DGHGH

BAB.IV.
Program Puskesmas yang Be

Puskesmas : Awang Besar
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior : M. Husni, S.KM
K. 4.1.1. ELEMEN PENILAIAN REGULASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan dan harapan
yang merupakan sasaran kegiatan. masyarakat/ sasaran
terhadap kegiatan UKM.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan identifikasi

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan dan harapan
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi masyarakat/sasaran kegiatan
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, UKM
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan)

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung kegiatan program UKM yang
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada ditetapkan oleh kepala
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan Puskesmas
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi dan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan komunikasi lintas program
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman dan lintas sektor. (lihat 1.2.5)
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap-
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. tiap program UKM
(perhatikan dalam usulan
perencanaan tiap-tiap UKM
yang menjadi bahan
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kerangka acuan untuk
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan memperoleh umpan balik
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat (asupan) dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM Puskesmas. kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.

kepada lintas program terkait.

kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan jadual dan tempat
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor pelaksanaan kegiatan yang
terkait. mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
K. 4.2.6 ELEMEN PENILAIAN REGULASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk menangkap keluhan komunikasi yang digunakan
masyarakat/sasaran. untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi untuk memberikan umpan balik komunikasi yang digunakan
terhadap keluhan yang disampaikan. untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK Kepala Puskesmas tentang
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00
Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung
harapan masyarakat, jawab/koordinator
kelompok masyarakat, dan program) melakukan
individu yang merupakan identifikasi kebutuhan dan
sasaran kegiatan UKM harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara

kegiatan kepada masyarakat, lintas sektor/tokoh
kelompok masyarakat, dan masyarakat
sasaran.
Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara

dan koordinasi lintas program lapangan lintas sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
kebutuhan masyarakat sebagai menyusun usulan rencana
dasar untuk menentukan kegiatan tiap-tiap UKM,
jenis-jenis kegiatan yang apakah kegiatan disusun
diusulkan pada tiap program berdasarkan analisis
UKM kebutuhan masyarakat
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan

Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun) lihat 1.1.3
Hasil identifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program,
dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,

dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi

Jadual kegiatan, rencana
program kegiatan.(lihat 1.2.4)
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan
Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan
pada mereka
Bukti evaluasi ketepatan
waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM

Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
kepada masyarakat, kelompok lintas sektor
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.2)
Bukti penyampaian informasi

kepada lintas program terkait
Check pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
kepada lintas sektor terkait lintas sektor
Bukti evaluasi tentang

pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi

Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
lanjutnya terhadap penanggung
pelaksanaan kegiatan UKM jawab/koordinator
untuk memastikan ketepatan program bagaimana
waktu dan pelaksanaan UKM memastikan waktu dan
Puskesmas, kemudahan akses tempat pelaksanaan
terhadap kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas (lihat 1.2.3)
Hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada

kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor terkait. bagaimana alur/tahapan
Lihat juga jadwal sosialisasi, kegiatan dikomunikasikan
daftar hadir, notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi

akses
Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
Bukti evaluasi tentang kegiatan, termasuk jika
kejelasan dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran Bagaimana Penanggung
mengakses informasi dari jawab/koordinator
puskesmas tentang kegiatan program mengetahui
UKM, waktu dan tempat bahwa informasi yang
pelaksanaan kegiatan UKM disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil pelaksanaan

monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan

evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil

evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
hambatan pelaksanaan Puskesmas, penanggung
kegiatan UKM. (lihat 1.2.5) jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut

perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)

