >50% • IKS tetap =
25%
• IKS turun =
0
SKOR MAKSIMAL 160

IX. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?

Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera
dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja
dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun
mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why,
Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)
 JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1.
1. 1.
2.
2. 2.
3.
3. 3.
4.
4. 4.

X. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR

1 PEMENUHAN SUMBER DAYA Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 PERENCANAAN PUSKESMAS Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
PELAKSANAAN KEGIATAN Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
3
PUSKESMAS
4 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6
INFEKSI
PELAKSANAAN SKDR TERHADAP Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7 PENYAKIT MENULAR POTENSIAL
KLB/WABAH
8 CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter
yang lain bernilai ≥ 80%.
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2.

XI. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

1.

2.

3.

4.

5. DST