RINGKASAN INSTRUMEN AKREDITASI UKM

IV. Upaya Kesehatan Masyarakat Yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

DOKUMEN √ TELUSUR √

4.1. Kebutuhan 4.1.1. Pimpinan 1. Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
akan UKM Puskesmas dan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM. UKM Puskesmas, Tokoh masyarakat, sasaran
dianalisis Penanggung jawab kegiatan (Pelaksanaan identifikasi kebutuhan
UKM Puskesmas masyarakat/ sasaran)
menetapkan jenis- 2. Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
jenis kegiatan UKM masyarakat/sasaran kegiatan UKM. (Proses penyusunan kerangka acuan, metode,
Puskesmas yang instrumen analisis kebutuhan.)
disusun berdasarkan 3. Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan -
analisis kebutuhan UKM dan rencana kegiatan UKM
serta harapan 4. Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
masyarakat yang Puskesmas. (Dokumen Eketernal : Pedoman-pedoman UKM Puskesmas (Proses penyusunan rencana
dituangkan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes) kegiatan program apakah berdasar hasil analisis
rencana kegiatan kebutuhan dan pedoman sebagai acuan.)
program. 5. Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran. UKM Puskesmas, pelaksana, kelompok
masyarakat, sasaran kegiatan (Pelaksanaan
sosialisasi kegiatan)
6. Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas Telusur : Lintas program, lintas sector
program dan lintas sektor. (Pedoman penyelenggaraan (Komunikasi dan koordinasi lintas program dan
UKM dari Kemenkes) lintas sektor)
7. Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala -
Puskesmas
4.1.2. Dalam 1. Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
pelaksanaan kegiatan (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM. UKM Puskesma (Proses penyusunan kerangka
dilakukan acuan agar dapat memperoleh umpan balik
pembahasan (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM)
konsultatif dengan 2. Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
masyarakat, kelompok tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik. UKM Puskesmas, pelaksana (Proses analisis dan
masyarakat maupun tindak lanjut hasil identifikasi umpan balik)
individu yang menjadi 3. SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
sasaran kegiatan oleh pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program,

1
sophiati.sutjahjani Desember 2016
 Penanggung jawab lanjut pembahasan. lintas sector (Pembahasan umpan balik
UKM Puskesmas dan program)
pelaksana untuk 4. Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan Penanggung jawab UKM Puskesm
mengetahui dan UKM. (Pemanfaatan hasil pembahasan umpan balik
menanggapi jika ada untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
perubahan kebutuhan program kegiatan UKM)
dan harapan sasaran. 5. Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang -
dilakukan.
4.1.3. Penanggung 1. Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb. Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
jawab UKM (Dokumen Eksternal : Regulasi yang terkait dengan UKM Puskesmas, pelaksana (Identifikasi
Puskesmas program, pedoman penyelenggaraan program dari permasalahan dalam pelaksanaan, perubahan
mengidentifikasi dan Kemenkes) regulasi, dsb)
menanggapi peluang 2. Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
inovatif perbaikan (melalui proses PDSA/PDCA). Catatan: yang dimaksud UKM Puskesmas, pelaksana (Identifikasi
penyelenggaraan inovasi adalah segala bentuk perbaikan. peluang inovatif untuk perbaikan kegiatan UKM
kegiatan UKM Puskesmas untuk mengatasi masalah dan
Puskesmas perkembangan)
3. Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas UKM Puskesmas, lintas program, lintas sector
program, dan lintas sektor (Pelaksanaan pembahasan melalui forum-forum
komunikasi)
4. Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
terhadap hasil evaluasi. UKM Puskesmas, lintas program, lintas sector
(Pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
inovasi)
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi Telusur : Lintas program, lintas sektor, Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota (Sosialisasi kegiatan
inovatif)