Bukti analisis keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5

lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi Tanyakan pada Kepala
tentang umpan balik dan Puskesmas dan para
tindak lanjut terhadap penanggung jawab
keluhan. (lihat 1.2.6) bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian

indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)

lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
0
SIMULASI
Ada jadual kegiatan per
program
1
Belum ada kejelasan
petugas yang
bertanggung jawab
1
Belum diinformasikan
1
Ada bukti surat revisi
jadwal kepada Kepala
Desa tentang perubahan
jadwal MMD, tetapi
jadwal MMD di
Puskesmas belum
direvisi.
1
Ada bukti evaluasi, tapi
belum semua kegiatan
dievaluasi dan belum
periodik.
0
SIMULASI
SOP hanya bentuk

pertemuan 1
Tidak ada SOP 1
Tidak ada SOP 1
Belum 0
0
SIMULASI
Belum ada evaluasi 1
Ada evaluasi, belum

rutin, 0
SIMULASI
Ada SOP dengan masya

isinya dengan LP LS 1
0
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program P

Kab./Kota :
Tanggal :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM kompetensi Penanggung
Puskesmas sesuai dengan pedoman jawab UKM Puskesmas.
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan

Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai Penanggung jawab UKM
dengan persyaratan kompetensi. (lihat 2.2.2)
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Puskesmas tentang
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk kewajiban mengikuti
mengikuti kegiatan orientasi. program orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung orientasi yang ditetapkan
jawab maupun Pelaksana yang baru oleh Kepala Puskesmas.
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Kegiatan
dan Pelaksana yang baru ditugaskan orientasi penanggung
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. jawab dan pelaksana
yang baru ditugaskan
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ketetapan tentang
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Tujuan, sasaran, tata nilai
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau dapat
juga ditetapkan dalam SK
(lihat 2.3.6 EP 1)
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan Penanggung jawab dan tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Penanggung jawab UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Puskesmas dan
sasaran dalam survei mawas diri, pelaksana untuk
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan memfasilitasi peran serta
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka
menyusun rencana, kerangka acuan, dan acuan, SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan

melakukan komunikasi dengan masyarakat masyarakat dan sasaran
dan sasaran, melalui media komunikasi yang UKM Puskesmas. (lihat
ditetapkan. 1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan
disusun oleh Penanggung jawab UKM tiap program UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, SOP

prosedur yang jelas. monitoring (lihat 1.1.5
EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang perubahan rencana
jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4)
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian jabatan
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab. (lihat
Puskesmas. 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian jabatan
oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan

tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala tentang periode kajian
Puskesmas. ulang uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian tugas

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari yang sudah direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program
didokumentasikan dalam kerangka acuan. memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Puskesmas tentang
program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3,
dan 2.3.10)

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian

format dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan dan
dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal.(lihat
sebagai dokumen eksternal. 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
monitoring kesesuaian pengelolaan dan tentang monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, pelaksanaan UKM
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan Puskesmas. (lihat 1.1.5)
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring,

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai monitoring pelaksanaan
dengan prosedur yang ditetapkan. program kegiatan UKM.
(Lihat 1.1.5)
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas

hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka sasaran.(lihat 2.4.1)
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, SK aturan, tata nilai,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM budaya dalam
Puskesmas yang disepakati bersama dengan pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas (tata nilai
Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.0
n Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)

Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
orientasi (laporan penanggung jawab
pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
(lihat 2.3.5) baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Hasil evaluasi dan Tanyakan pada kepala

tindak lanjut terhadap puskesmas
pelaksanaan orientasi. bagaimana
(lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Bukti pelaksanaan Check saat

komunikasi tujuan, wawancara lintas
sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan Lakukan cross check

tindak lanjut terhadap pada saat wawancara
sosialisasi tujuan, lintas sektor apakah
sasaran, dan tata nilai. informasi yang
(lihat 1.2.2 EP 2) disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan
baik
pembinaan pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Bukti pembinaan yang Tanyakan pada

berisi: penjelasan pelaksana pembinaan
tentang tujuan, tahapan meliputi apa saja
pelaksanaan kegiatan,
dan tehnis pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan

pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan dilakukan
pembinaan.
Rencana/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi.
Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek

koordinasi lintas pada penangung
program dan lintas jawab program
sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya
kesepakatan peran
lintas program dan
lintas sektor yang
dibahas pada lokmin
lintas program dan
lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.

