RSP Ukm-1

REKOMENDASI BAB.IV.
Program Puskesmas yang Berori

Puskesmas : YOSOMULYO
Kab./Kota : KOTA METRO
Tanggal : 21 S.D 23 MEI 2019
Surveior : MEILY AROVI QULSUM, SKM
KRITERIA 4.1.1. ELEMEN PENILAIAN

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan

untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait
sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan

untuk tiap UKM Puskesmas.

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan

dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas,
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif
untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-

forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada

sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan.

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas

program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi.

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada

masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas
dan mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat
yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi.
KRITERIA 4.2.5.
ELEMEN PENILAIAN
dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.

dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
melaksanakan tindak lanjut.

mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
KRITERIA 4.2.6 ELEMEN PENILAIAN

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-
indikator yang telah ditetapkan.

dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
ada pelaksanaan identifikasi keb. & harapan masy. Berupa :

survei keb. & harapan masyarakat dan SMD
1. KAK identifikasi keb.& harapan masy. Ada revisi 1x th. 2019

dimana KAK 2016 tidak ada tata nilai, isi KAK belum sesuai, 2. SOP
SMD & SOP identifikas keb. Harapan & masy. Masih perlu
perbaikan, 3. kueiosner SMD masih memakai yg lama, kuesioner
identifikasi keb. & harapan dibuat PKM tapi tidak jelas dasar
penetapan pertanyaan, 4. Panduan yang ada hanya paduan
SMD/MMD isinya tidak lengkap dan tidak menggambarkan
langkah - langkah proses SMD & MMD, tidak ada panduan/
pedoman identifikasi keb. & harapan masya. 5. ada hasil input &
analisis dibuat global tdk per kelurahan
1. ada hasil input & analisis dibuat global tdk per kelurahan, 2.
proses hasil analisis dari identifikasi keb. Dan harapan masy, tidak
terlihat secara eksplisit dalam perencanaan dan penyusunan
RUK, 3. RUK yang ada tahun 2017, 2018, 2019 dan 2020
ada proses sosialisasi terkait kegiatan program pada pelaksanaan

lokmin tribulanan, hanya kurang lengkap pembuktian pada
notulen, dan tidak ada laporan lokmin
1. belum ada pedoman penyelenggaraan kegiatan UKM,

proses sosialisasi dalam pelaksanaan lokmin bulan dan
lokmin tribulanan maupun pembinaan UKM, 2. dok. SOP yg
ada : SOP komunikasi internal, SOP mekanisme komunikasi
& koordinasi upaya, SOP lokmin bulanan, SOP lokmin
ada RUK yang ada tahun 2017, 2018, 2019 dan 2020, format
RUK tidak seragam dan tidak sesuai dengan PMK 44 th. 2016
FAKTA DAN ANALISIS

ada KAK dengan judul umpan balik pelaksanaan UKM, revisi dari
th. 2016 hanya pada tujuan yaitu ada penambahan tata nilai di
tujuan umum, bentuk umpanbalik yang dilakukan yaitu sebatas
penilaian terhadap pelaksanaan pemberian pnyuluhan, pre dan
post test pada pelatihan kader
ada dokumen yang membuktikan proses umpan balik berupa

form hasil analisis dari lembar isian penilaian pd saat penyuluhan,
pre dan post tes pada pelatihan kader, lembar tersebut tidak
menggambarkan adanya umpan balik hanya penilaian
pelaksanaan kegiatan
ada proses pembahasan umpan balik pada pelaksanaan lokmin

bulanan dan tribulanan tapi kurang dalam bukti pelaksanaan
terutama di notulen dan belum ada laporan lokmin
1. ada dokumen sebagai pembuktian EP, tapi tidak sesuai. 2.

tidak ada RUK dan RPK perubahan yang disusun berdasarkan
hasil dari identifikasi umpan balik pelaksanaan kegiatan
1. ada dokumen yg dianggap sebagai bukti TL & evaluasi

terhadap perbaikan rencana perubahan tapi isi masih belum
sesuai, 2. pemahaman terkait proses kegitana tersebut masih
kurang
FAKTA DAN ANALISIS
ada proses identifikasi masalah dalam bentuk format : identifikasi

masalah, USG, fish bone dan alternatif pemecahan masalah ==>
dokumen yang ada masih perlu perbaikan , perlu pemahaman
terkait bagaimana menyusun identifikasi masalah & hambatan
ada inovasi yang dilakukan berupa : laras oleh prog. Keswa,