2
sophiati.sutjahjani Desember 2016
 4.2. Akses 4.2.1. UKM Puskesmas 1. Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
masyarakat dan dilaksanakan dengan 2. Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
sasaran kegiatan memperhatikan 3. Bukti pelaksanaan sosialisasi Telusur : Sasaran program (Informasi tentang
terhadap kegiatan kebutuhan dan jadwal kegiatan UKM Puskesmas)
Upaya Kesehatan harapan masyarakat, 4. Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas Telusur : Pelaksana, sasaran program
Masyarakat. kelompok masyarakat, (Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas)
maupun individu yang 5. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
menjadi sasaran
kegiatan UKM
Puskesmas
4.2.2. Masyarakat, 1. Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, Telusur : Tokoh masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM masyarakat, sasaran kegiatan UKM (Informasi
individu yang menjadi ttg kegiatan UKM Puskesmas)
sasaran, lintas 2. Bukti penyampaian informasi kepada lintas program Telusur : Lintas program terkait (Informasi ttg
program, dan lintas terkait kegiatan UKM Puskesmas)
sektor terkait 3. Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait Telusur : Lintas sektor terkait (nformasi tentang
mendapatkan akses kegiatan UKM Puskesmas)
informasi yang jelas 4. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada Telusur : Sasaran program, lintas program,
tentang kegiatan- sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait lintas sektor terkait (Evaluasi terhadap
kegiatan, tujuan, kejelasan informasi)
tahapan, dan jadwal 5. Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan.
4.2.3. Sasaran 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kegiatan UKM pelaksana UKM Puskesmas, sasaran program
Puskesmas (Cara memastikan ketepatan waktu dan
memperoleh akses pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan
yang mudah untuk akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas)
tepat waktu berperan 2. Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang Telusur : Pelaksana kegiatan, sasaran program
aktif pada saat metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan (Metode dan teknologi dalam pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan tindak lanjutnya kegiatan, cara untuk mengetahui bahwa
metode dan teknologi yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat)
3. Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam Telusur : Sasaran kegiatan UKM, masyarakat
mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan (Sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan
pelaksanaan UKM dengan masyarakat kegiatan UKM)
4. Hasil evaluasi terhadap akses Telusur : Sasaran kegiatan UKM, masyarakat
(Evaluasi terhadap akses)
3
sophiati.sutjahjani Desember 2016
 5. Bukti tindak lanjut
6. Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian
informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat
Telusur : Pelaksana kegiatan UKM, sasaran
kegiatan UKM, tokoh masyarakat (Tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi akses)
Telusur : Pelaksana kegiatan UKM, sasaran
kegiatan UKM, tokoh masyarakat (Informasi jika
terjadi perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan)

4.2.4. Penjadwalan 1. SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan Telusur : Tokoh masyarakat, kelompok
pelaksanaan kegiatan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama masyarakat, sasaran kegiatan UKM
UKM Puskesmas dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat (Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan
disepakati bersama kegiatan)
dengan 2. SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan Telusur : Lintas program dan lintas sector
memperhatikan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama (Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan
masukan pelanggan dengan lintas program dan lintas sektor kegiatan)
dan dilaksanakan 3. Hasil monitoring Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas,
tepat waktu sesuai pelaksana (Monitoring pelaksanaan kegiatan)
dengan rencana. 4. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas,
ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan pelaksana (Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM Puskesmas)
5. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana (Tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi akses)
4.2.5. Kepala 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas dan kegiatan UKM UKM Puskesmas, pelaksana (Masalah dan
Penanggung jawab hambatan pelaksanaan kegiatan UKM)
UKM Puskesmas 2. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
melakukan kajian rencana tindak lanjut UKM Puskesmas, pelaksana (Analisis masalah
terhadap dan hambatan)
permasalahan dan 3. Rencana tindak lanjut Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas,
hambatan dalam pelaksana (Tindak lanjut terhadap hasil analisis
pelaksanaan kegiatan masalah dan hambatan)
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksanan program (Pelaksanaan tindak
lanjut)
5. Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana (Tindak lanjut terhadap rencana
mengatasi masalah dan hambatan)
4
sophiati.sutjahjani Desember 2016
 4.2.6. Ada umpan 1. Surat Keputusan tentang media komunikasi yang Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
balik dan tindak lanjut digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau dan pelaksana (Media komunikasi untuk
terhadap keluhan sasaran kegiatan UKM menangkap keluhan)
masyarakat, kelompok 2. Surat Keputusan tentang media komunikasi yang Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
masyarakat, individu digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan dan pelaksana (Media komunikasi untuk
yang menjadi sasaran masyarakat atau sasaran kegiatan UKM. memberikan umpan balik keluhan)
3. Bukti analisis keluhan Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana (Penerimaan keluhan dan
analisis keluhan)
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd keluhan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana (Tindak lanjut
terhadap keluhan)
5. Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan Telusur : Sasaran kegiatan UKM, masyarakat
tindak lanjut terhadap keluhan (Umpan balik dan tindak lanjut keluhan)
4.3. Kepala 4.3.1. Kinerja UKM 1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas dan Puskesmas dievaluasi pencapaian kinerja UKM. (Dokumen Eksternal : Indikator UKM Puskesmas (Penetapan indikator dan
Penanggung jawab dan dianalisis, serta dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota). target pencapaian kinerja UKM)
UKM Puskesmas ditindaklanjuti sebagai 2. Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas &
melakukan bahan untuk ditetapkan pelaksana (Pengumpulan data berdasarkan
evaluasi terhadap perbaikan indikator yang ditetapkan).
kinerja 3. Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
pelaksanaan UKM dan pelaksana (Analisis capaian untuk tiap
kegiatan UKM indikator yang ditetapkan).
Puskesmas dalam 4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
mencapai tujuan UKM Puskesmas, pelaksana (Tindak lanjut
dan memenuhi terhadap hasil analisis pencapaian indikator)
kebutuhan dan 5. Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut -
harapan
masyarakat /
sasaran.