Hasil identifikasi risiko
terhadap lingkungan
dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan

tindak lanjut.

Dokumentasi Tanyakan pada saat
pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
keterlibatan masyarakat masyarakat/kader
dalam SMD, kegiatan bagaimana
perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, masyarakat dalam
monitoring dan evaluasi kegiatan SMD dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader
dalam lokmin
perencanaan, dalam
monitoring dan evaluasi
kegiatan UKM)
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.

RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas, dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Jadwal kegiatan tiap
program UKM.

Hasil kajian kebutuhan
masyarakat.(lihat1.1.1.
EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan

dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
masayarakat dan bagaimana
sasaran melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Bukti lokakarya mini
penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan
hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

kegiatan apakah sesuai penanggung
dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
(lihat 4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat

Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Bukti pelaksanaan
monitoring.
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Bukti perubahan Bagaimana proses

rencana kegiatan jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses
dan hasil pembahasan
jika terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)

Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian

tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.2.2)
Bukti pelaksanaan Check pemahaman

sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.

Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas

Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian

ulang thd uraian tugas
dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian tugas,

jika diperlukan

Hasil identifikasi pihak
terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

komunikasi lintas proses koordinasi dan
program dan lintas komunikasi dilakukan
sektor. baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
Bukti pelaksanaan sda

koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan
lintas sektor.

Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Hasil monitoring. Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
kebijakan dan prosedur
monitoring.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para

kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan evaluasi
UKM kinerja dilakukan

kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM
Puskesmas.

Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala
monitoring, cocokan puskesmas,
dengan panduan/SOP penanggung
monitoring yang jawab/koordinator
disusun oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.

pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksana. (lihat 2.3.7. pengarahan oleh
EP 1) penanggung jawab
dilakukan
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.

Bukti hasil penilaian
kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Bukti komunikasi hak Check pemahaman

dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Sosialisasi aturan Check pemahaman

internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
melaksanakan bagaimana aturan tata karyawan dalam
aturan/tata nilai (kaitkan nilai diterapkan melaksankan
dengan evaluasi aturan/tata nilai
karyawan thd uraian dalam pelaksanaan
tugas pada 5.3.2) tugas
Bukti tindak lanjut thd

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
Bukti Pembinaan ada jadwal pembinaan photo ,laporan
bukti pembinaan monitoring
koordinasi dengan lintas program dan listas sektor bukti kooddinasi melalui . Rapat.lokmin,apel pagi .wa group .koordinasi
buat matrik peran dan bentok koordinasi di dilihat lagi satu tahun ke depan
mk lanjut apel semua wajib hadir untuk selanjutnyatindisal nya evaliasi tentang apel pagi .hasil tidak byk yg apel .masukkan
MENJELASKAN APA YG TERJADI N DAMPAK SERTA PENYEBABA dan pencegahan apa yg di kerjakan di tulis buktinya.risiko a
pemberdayaan masyarkat berbentuk apa ? Pospindu .pusyandu dll b

bauta sesuia dengan kegitan perdayaan masyak
sK Komunikasi.Kotak saran WA .pertemuam .tatap muka
dibentyuk dengan dana desa
ruk 2019
rpk 2019
SMD 4.1.1
SMD 4.1.1
4.11. masukkan kesini

perbulan dan pakai ceklist
1.1.5
sk .sop. Bukti pembahasan .bila ada maslah di bahas dan di analisi dan hasil rekomendasi ada RTL
inivasi
sk sop
sk
sk
ya menerima.saya memahami,sbukti tanda terima uraian tugas sya membac
urain tugas sesuai program dan sesui secara struktural
semua ber tanggung jawab ke PJ UKM
dilakukan 1 tahun sekali

