DAFTAR CHECKLIST PENILAIAN PUSKESMASS BERPRESTASI
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
No PARA METER
A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN
1 Analisis Kebutuhan Upaya Puskesmas
Program/ upaya Puskesmas yang diselenggarakan
2 melibatkan forum/kelompok masyarakat dan
Lintas Sektor
Pengembangan dan inovasi upaya Puskesmas
dilaksanakan mengacu pada kebutuhan, harapan
3
dan masukan dari masyarakat dan lintas sektor
terkait
Kegiatan upaya Puskesmas dilaksanakan dengan
4 - dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten,
profesional
Masyarakat, individu yang menjadi sasaran upaya
5 mendapatkan akses informasi mengenai
pelaksanaan upaya
Sasaran upaya Puskesmas dapat secara mudah
6
ikut berperan aktif pada saat pelaksanaan upaya
Puskesmas melaksanakan kajian permasalahan
7
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan upaya
URAIAN
-Identifikasi kebutuhan masyarakat sebelum menetapkan upaya
-   Hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya,
- Upaya yang disusun disosialisasikan ke lintas sektor
Kepala Puskesmas:
- Menetapkan kerangka acuan dan SOP untuk memperoleh umpan balik
terhadap pelaksanaan upaya dari masyarakat
-    Melaksanakan identifikasi hasil umpan balik
- Memanfaatkan hasil umpan balik untuk perbaikan upaya
Puskesmas melaksanakan:
- identifikasi masalah dalam pelaksanaan upaya
- menyusun upaya inovatif untuk perbaikan upaya Puskesmas
- melaksanakan upaya inovatif yang telah direncanakan
Upaya Puskesmas dilaksanakan:
- ditetapkan jadwalnya,
- dilakukan evaluasi pelaksanaan upaya Puskesmas
Kepala Puskesmas:
- Menetapkan SOP penyampaian informasi, lintas program dan lintas
sektor
- Mengetahui informasi mengenai kegiatan baik tujuan, jadwal,
pentahapan,
- Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi kepada sasaran
upaya dan LS terkait
Penanggungjawab dan pelaksana upaya :
- Memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan sesuai kebutuhan
sasaran, kegiatan
- Dilaksanakan dengan metode dan teknologi yang mudah diterima
sasaran
-  Melaksanakan komunikasi mengenai alur kegiatan dari petugas ke
sasaran
- Ada evaluasi mengenai akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan
Kepala Puskesmas bersama PJ upaya dan pelaksana:
- Mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan,
- Melakukan analisis,
- Merencanakan tindak lanjut,
- Melaksanakan tindak lanjut dan umpan balik terhadap persoalan

Umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
8
masyarakat/sasar an program
9 Evaluasi kinerja pelaksanaan upaya puskesmas
Kepala Puskesmas:
- Menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat
dan untuk umpan balik,
- Dilakukan analisis terhadap keluhan, ditetapkan RTL,
- Dilaksanakan umpan balik terhadap keluhan
- Penetapan indikator dan target capaian upaya
- Data pelaksanaan upaya
- Analisis capaian program,
- Tindak lanjut dalam upaya perbaikan upaya Puskesmas
AFTAR CHECKLIST PENILAIAN PUSKESMASS BERPRESTASI
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DOKUMEN TELUSUR KETERANGAN

1.Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Ada SOP

2. Dokumen survey mawas diri Ada (KAK, Jadwal, Surat Tugas, Kuisioner, dokumentasi
3. Dokumen analisis masalah Ada Analisis Masalah
4. Dokumen kerangka acuan, rencana kegiatan program, bukti pelaksanaan dan SOP Ada KAK (KAK UKM, ada SOP SMD)
kegiatan

5. Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi program ke LS Ada notulen LS triwulan 1

1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada difile A.1.1

2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan metode umpan balik Ada KAK

3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat, Ada isntrumen (menggunakan kuisiomer SMD )

4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik Ada
5. RTL berupa rencana kegiatan program berdasarkan analisis Ada RTL Program (Promkes, PIS-PK, PTM, ISPA & DIARE)