V. KEPEMIMPINAN & MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

5.1. Tanggung 5.1.1. Penanggung 1. SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
jawab jawab UKM Puskesmas. Dokumen Eksternal : Pedoman dan pelaksana (Penetapan Penanggung jawab
Pengelolaan Puskesmas penyelenggaraan UKM Puskesmas UKM Puskesmas)

5
sophiati.sutjahjani Desember 2016
 UKM Puskesmas memenuhi 2. SK penetapan Penanggung jawab UKM
persyaratan yang 3. Hasil analisis kompetensi
ditetapkan dan 4. Rencana peningkatan kompetensi
melakukan
peningkatan
kompetensi agar
dapat mengelola
sesuai dengan
tujuan yang harus
dicapai
5.1.2. Penanggung 1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
jawab UKM program orientasi
Puskesmas dan 2. Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh
Pelaksana yang baru Kepala Puskesmas
ditugaskan di 3. SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
Puskesmas harus pelaksanaan orientasi) dan pelaksana (Pelaksanaan orientasi)
mengikuti kegiatan
orientasi 4. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
pelaksanaan UKM orientasi UKM Puskesmas, pelaksana (Hasil evaluasi dan
Puskesmas agar tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi)
memahami tugas
pokok dan tanggung
jawab
5.1.3. Kepala 1. Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang
Puskesmas dan dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan
Penanggung jawab UKM
UKM Puskesmas 2. Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
menetapkan tujuan nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan dan pelaksana, sasaran kegiatan UKM, lintas
dan tata nilai dalam lintas sektor program, lintas sector (Sosialisasi tentang
pelaksanaan UKM tujuan, sasaran, tata nilai)
Puskesmas yang 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dikomunikasikan tujuan, sasaran, dan tata nilai (Pelaksanaan evaluasi penyampaian informasi)
kepada semua pihak
yang terkait dan
kepada sasaran
5.1.4. Penanggung 1. Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung Telusur : Pelaksana kegiatan UKM (Pembinaan
jawab UKM jawab kepada pelaksana oleh Penanggung jawab)
Puskesmas 2. Notulen pembinaan yang antara lain berisi: tujuan, Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
bertanggung jawab tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan (isi pembinaan antara lain meliputi: tujuan,
6
sophiati.sutjahjani Desember 2016
 terhadap tahapan pelaksanaan, dan teknis pelaksanaan
pencapaian tujuan, kegiatan)
pencapaian kinerja, 3. Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan Telusur : Pelaksana program (Kesesuaian jadwal
pelaksanaan, dan pembinaan pelaksanaan pembinaan)
penggunaan sumber 4. Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor Telusur : Lintas program, lintas sector
daya, melalui tentang tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan kegiatan. (Komunikasi tentang tujuan, tahapan, jadwal
komunikasi dan kegiatan UKM)
koordinasi yang 5. Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas Telusur : Lintas program, lintas sector
efektif. sektor (Pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan)
6. Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang Telusur : Lintas program, lintas sector
diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini (Kejelasan peran masing-masing program atau
sektor terkait)
7. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas (Evaluasi dan tindak lanjut komunikasi dan
sektor koordinasi lintas program dan lintas sektor)
5.1.5. Penanggung 1. Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
jawab UKM masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM (Identifikasi risiko)
Puskesmas 2. Hasil analisis risiko Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengupayakan dan pelaksana (Analisis risiko)
minimalisasi risiko 3. Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
pelaksanaan dan pelaksana (Proses penyusunan rencana
kegiatan terhadap pencegahan risiko)
lingkungan. 4. Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
risiko dengan bukti pelaksanaan dan pelaksana (Upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko)
5. Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
minimalisasi risiko dan pelaksana (Proses evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko)
6. Bukti pelaporan dan tindak lanjut Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana (Kejadian tidak diharapkan akibat
risiko)