kbbijakan ./SK.peraturan /Perda.
panduan pengandalian dokumen internal tiga dukomen dan di bagi .ada buku ritribusi buku .ad
ada pengendalian seperti buku terdapat dari dinas harus di lapor ke kepala puskesmas dan lapor ke tim pengendali dan ste
usulan kegiatan dan perencanaan .bisa di ruang masing masing atau di admin .tidak perlu penomoran
PJ monitoring
bukti pelaksanaan monitoring

sk
sop
pemahaman
evaluasi
hasil
sop monitoring
jadi satu seluruh program

PKP penelaian kenerja PKM
cara sosialisasi dengan cara lembar atau surat tertulis di sekolah ,pusyandyt desa
K anturan Internal )
pagi .wa group .koordinasi dengan lintas sektor ,baik lewat surat atau wapertemuan
tidak byk yg apel .masukkan dalam aturan puskesmas dalam aturan internal
an di tulis buktinya.risiko ada untuk diri .limgkungan dan orang lai

ke tim pengendali dan stempel terkendali
Kab./Kota :
Tanggal :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
pelaksanaan UKM Puskesmas. UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program

rencana perbaikan kinerja yang merupakan mutu dan kinerja
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu yang memuat
Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SOP
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan evaluasi kinerja, SK
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
kinerja. perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

bukti pertemuan peran dalam
penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
Pemahaman tentang
program perbaikan
mutu dan kinerja dan
pemahaman
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti-bukti Wawancara pada
pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
kegiatan inovatif yang memberikan peluang
dilakukan (lihat juga inovasi. Wawancara
4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya

bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

penilaian kinerja digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA

yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor (lihat
5.1.4)
notulen rapat Cross check pada saat

lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti sda

keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM

bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi apakah kegiatan

perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor

rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti analisis hasil
kajibanding (lihat
3.1.7)
tindak lanjut
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
(3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
perbaikan kinerja
yang dilakukan (lihat
3.1.7)
rja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja, dalam
bentuk pertemuan dan tanda tangan bersama, bulan Oktober 2017.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan

PJ UKM dan pelaksana memahami sebagian upaya perbaikan kinerja

dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
Rencana perbaikan kinerja belum tersusun dengan baik, belum

dilaksanakan secara periodik.
Belum ada bukti pelaksanaan PDCA dan hasil-hasil kegiatan inovatif
yang dilakukan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja
setiap bulan dalam lokmin LP, notulen belum lengkap.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator kinerja.
Ada bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja, tetapi tidak

Ada bukti-bukti keterlibatan dalam pertemuan penyusunan rencana

perbaikan kinerja, penyusunan rencana perbaikan kinerja tidak
Ada sebagian bukti kegiatan perbaikan kinerja, belum dilakukan

secara berkesinambungan.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti pelaksanaan pertemuan lokmin LP dan LS, notulen belum
lengkap.
Belum ada bukti saran inovatif untuk perbaikan kinerja dari LP LS.
Tidak ada bukti keteribatan LS dalam lokakarya mini monitoring dan

penilaian kinerja.
Ada sebagian bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan

kinerja , ada evaluasi hasil perbaikan kinerja.
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja melalui survei.
Ada bukti pertemuan dengan tokoh masyarakat, masyarakat,

dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja, pada bulan
Februari 2018, bukti pertemuan belum lengkap.
Tidak ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja program kegiatan UKM.
Ada bukti keterlibatan kader dalam pelaksanaan keigatan inovasi,

dalam bentuk photo kegiatan, tidak ada bukti dalam bentuk lain.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
Ada sebagian dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja, belum

dilakukan secara periodik, belum lengkap untuk seluruh tahapan
PDCA.
Belum ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke LP LS.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada rencana kaji banding, belum berbasis kinerja yang bermasalah.
Ada instrumen kaji banding berupa daftar pertanyaan, tidak ada

pertanyaan yang bersifat spesifik tentang kinerja.
Ada laporan pelaksanaan kaji banding, belum sesuai dengan rencana