Jum'at berkemas oleh prog. P2 PTM dan TTM oleh prog. TB,
hanya inovasi tersebut belum bisa menjelaskan 5W + 2 H
ada pembahasan terkait inovasi pada pertemuan lokin tribulan

dan bulanan tapi kurang bukti pelaksanaan terutama dalam
notulen
ada KAK dari semua inovasi yang ada tapi masih perlu perbaikn
karena belum jelas 5W +2H
ada laporan hasil inovasi dari laras dan jumat berkemas ==>
walaupun masih perlu perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS

ada jadwal tahunan dengan judul time schedule, belum ada
jadwal kegiatan bulanan, pelaksanaan kegiatan dilakukan
oleh pelaksana program, ada pengawas kegiatan yang tugas
dari pengawas kegiatan itu tidak tertuang dengan jelas ==>
semua terangkum dalam atu form dgn judul time schedule
ada penyampaian informasi jadwal kegiatan dalam pertemuan

lokmin tribulanan, wa group, telpon dan surat pemberitahuan
ada bukti terkait perubahan jadwal kegiatan berupa screenshoot

wa group bulan mei 2019, tahun sebelumnya perubahan pelaks.
Kegiatan disampaikan melalui tlp, sms dan wa tapi bukti
pelaksanaan hanya berupa catatan di buku perubahan jadwal
pembuktian dok EP ini berupa form perbaikan kinerja pelayanan

th. 2018 dimana tabelnya ada kolom : masalah, penyebab, plan,
do, chek, action ==> form ini tidak menggmbarkan evaluasi dan
TL terhadap pelaksanaan kegaitan
FAKTA DAN ANALISIS

1. bukti EP ini ada dok. Ekspedisi penyampaian surat untuk
kegiatan th. 2019 dan lebh banyak surat pemberitahuan ttg
DBD program lainnya tidak ada, 2. proses penyampaian
informasi kegiatan sebagian besar dilakukan petugas pada
saat akan pelaks. Kegiatan yang dilakukan sec. lisan dan via
wa hanya kurang bukti terutam untuk WA
pembuktian EP ini berupa : time schedule 2019 & SOP

penyampaian informasi kepada masyarakat, ==> pembuktian
ini tidak sesuai, ada proses penyampaian kegiatan pada LP
terkait dalam bentuk lisan, belum ada pembahasan terkait
informasi pelaks. Kegiatan pada saat lokmin bulanan dan
apel pagi
pembuktian EP ini berupa dok pelaks. Lokmin tribulanan
bulan Feb. 2019 dalam notulen tertulis adanya penyerahan
jadwal kegiatan untuk 1 th, 2019. tidak ada bukti
penyampaian informasi pada LS th sebelumnya 2017 &
2018
1. bukti EP ini ada dok. Ekspedisi penyampaian surat untuk

kegiatan th. 2019 dan lebh banyak surat pemberitahuan ttg
DBD program lainnya tidak ada sama dgn EP 1, 2. ada
survei kepuasan peserta (umpan balik kegiatan dari
pelanggan, survei kepuasan peserta (umpan balik kegiatan
dari program), 3. SOP Evalusi terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan kepada masy./sasaran ===> semua dok.
tersebut tidak dapat menggambarkan bukti evaluasi terhadap
kejelasan informasi yg disampaikan pada sasaran, LP dan
LS.
pembuktian EP ini berupa dok. Bukti TL hasil evaluasi

kejelasan informasi UKM th. 2018 dengan kolom : upaya,
renc. Kegiatan, tujuan, sasaran, PJ, pelaksana, waktu,
indikator hasil ==> 1. bukti dokumen tidak relevan karena
tidak ada dok pembuktian informasi kegiatan th. 2018, 2.
kurang memahami pembuktian TL terhadap evaluasi
penyampaian informasi
FAKTA DAN ANALISIS
jadwal kegiatan yang bisa diakses oleh masyarakat baru

posyandu, untuk jadwal kegiatan lainnya belum bisa diakses
dengan baik oleh sasaran, jadwal dikirim ke masing - masing
kelurahan dengan bukti buku ekspedisi.
ada dok. Pembuktian EP berupa hasil evaluasi ttg metoda &