7
sophiati.sutjahjani Desember 2016
 5.1.6. Penanggung 1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung
jawab UKM jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
Puskesmas memfasilitasi peran serta masyarakat
memfasilitasi
pemberdayaan
masyarakat dan
sasaran mulai dari
perencanaan, 2. Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan
pelaksanaan, sampai masyarakat
dengan evaluasi 3. SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, Telusur : Tokoh masyarakat (Keterlibatan dalam
dan hasil SMD SMD)
4. SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas pelaksana, tokoh masyarakat, sasaran UKM
Puskesmas (Pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas)
5. Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
5.2. Perencanaan 5.2.1. Rencana 1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
Kegiatan UKM kegiatan dalam 2. RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
Puskesmas pelaksanaan UKM
Puskesmas 3. RUK dan RPK
terintegrasi dengan 4. Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
rencana
pelaksanaan UKM 5. Jadwal kegiatan tiap UKM
Puskesmas yang
lain, dan disusun
melalui proses
perencanaan
Puskesmas dengan
indikator kinerja
yang jelas, dan
mencerminkan visi,
misi, dan tujuan
Puskesmas.
5.2.2. Perencanaan 1. Hasil kajian kebutuhan masyarakat Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
kegiatan dalam UKM Puskesmas, pelaksana (Pelaksanaan kajian
pelaksanaan UKM kebutuhan masyarakat)
Puskesmas disusun 2. Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab,

8
sophiati.sutjahjani Desember 2016
 berdasarkan pelaksana (Pelaksanaan kajian kebutuhan
kebutuhan sasaran sasaran)
dan pihak-pihak 3. Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
terkait untuk masayarakat dan sasaran UKM Puskesmas, pelaksana (Proses penyusunan
peningkatan status RPK dengan mempertimbangkan hasil kajian)
kesehatan 4. RPK Puskesmas Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
masyarakat. UKM Puskesmas, pelaksana (Proses penyusunan
RPK dengan mempertimbangkan hasil kajian)
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
usulan masyarakat/sasaran
5.2.3. 1. Hasil monitoring Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
Perencanaan (Pelaksanaan monitoring)
kegiatan yang 2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
sedang dan pelaksana (Pelaksanaan monitoring)
dilaksanakan dapat 3. SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
direvisi bila perlu, rekomendasi hasil pembahasan UKM Puskesmas, pelaksana (Pembahasan hasil
sesuai dengan monitoring)
perubahan 4. Hasil penyesuaian rencana Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
kebijakan UKM Puskesmas, pelaksana (Tindak lanjut hasil
pemerintah monitoring disesuaikan dalam perencanaan
dan/atau kegiatan)
perubahan 5. SOP perubahan rencana kegiatan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
kebutuhan UKM Puskesmas, pelaksana (Proses perubahan
masyarakat atau rencana kegiatan)
sasaran, serta 6. Dokumentasi hasil monitoring
usulan-usulan
perbaikan yang 7. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
rasional.
Penanggung jawab
wajib memonitor
pencapaian
kegiatan, dan
proses pelaksanaan
serta mengambil
langkah ti ndak
lanjut untuk
perbaikan