kaji banding.
Ada bukti analisis hasil kaji banding, tetapi hasil analisis tidak
mengacu pada instrumen kaji banding, tidak ada dasarnya.
Tidak ada bukti TL kaji banding.
Tidak ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
Tidak ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji

banding.
REKOMENDASI
Hendaknya PJ UKM dan pelaksana dapat memahami sepenuhnya

mekanisme upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, sehingga upaya perbaikan
kinerja dapat terlaksana sepenuhnya.
Hendaknya rencana perbaikan kinerja dibahas secara bersama-sama di

internal UKM antara PJ UKM dan seluruh pelaksana, lakukan TL untuk
setiap RTL perbaikan kinerja yang sudah disusun, dengan terlebih
dahulu menerima masukan dari LP LS. Kemudian disusun rencana
perbaikan kinerja yang lengkap, sebagai acuan dalam pelaksanaan dan
monitoring serta evaluasinya.
Hendaknya seluruh kegiatan inovasi yang didasarkan pada perubahan
regulasi, pencapaian kinerja, atau hasil monitoring, selanjutnya
berproses dalam lokmin LP dan LS untuk mendapatkan masukan dan
dukungan. Kemudian lakukan TL berdasarkan hasil kesepakatan lokmin
LP dan LS, lakukan evaluasi setiap 3 bulan, lakukan upaya perbaikan,
buat RTL dan dibahas mulai dari internal UKM, lokmin LP dan LS,
sebagai dasar TL 3 bulan berikutnya.
REKOMENDASI
Lakukan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan dengan
melibatkan semua pelaksana UKM, lengkapi bukti pembahasan,
lakukan secara periodik.
sama dengan rapat UKM
LAMPIRKAN LAMPOIRAN UNYTUK TARGET DARI KE[PA

Hendaknya PJ UKM dan pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara periodik, lakukan monitoring dan evaluasi
untuk setiap perbaikan kinerja yang dilakukan.
Hendaknya PJ UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun

rencana perbaikan kinerja secara periodik.
Hendaknya PJ UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun

rencana perbaikan kinerja secara periodik.
REKOMENDASI
Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan lokmin LP dan LS, termasuk
notulen rapat. Jadwal pertemuan hendaknya mengacu siklus
manajemen Puskesmas.
Hendaknya peluang-peluang inovatif dibahas terlebih dahulu di internal

UKM dan lokmin LP, kemudian dibawa ke LS untuk mendapatkan
masukan. Seluruh proses pemberian peluang inovatif kepada LS
didokumentasikan.
Hendaknya keterlibatan LP LS dalam penyusunan rencana perbaikan

kinerja dan pelaksanaannya didokumentasikan dengan baik sesuai
jadwal yang ditetapkan.
Hendaknya keterlibatan LP LS dalam penyusunan rencana perbaikan

kinerja dan pelkasanaannya didokumentasikan dengan baik secara
jadwal yang ditetapkan.
REKOMENDASI
Hendaknya seluruh masukan masyarakat dikelola dengan baik mengacu
kepada SOP, dicatat, dianalisis, dibuatkan RTL, lakukan TL.
Hendaknya seluruh masukan masyarakat dikelola dengan baik mengacu

kepada SOP, dicatat, dianalisis, dibuatkan RTL, lakukan TL.
Lakukan pertemuan dengan toma, LSM, dan sasaran kegiatan untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja, dapat dilaksanakan sekaligus
dengan lokmin LS yang diperluas, atau dalam forum tersendiri.
Hendaknya dilampirkan bukti-bukti keterlibatan toma, LSM dan sasaran

dalam kegiatan perbaikan kinerja, misalnya dalam bentuk photo,
notulensi, laporan kegiatan, dll.
REKOMENDASI
Kegiatan perbaikan kinerja yang telah disusun dan dilaksanakan

hendaknya didokumentasikan dalam satu bundel, sehingga dapat
dilihat rangkaian proses perbaikan kinerja yang telah dilakukan secara
keseluruhan dan periodik.
Hendaknya dilakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke LP LS