teknologi dalam pelaksanaan program dengan isi tabel : upaya,
kegiatan, tujuan, metoda, teknologi, pelaksana , hasil dan
evaluasi ==> belum ada kesesuaian dengan RUK dan KAK, belum
paham terkait penerjamahan metode dan teknologi dalam
pelaks. kegiatan
bukti EP ini berupa dok. Lokmin tribulanan 2019 dan buku

kegiatan UKM 2019 dalam notulen dan buku kegiatan belum
terlihat gambaran adanya alur atau tahapan dalam pelaks.
Kegiatan
bukti EP berupa dok. Hasil evaluasi terhadap akses dengan kolom
berisi:tanggal evaluasi, kegiatan, tempat, akses, hasil evaluasi ==>
belum ada pemahaman terkait apa yang dimaksud akses dalam
pelaks. Kegiatan form ini hanya menerangkan jarak antara
tempat pelaks. kegiatan, ada bukti wa dan kotak saran tapi tidak
dianalisis dan apa rtl dan tlnya
belum ada bukti TL terhadap hasil evaluasi akses, dok. Yang

dijadika bukti EP ini adalah buku perubahan jadwal UKM yang
dalam isinya tidak menjelaskan ada bukti TL terkait akses
bukti EP ini berupa dok. : SOP perubahan jadwal, perubahan

waktu dan tempat pelaks. Kegiatan upaya, surat perintah tugas
dan buku perubahan jadwal UKM ==> SOP masih perlu perbaikan
dari judul dan isi, buku perubahanjadwal pelaksanan kegiatan
perlu diperbaiki kolomnya supaya jelas dan jika bersumber dari
tlp HP, sms dan WA ada buktinya berupa screenshoot lengkap
ada tanggalnya
FAKTA DAN ANALISIS
ada SOP dgn judul cara untuk menyepakati waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan
lintas sektor terkait isi SOP masih harus diperbaiki
1. pembuktian EP ini ada dok: bukti dan hasil pelaksanaan

monitoring ketepatan waktu, sasaran & tempat dengan isi
kolom : upaya, kegiatan, KAK, SOP, jadwal, petugas,
tujuan, sasaran, waktu, tempat, masalah, TL dan evaluasi
==> belum ada kesesuaian antara format dengan isi , bukti
yang ada th. 2017, 2. hasil monitring UKM tahun 2018 ==>
tidak menggambarkan hasil isi hanya jadwal dan petugas
sesuai, 3. dok. bukti TL hasil evaluasi th. 2018 dengan
kolom: tanggal, tempat, kegiatan, yg menyepakati dan ttd
==> dokumen masih belum sesuai dengan isi
FAKTA DAN ANALISIS

pembuktian EP berupa dok. Hasil monitoring kinerja pokja UKM
2018 dengan isi kolom : upaya, indikator, target 2018, target per
TW, capaian, kesenjangan, masalah, pemecahan masalah, RTL
dan evaluasi ===> isi kolom terkait masalah tidak menjabarkan
masalahnya apa, dari RTL tidak ada bukti TL lanjut evaluasi, masih
kurang pemahaman dlam menyusun identifikasi masalah dan
hambatan
pembuktian EP ini berupa dok. Perbaikan kinerja pelayanan dari

masing - masing program th. 2018 dngn kolom : masalah, analisis
penyebab masalah, plan, do, check, action, ket ==> judul kolom
dan isi kolom belum sesuai, pemahaman terkait PDCA masih
kurang
pembuktian EP ini berupa dok. Dengan judu bukti pelaks. TL

perbaikan, isi kolom : masalah, kegiatan, sasaran, pelaksana, hasil
==> bukti ini belum menggambarkan bukti TL tidak ada
kesesuaian antara judul dengn isi koom yang dibuat, bukti ini th.
2018
pembuktian Epini berupa dok. : SPT dan laporan pelaks. Tugas

ttg pemantauan minum TTD untuk remaja putri, jadwal jumat
berkemas, laporan evaluasi kegiatan PTM posbindu& jumat
berkemas, ==> semua dok. Diatas tidak menggambarkan bukti
pelaks. Evaluasi terhadap TL yg sudah dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK ttg menjalin komunikasi dengan masyarakat ==> SK