1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber dari PKP), Tidak Ada

2. Dokumen regulasi terkait program dari Permenkes, Tidak Ada

3. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh petugas Puskesmas, Tidak Ada

4. dokumen Pembahasan forum-forum masyarakat (MMD) berikut kesepatan LS dan Ada (KAK, undangan , Jadwal, Surat Tugas, dokumentasi, hasil
masyarakat sasaran dan mmd, sop )
5. Dokumen perencanaan, Ada , RUK 2020
6. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut upaya inovatif Ada

1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program serta tenaga pelaksana, Ada Jadwal (Promkes, PIS-PK, ISPA & DIARE, PTM)

2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan, evaluasi dan RTL Ada difile A.2.5

1. Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas program, lintas sektor dan Ada SOP
masyarakat

2. Bukti penyampaian informasi Ada

3. Sosialisasi kegiatan program (tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan), Tidak Ada (Belum dimengerti)

4. Dokumen evaluasi dan RTL Ada

1. Dokumen rencana kegiatan program (mencantumkan metode dan teknologi yang Ada RPK 2020
dipakai)

2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi, jadwal sosialisasi Ada difile A.4.1.

3. Daftar hadir Tidak Ada (Belum dimengerti)

4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan dokumen RTL RTL ada difile A.2.5

1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan, RTL ada difile A.2.5

2. Bukti pelaksanaan analisis masalah RTL ada difile A.2.5

3. Dokumen RTL dan pelaksanaan RTL, RTL ada difile A.2.5

4. evaluasi RTL RTL ada difile A.2.5

1. SK tentang media komunikasi, Ada SK

2. Bukti analisis keluhan, Ada

3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut, Ada

4. Bukti pelaksanaan umpan balik Ada
5. SOP penanganan keluhan, Ada SOP
1.   SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target, Ada SK
2. Dokumen hasil pengumpulan data, Tidak ada
3. Dokumen analisis data, Tidak ada
4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut RTL ada difile A.2.5
 DAFTAR CHECKLIST PENILAIAN PUSKESMASS BERPRESTASI
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

No PARA METER URAIAN

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai
dengankerangka acuan

Hak &kewajiban sasaran program ditetapkan

dan disosialisasikan kepada sasaran program
1
serta semua pihak yang terkait, dan
dilaksanakan dalam pelaksanaan program 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran pelaksana program

1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tatanilai dan budaya dalam pelaksanaan

upaya Puskesmas yang disepakati bersama

Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku 2. Penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana memahami aturan tersebut
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas,
dan pelaksana program dalam proses
2 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. 3. Penanggungjawab dan pelaksana melaksanakan aturan tersebut
Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan
Program.
4. Penanggungjawab upaya melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan
tindakan yang sesuai dengan aturan tersebut.

B.2. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas

1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan dan prosedur yang menjadi

acuan pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas
Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur
pengelolaan upaya Puskesmas yang menjadi 2. Peraturan, kebijakan, prosedur dan format dokumen yang
1 acuan pengelolaan dan pelaksanaan program
ditetapkan, dikendalikan dan 3. Peraturan yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal yang
didokumentasikan. diberlakukan

4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan

pelaksanaan upaya Puskesmas terhadap kerangka acuan, rencana kegiatan dan
prosedur pelaksanaan kegiatan

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan &

prosedur evaluasi kepatuhan terhadap 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring Penanggungjawab upaya
2 Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring
peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam
pengelolaan dan pelaksanaan program
3. Penanggungjawab upaya Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai ketentuan
yang berlaku

4. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.

1.   Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap upaya Puskesmas

2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur evaluasi kinerja program yang 3. Penanggungjawab upaya Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
3 kinerja program
dilaksanakan oleh Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas.
4. Penanggungjawab upaya Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

5. Kebijakan prosedur evaluasi terhadap upaya Puskesmas tersebut dievaluasi setiap

tahun.