secara periodik, sosialisasikan juga hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
perbaikan kinerja yang sudah dilakukan, lengkapi bukti kegiatan.
REKOMENDASI
Hendaknya dijelaskan dalam latar belakang tentang dasar pemilihan
daerah tujuan survei, karena ketepatan pemilihan daerah tujuan akan
mempengaruhi hasil kegiatan kaji banding.
Instrumen hendaknya secara rinci dan jelas memuat daftar pertanyaan

dan lembar observasi terkait kinerja yang akan dikaji banding.
Hendaknya laporan kaji banding dibuat dengan mengacu kepada KAK

kaji banding.
Berdasarkan hasil kaji banding dan dibandingkan dengan pelaksanaan
kegiatan yang ada di Puskesmas, dapat dibuat analisis kegiatan-kegiatan
yang dapat diterapkan untuk dilaksanakan dengan mempertimbangkan
situasi dan kondisi yang ada.
Laksanakan upaya perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding,

lakukan evaluasi setiap triwulan dalam bentuk laporan pelaksanaan
perbaikan hasil kaji banding.
Rangkaian kegiatan kaji banding yang sudah dilaksanakan hendaknya

juga dievaluasi berdasarkan rencana kaji banding yang sudah dibuat,
apakah sudah terlaksana dan hasilnya sudah tercapai?
Laksanakan upaya perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding,

lakukan evaluasi setiap triwulan dalam bentuk laporan pelaksanaan
perbaikan hasil kaji banding.
IRAN UNYTUK TARGET DARI KE[PALA PUSKESMA MENGACU PADA TARGET DINKES
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas #REF! 590
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas #REF! 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas #REF! 320
4 UKM yang berorientasi pusekesma Err:509 530
5 Kepemimpinan dan manajemen UKM Err:509 1010
6 Sasaran Kinerja UKM Err:509 290
7 Layanan Klinis yang berorientasi Pasien #REF! 1510
8 Manajemen Penunjang klinis #REF! 1720
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan pasien #REF! 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! 7760
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis. KETENTUAN KELULUSAN AKREDITASI
TIDAK
CAPAIAN DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA
LULUS
#REF! < 75 % > 75 % > 75 % > 80 % > 80 %

#REF! < 75 % > 75 % > 75 % > 80 % > 80 %
#REF! < 20 % > 20 % > 40 % > 60 % > 80 %
Err:509 < 60 % > 60 % > 75 % > 80 % > 80 %
Err:509 < 60 % > 60 % > 75 % > 80 % > 80 %
Err:509 < 20 % > 20 % > 40 % > 60 % > 80 %
#REF! < 60 % > 60 % > 60 % > 80 % > 80 %
#REF! < 20 % > 20 % > 60 % > 80 % > 80 %
#REF! < 20 % > 20 % > 40 % > 60 % > 80 %
#REF!

DGHGH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DGHGH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.IV.

Program Puskesmas yang Be

K. 4.1.1. ELEMEN PENILAIAN REGULASI

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan identifikasi

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan)

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi dan

K. 4.1.2. ELEMEN PENILAIAN REGULASI

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

K. 4.1.3. ELEMEN PENILAIAN REGULASI

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

K. 4.2.1. ELEMEN PENILAIAN REGULASI

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

K. 4.2.2. ELEMEN PENILAIAN REGULASI

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

K. 4.2.3. ELEMEN PENILAIAN REGULASI

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

K. 4.2.4. ELEMEN PENILAIAN REGULASI

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

K. 4.2.6 ELEMEN PENILAIAN REGULASI

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media

K. 4.3.1. ELEMEN PENILAIAN REGULASI

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti Catatan hasil analisis dan

Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara

Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Dokumen hasil identifikasi

Bukti perbaikan rencana

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Hasil identifikasi peluang-

Bukti pembahasan melalui

Bukti pelaksanaan evaluasi,

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti evaluasi dan tindak

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti penyampaian informasi

Bukti evaluasi tentang