9
sophiati.sutjahjani Desember 2016
5.3. 5.3.1. Uraian tugas 1. Dokumen uraian tugas Penanggung jawab UKM
Pengorganisasia Penanggung jawab
n Upaya UKM Puskesmas, dan
Kesehatan Pelaksana ditetapkan
Masyarakat oleh Kepala 2. Dokumen uraian tugas pelaksana
Dalam Puskesmas. 3. Isi dokumen uraian tugas
melaksanakan
4. Isi dokumen uraian tugas
tugas dan
tanggung 5. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas Telusur : Penanggung jawab dan pelaksana
jawab, (Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas)
Penanggung 6. Bukti pendistribusian uraian tugas
jawab UKM
Puskesmas dan 7. Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
pelaksana program dan pelaksana, lintas program (Pelaksanaan
dipandu dengan sosialisasi uraian tugas)
uraian tugas 5.3.2. Penanggung 1. Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
dan jawab dan UKM Puskesmas (Monitoring pelaksanaan
kewenangan pelaksana UKM uraian tugas)
yang jelas. Puskesmas 2. Hasil monitoring Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas,
melaksanakan pelaksana program (Monitoring pelaksanaan
tugas dan tanggung uraian tugas)
jawab sesuai 3. Bukti tindak lanjut Telusur : Kepala Puskesmas (Tindak lanjut hasil
dengan uraian monitoring uraian tugas)
tugas. 4. Bukti tindak lanjut Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
(Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas)
5.3.3.Uraian tugas 1. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas,
dikaji ulang secara SOP kajian ulang uraian tugas
reguler dan jika 2. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
perlu dilakukan dan pelaksana (Pelaksanaan tinjauan ulang)
perubahan 3. Uraian tugas yang direvisi Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan pelaksana (Proses dan
Pelaksanaan revisi uraian tugas)
4. Ketetapan hasil revisi uraian tugas
5.4. Komunikasi 5.4.1. Penanggung 1. Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
dan Koordinasi jawab UKM (Dokumen Eksternal : Pedoman penyelenggaraan UKM UKM Puskesmas (Identifikasi pihak terkait
Puskesmas Puskesmas) dalam UKM Puskesmas)
membina tata 2. Uraian peran lintas program untuk tiap program Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas,
hubungan kerja Puskesmas lintas program (Identifkasi peran lintas
10
sophiati.sutjahjani Desember 2016
 dengan pihak terkait program)
baik lintas program, 3. Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas,
maupun lintas Puskesmas lintas sector (Identifkasi peran lintas sektor)
sektoral. 4. Kerangka acuan program memuat peran lintas program -
dan lintas sektor
5. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas Telusur : Lintas program, lintas sector
sector (Pertemuan lintas program dan lintas sektor)

5.4.2. Dilakukan 1. SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme

komunikasi dan komunikasi dan koordinasi program.
koordinasi yang 2. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas,
jelas dalam sektor lintas program, lintas sector (Pelaksanaan
pengelolaan UKM komunikasi lintas program dan lintas sektor)
Puskesmas 3. Bukti pelaksanaan koordinasi Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana program, lintas program, lintas sector
(Pelaksanaan koordinasi)
4. Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan (Pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan
lintas sektor koordinasi lintas program dan lintas sektor)
5.5. Kebijakan dan 5.5.1. Peraturan, 1. SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan
Prosedur kebijakan, kerangka prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam
Pengelolaan acuan, prosedur pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan UKM 2. Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP
Puskesmas yang
menjadi acuan 3. SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
pengelolaan dan pengendalian dokumen eskternal
pelaksanaan 4. SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
ditetapkan, perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas
dikendalikan dan
didokumentasikan
5.5.2. Kepala 1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan Telusur : Kepala Puskesmas (Monitoring
Puskesmas dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
menetapkan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai kerangka acuan, rencana dan prosedur)
kebijakan dan 2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
prosedur evaluasi
kepatuhan terhadap 3. Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
peraturan, kerangka (Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring)