B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas

 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas

Rencana kegiatan dalam pelaksanaan upaya 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas
Puskesmas terintegrasi dengan rencana
pelaksanaan upaya Puskesmas yang lain
1 disusun melalui proses perencanaan Puskesmas 3. Kerangka Acuan tiap Upaya Puskesmas disusun oleh penanggungjawab upaya
dengan indikator kinerja yang jelas, dan Puskesmas
mencerminkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
4. Jadwal kegiatan disusun oleh penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana.

1.        Kajian kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran

2. Pembahasan hasil kajian

Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas disusun berdasarkan 3. kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dalam penyusunan RPK
2
kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait
untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
4. Jadwal kegiatan Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan usulan
masyarakat

1. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan

Perencanaan kegiatan yang sedang
dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai
dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau
sasaran program, serta usulan-usulan perbaikan
3 yang rasional.
Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian
program, dan proses pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak lanjut untuk
perbaikan.
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
4. Tindak lanjut hasil monitoring untuk disesuaikan dalam perencanaan kegiatan
program
5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas

6. Keseluruhan proses dan hasil

B.4. Tanggung Jawab Pengelola Program

Penanggung-jawab program memenuhi 1.        Persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM

persyaratan yang ditetapkan (kompeten) dan
melakukan peningkatan kompetensi
1
agar dapat mengelola program sesuai dengan
tujuan yang harus dicapai. 2.        Menindaklanjuti hasil analisis kompetensi untuk peningkatan kompetensi
penanggungjawab upaya Puskemas

1.   Mewajibkan penanggungjawab upaya Puskesmas mengikuti kegiatan orientasi

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas

dan pelaksana upaya yang baru ditugaskan di 2.   Menetapkan KA kegiatan orientasi penanggungjawab maupun pelaksana upaya
2 Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi
pelaksanaan upaya Puskesmas agar memahami
tugas pokok dan tanggung jawab
3.   Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orietasi

1.   Menetapkan kejelasan tujuan, sasaran dan tata nilai dari tiap upaya

Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab 2.   Mensosialisasikan tujuan, sasaran dan tatanilai kepada pelaksana, sasaran lintas
Upaya Puskesmas menetapkan tujuan upaya program dan lintas sektor terkait
3 dan tata nilai dalam pelaksanaan upaya yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada sasaran upaya Puskesmas
3.   Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada
sasaran, pelaksana lintas program dan lintas sektor

1.    Melakukan pembinaan secara periodik kepada pelaksana dalam melaksanakan

kegiatan tentang tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman

Penanggungjawab Upaya Puskesmas

bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
4 pencapaian kinerja program, pelaksanaan
program, dan penggunaan sumber daya, melalui
komunikasi dan koordinasi yang efektif.
 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, terkait
4 pencapaian kinerja program, pelaksanaan
program, dan penggunaan sumber daya, melalui
komunikasi dan koordinasi yang efektif.
2.   Melakukan analisis risiko
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
5 mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan 3.   Merencanakan upaya pencegahan dan pengendalian risiko
kegiatan terhadap lingkungan.
4.   Melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan
6
sasaran program dalam mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.
B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi
Uraian tugas Penanggungjawab program, dan
1 pelaksana program ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
2 dan pelaksana program melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan
3
jika perlu dilakukan perubahan
2.    Mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, penjadwalankepada LP/LS
3.    Melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada LP/LS terkait
termasuk kejelasan
1.   Melakukan identifikasi kemungkinan risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan
5.   Melaporkan ke Dinkes apabila terdapat kejadian risiko
1.   Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan penanggungjawab
dan pelaksana upaya Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam SMD, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan upaya
Puskesmas
2.   Penanggungjawab upaya Puskesmas menyusun
3.   Rencana, kerangka acuan dan prosedur pemberdayaan masyarakat
4.   Keterlibatan masyarakat dalam SMD, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
5.   Penanggungjawab upaya melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
melalui media komunikasi yang ditetapkan
6.   Adanya kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat
1.        Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas penanggungjawab dan pelaksana
upaya
2.        Uraian tugas berisi tugas, tanggungjawab, kewenangan, tugas pokok dan
tugas integrasi
3.        Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas.
4.        Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas
5.        Uraian tugas disosialisasikan ke LP terkait.
1.   Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap penanggungjawab
2.   Penanggungjawab upaya melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian
3.   Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas apabila terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh penanggung jawab
4.   Ada tindak lanjut Penanggungjawab apabila terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana
1.   Kepala Puskesmas menetapkan periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas
2.   Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penanggungjawab dan pelaksana
 Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan
3
jika perlu dilakukan perubahan
3.   Apabila perlu dilakukan perubahan uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas

4.   Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulam
dari penanggungjawab upaya

1.  Kepala Puskesmas bersama penanggungjawab upaya Puskesmas

mengidentifikasi pihak-pihak terkait lintas program dan lintas sektor

Penanggung jawab UKM Puskesmas membina

komunikasi dan tata hubungan kerja lintas 2.  Penanggungjawab upaya Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas
4 sektor mengidentifikasi peran masing- masing lintas program dan LS.
program dan lintas sektor untuk pelaksanaan
dan pencapaian hasil yang optimal.

1.  Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan

koordinasi program

2.  Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana,

lintas program terkait dan lintas sektor terkait
Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang
5 3.  Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk
jelas dalam pengelolaan Program
tiap kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas kepada lintas program, lintas
sektor terkait dan sasaran

4.  Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan

B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program

1.     Penanggungjawab upaya Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan

2.     Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan kajian secara periodik

terhadap pencapaian kinerja
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola
dan melaksanakan program, dan memberikan 3.     Penanggungjawab upaya Puskesmas bersama pelaksana program melakukan
1 tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan
tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, dan tata
nilai Program. 4.     Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas

5.     Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas
HECKLIST PENILAIAN PUSKESMASS BERPRESTASI
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DOKUMEN TELUSUR KETERANGAN

1. SK hak dan kewajiban sasaran program Ada SK

2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran. Ada SOP

1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program. Ada SK

2. Bukti tindak lanjut. Ada

1. SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan program Ada SK

2. Panduan pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP Ada (Panduan, SOP dan SK )

1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring
Ada SK
pengelolaan dan pelaksanaan program.

2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring. Ada SOP

1. Hasil monitoring Ada

2. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. Ada

1. SK evaluasi kinerja program Ada SK

2. SOP evaluasi kinerja program Ada SOP

3. Hasil evaluasi kinerja upaya Puskesmas Ada

4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program. Belum dimengerti
1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program Ada

2. RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program/upaya Ada difile A.6.1

3. Kerangka acuan program Ada difile B.4.4

4. Jadual kegiatan program Ada difile A.4.1

1. SOP dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat Ada SOP

2. SOP dan hasil kajian Belum dimengerti

3. kebutuhan sasaran program Belum dimengerti

4. Hasil analisis
5. RPK Ada difile A.6.1
6. Jadwal kegiatan program sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran. Ada difile A.4.1

1. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring program Ada SOP

2. Hasil monitoring program Ada

3. SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan. Ada SOP

4. Hasil penyesuaian rencana Tidak ada

5. SOP perubahan rencana kegiatan program Ada SOP

6. Dokumentasi hasil monitoring Ada

7. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan. Tidak ada

1.          SK persyaratan kompetensi Ada SK

2.          SK Penetapan Penanggung-jawab program Ada SK

3.          Hasil analisis kompetensi Ada
4.          Pedoman Penyelenggaraan Program Ada

5.          Rencana Peningkatan Kompetensi Ada

1.          Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program Ada

2.          Bukti pelaksanaan sosialisasi Ada

3.          Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai. Ada

1.          Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program Ada

2.          Bukti pelaksanaan sosialisasi Ada

3.          Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai. Tidak ada

1.          SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan Ada SOP

2.          Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan Ada

3.          Jadwal pembinaan Ada

4.          KA, tahapan, jadwal kegiatan program dan bukti sosialisasi Ada (KAK, Jadwal )
5.          SOP koordinasi LP, LS Ada difile A.5.1
6.          SOP dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS. Ada difile A.5.2

1.          SOP minimalisasi risiko Ada SOP

2.          Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program, Ada
3.          Hasil analisis risiko Ada

4.          Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko Ada

5.          Bukti pelaksanaan kegiatan Tidak ada

6.          Bukti tindak lanjut. Tidak ada

1.          SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab program dan pelaksana untuk
Tidak ada
memfasilitasi peran serta masyarakat

2.          Rencana, KA, SOP Pemberdayaan masyarakat Ada (KAK dan SOP)

3.          SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD Ada difile A.1.2

4.          SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program Ada SOP

5. Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.5 Belum dimengerti

1.        Dokumen uraian tugas Penanggungjawab Ada

2.        Dokumen uraian tugas pelaksana Ada

Ada
3.        Isi dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas

4.        Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada LP Ada (Absensi)

1.          Dokumen hasil pelaksanaan tugas Ada

2.          Dokumen hasil monitoring pelaksanaan tugas Ada

3.          Bukti tindak lanjut hasil monitoring Ada

1.        SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas Ada SK dan SOP

2.        Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang Ada
3.        Uraian tugas yang direvisi Ada

4.        Ketetapan hasil revisi uraian tugas. Ada (Dalam bentuk SK)

1.        Identifikasi pihak terkait, LS, LSM dan peran masing2. Ada

2.        Uraian peran LP untuk tiap program Puskesmas Ada

3.        Uraian peran LS untuk tiap program Puskesmas Ada

4.        KA program memuat peran LP dan LS Tidak ada
Ada Bukti LS (TW 1 dan TW 3,
5.        Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS Bukti LP Bulan Maret, Juli,
Agustus, Oktober )

1.        SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program, Ada SOP tidak ada SK

2.        Bukti pelaksanaan komunikasi LP dan LS Ada

3.        Bukti pelaksanaan koordinasi Ada

4.        Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi LP dan LS. Ada

1.        SOP pengarahan kepada pelaksana Ada SOP

2.        Bukti pelaksanaan kajian Ada

3.        Bukti pelaksanaan tindak lanjut Ada

4.        Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut. Ada

5.        Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja. Ada (Dokumentasi dan Notulen )

No PARA METER
C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs
Perbaikan kinerja upaya secara
1
berkesinambungan dan konsisten
Penanggungjawab program
melaksanakan perbaikan kinerja
2
secara berkesinambungan dan
konsisten
Kaji banding (benchmarking)
3 pengelolaan dan pelaksanaan program
dengan puskesmas lain
DAFTAR CHECKLIST PENILAIAN PUSKESMASS BERPRESTASI
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
URAIAN
1.     Adanya kebijakan dan komitmen peningkatan kinerja pengelolaan upaya
2.     Adanya rencana perbaikan kinerja upaya
3.     Adanya bukti inovasi program
1.   Penanggungjawab/pelaksana program melakukan penilaian kinerja program
berdasarkan indikator kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan,
2.   Adanya komitmen peningkatan kinerja yang dibuktikan dengan adanya proses
penyusunan perbaikan kinerja dan pelaksanaan perbaikan kinerja.
1.   Adanya rencana dan pelaksanaan kaji banding,
2.   adanya instrument pelaksanaan kaji banding,
3.   adanya hasil kaji banding yang diidentifikasi dan dianalisis, adanya rencana
perbaikan
4. Kinerja berdasarkan hasil kaji banding.
CHECKLIST PENILAIAN PUSKESMASS BERPRESTASI
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DOKUMEN TELUSUR KETERANGAN

Ada SK
1. SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, adanya bukti-bukti inovasi program
Inovasi ada difile A.3.6

1.    Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan Tidak ada

2.    Dokumen indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya Tidak ada

3.    Dokumen rencana perbaikan kinerja Tidak ada

1.    Dokumen rencana kaji banding Tidak ada

2.    Instrumen kaji banding Tidak ada

3.    Laporan pelaksanaan kaji banding Tidak ada
4.        Evaluasi kaji banding Tidak ada
5.        Dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding Tidak ada