11
sophiati.sutjahjani Desember 2016
 acuan, prosedur 4. Hasil monitoring Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam pengelolaan dan pelaksana (Pelaksanaan monitoring)
dan pelaksanaan 5. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur Telusur : Kepala Puskesmas (Evaluasi terhadap
Upaya Puskesmas. monitoring kebijakan dan prosedur monitoring)
5.5.3. Kepala 1. SK evaluasi kinerja UKM
Puskesmas 2. SOP evaluasi kinerja -
menetapkan
kebijakan dan 3. Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
prosedur evaluasi (Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur
kinerja UKM evaluasi kinerja)
Puskesmas yang 4. SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dilaksanakan oleh (Pelaksanaan evaluasi kinerja)
Penanggung jawab. 5. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi -
UKM Puskesmas
5.6. Akuntabilitas 5.6.1. Kepala 1. SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
pengelolaan Puskesmas dan kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring UKM Puskesmas (Pelaksanaan monitoring)
dan Penanggung jawab 2. Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
pelaksanaan UKM Puskesmas lanjut hasil monitoring UKM Puskesmas (Hasil dan tindak lanjut hasil
UKM melakukan monitoring)
Puskesmas monitoring terhadap 3. Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
UKM Puskesmas
secara periodik
5.6.2. Penanggung 1. Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana Telusur : Pelaksana (Arahan tentang
jawab UKM pelaksanaan kegiatan UKM)
Puskesmas 2. Bukti pelaksanaan kajian Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas,
menunjukkan pelaksana (Kajian pencapaian kinerja)
akuntabilitas dalam 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengelola dan dan pelaksana (Tindak lanjut hasil penilaian
melaksanakan UKM kinerja)
Puskesmas, dan 4. Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
memberikan
pengarahan kepada 5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana sesuai pelaksana (Pembahasan hasil penilaian kinerja)
dengan tata nilai,
visi, misi, dan
tujuan Puskesmas.
5.6.3. Kepala 1. Hasil penilaian kinerja Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas dan UKM Puskesmas (Penilaian kinerja)
12
sophiati.sutjahjani Desember 2016
 Penanggung jawab 2. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas sedikit dua kali setahun UKM Puskesmas (Pelaksanaan pertemuan
melakukan penilaian kinerja)
pertemuan 3. Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
penilaian kinerja Kabupaten/Kota
secara periodik
5.7. Hak dan 5.7.1. Hak dan 1. SK hak dan kewajiban sasaran
kewajiban sasaran kewajiban sasaran
ditetapkan dan 2. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran Telusur : Sasaran, pelaksana, lintas program,
disosialisasikan lintas sector (Sosialisasi hak dan kewajiban
kepada sasaran sasaran)
serta semua pihak
yang terkait, dan
dilaksanakan dalam

5.7.2. Ada aturan yang 1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
jelas yang mengatur Puskesmas (Kebijakan ini sebaiknya masuk dalam UKM Puskesmas (Aturan, tata nilai, budaya
perilaku peraturan internal yang ada pada Bab2 kriteria 2.4.2 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas)
Penanggung jawab 2. Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
UKM Puskesmas dan dan pelaksana (pemahaman terhadap aturan,
Pelaksana dalam tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan
proses pengelolaan UKM Puskesmas)
dan pelaksanaan 3. Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
kegiatan. Aturan dan pelaksana (Pelaksanaan aturan, tata nilai,
tersebut dan budaya dalam penyelenggaraan UKM
mencerminkan tata Puskesmas)
nilai, visi, misi, dan 4. Bukti tindak lanjut Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
tujuan Puskesmas dan pelaksana (Tindak lanjut jika pelaksanaan
serta tujuan dari tidak sesuai dengan aturan, tata nilai, dan
masing-masing UKM budaya)
Puskesmas.

VI. SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (SKUKM)

6.1. Perbaikan 6.1.1. Kepala 1. Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
kinerja masing- Puskesmas, kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun UKM Puskesmas, pelaksana (Proses
masing UKM Penanggung jawab dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen)
Puskesmas UKM Puskesmas dan penggalangan komitmen)
konsisten Pelaksana, 2. SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja

13
sophiati.sutjahjani Desember 2016
 dengan tata bertanggung jawab 3. SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
nilai, visi, misi dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
dan tujuan membudayakan 4. Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
Puskesmas, perbaikan kinerja dan pelaksana (Pemahaman terhadap kebijakan
dipahami dan secara dan tata nilai)
dilaksanakan berkesinambungan, 5. Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
oleh Kepala konsisten dengan dan pelaksana (Proses penyusunan rencana
Puskesmas, tata nilai, visi, misi, perbaikan kinerja)
Penanggung dan tujuan 6. Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui Telusur : Pelaksana, lintas program, lintas sector
jawab UKM Puskesmas proses PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas (Kesempatan untuk menyampaikan pendapat
Puskesmas dan program, lintas sector inovatif untuk perbaikan program kegiatan
Pelaksana yang UKM)
ditunjukkan 6.1.2. Penanggung 1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam sikap jawab UKM perbaikan dan pelaksana (Pelaksanaan pertemuan
kepemimpinan. Puskesmas pembahasan kinerja dan upaya perbaikan)
melaksanakan 2. Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
perbaikan kinerja dan pelaksana (Indikator yang digunakan untuk
secara penilaian kinerja, dan acuan yang digunakan)
berkesinambungan, 3. Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
tercermin dalam berkesinambungan dan pelaksana (Komitmen dalam meningkatan
pengelolaan dan kinerja dan wujud kegiatan)
pelaksanaan 4. Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
kegiatan dan pelaksana (Proses penyusunan rencana
perbaikan kinerja)
5. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana (Pelaksanaan perbaikan kinerja)
6.1.3. Penanggung 1. Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi Telusur : Lintas program, lintas sector
jawab UKM kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait (Keterlibatan dalam pertemuan monitoring dan
Puskesmas dan evaluasi kinerja)
Pelaksana 2. Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
bertanggung jawab sektor UKM Puskesmas, pelaksana (Saran-saran
dan menunjukkan inovatif lintas program dan lintas sektor, dan
peran serta mereka proses menyampaikan saran)
dalam memperbaiki 3. Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan Telusur : Lintas program, lintas sector
kinerja dengan kinerja (Keterlibatan dalam penyusunan rencana
memberikan perbaikan kinerja)
pelayanan yang 4. Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan Telusur : Lintas program, lintas sector
lebih baik kepada kinerja (Keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan

14
sophiati.sutjahjani Desember 2016
 sasaran. kinerja)
6.1.4. Ada upaya 1. Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
memberdayakan untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, UKM Puskesmas, pelaksana (Proses
sasaran untuk LSM, dan/atau sasaran pelaksanaan survei, metode, analisis, hasil-hasil
berperan serta yang diperoleh)
dalam memperbaiki 2. Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, Telusur : Tokoh masyarakat, LSM, sasaran
kinerja. LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan kegiatan UKM (Pelaksanaan pertemuan untuk
memberikan masukan untuk perbaikan kinerja)
3. Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan Telusur : Tokoh masyarakat, LSM, sasaran
kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan UKM (Keterlibatan dalam penyusunan
kegiatan UKM rencana perbaikan kinerja)
4. Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja Telusur : Tokoh masyarakat, LSM, sasaran
kegiatan UKM (Keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja)
6.1.5.Kegiatan 1. SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja perbaikan kinerja
masing-masing UKM 2. Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
Puskesmas 3. Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas Telusur : Lintas program, lintas sector
didokumentasikan program dan lintas sektor (Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja)
6.1.6. Puskesmas 1. Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
melakukan kaji UKM Puskesmas, pelaksana (Rencana dan
banding pelaksanaan kaji banding)
(benchmarking) 2. Instrumen kaji banding Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
dengan Puskesmas UKM Puskesmas, pelaksana (Proses penyusunan
lain tentang kinerja instrumen kaji banding)
UKM Puskesmas. 3. Laporan pelaksanaan kaji banding Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana (Pelaksanaan kegiatan kaji
banding)
4. Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM Telusur : Penanggung jawab dan pelaksana
berdasar hasil kaji banding (Identifikasi peluang perbaikan, dan proses
perencanaan perbaikan)
5. Laporan pelaksanaan perbaikan Telusur : Penanggung jawab dan pelaksana
(Pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan
hasil kaji banding)
6. Hasil evaluasi kegiatan kaji banding Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana (Evaluasi kegiatan kaji banding)
7. Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
banding dan pelaksana (Pelaksanaan evaluasi perbaikan
15
sophiati.sutjahjani Desember 2016
 kinerja sesudah kegiatan kaji banding)

16
sophiati.sutjahjani Desember 2016