masih perlu perbaikan
pembuktian EP ini berupa dok : hasil analisis keluhan

dengan kolom : keluhan yg disampaikan, jml keluhan, pokok
masalah keluhan & jml pokok masalah ==> form kurang
relevan dan kuran mengambarkan maksud dari analisis
pembuktian EP ini berupa dok: pelaksanaan TL dengan

kolom : tangal, jml keluhan, TL ==> isi form kurang sesuai
pembuktian EP ini berupa dok : SOP penanganan eluhan dan
umpan balik pelanggan, form survei kepuasan
peserta/pelanggan, form survei kepuasan peserta/pelanggan,
pre & post test ==> SOP masih perlu perbaikan, form2
umpan balik kurang relevan karena tidak menggambarkan
proses umpan balik
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK terkait indikator kinerja dengan judul SK tahapan

pencapaian target indikator yang ditetapkan diPuskesmas
Yosomulyo tahun 2019 berisi gabungan indikator kinerja UKM,
UKP dan Admen, tahun sebelumnya tidak ada, lampiran SK
indikator tidak di jelaskan mana target SPM, dinkes dan PKM,
penetapan indikator dibuat per 3 bulan
hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan

ada hanya pada indikator kinerja yang SPM dan indikator
Kab/Kota, hanya saja sebagian program masih belum jelas target
yang harus dicapai dan bagaimana DO serta Formulanya
proses analisis pencapaian indikator ada , hasil analisishanya

perlu diperbaiki kekurangannya
ada tindak lanjut dari hasil analisis tersebut hanya perlu

perbaikan untuk beberapa program pengembangan
ada Dokumentasi hasil analisis, bukti tindak lanjut ada

REKOMENDASI
tentukan jenis - jenis identifikasi kebutuhan dan

harapan apa yang akan digunakan, buat
Panduannya, SOP dari masing - masing identifikasi
tersebut.
perbaiki KAK outline sesuaikan dengan aturan tata

naskah yg ditetapkan, instrumen dengan kuesioner
harus jelas dasarnya dan menggunakan bahasa yang
mudah dipaami oleh masyarakat. Buat hasil analisis
dengan jelas dan data yang akurat dari hasil input.
untuk kedepannya hasil analisis harus jelas terutama

untuk analisis SMD buat per kelurahan sehingga
akan memudahkan untuk dibahas pada saat MMK
hasil identifikasi kegiatan dan harapan dituangkan

dalam perencanaan Puskesmas yaitu RUK dan RPK
serta KAK Program
sampaikan kegiatan - kegiatan program pada saat

lokmin bulanan dan lokmin linsek, lengkapi dengan
undangan, daftar hadir dan notulen, dinotulen
tertulis jelas apa yang disampaikan.
sebaiknya dibuatpedoman yang didalamnya
mengatur bagaiman proses komunikasi dan
koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan,
perbaiki SOP untuk pembuktian pelaksanaan
komunikasi & koordinasi di Puskesmas cukup
dengan SOP Lokmin bulana, Lokmin tribulanan, SOP
MMK , SOP apel pagi, SOP rujukan internal dan SOP
ujukan eksternal
pahami cara penyusunan RUK baca Pedoman
Manajemen Puskesmas , Buat KAK Program untuk
semua program
REKOMENDASI
perbaiki KAK terutama outlinenya harus sesuai
dengan tata naskah, umpan balik bisa digabung
dengan KAK identifikasi ebutuhan dan harapan
menjadi bagian dari kegiatan pokok.
umpan balik bisa didapat dari hasil SMD, Survei

kepuasan pelanggan, kotak saran dan medsos hasil
tersebut di identifikasi dan dianalisis seperti
identifikasi kebutuhan dan harapan di 4.1.1
lakukan pembahasan umpan balik pada saat lokmin

baik bulanan maupun linsek atau forum pertemuan
lainnya dan lengkapi dnegan bukti pelaksanaannya
terutama dalam notulen harus lebih jelas lagi
perhatikan jika ada masukan dari hasil pelaksanaan

umpan balik/identifikasi keb. & harapan masy.
Integrasikan dengan perencanaan yang sdg disusun
baik pada saat penyusuna RUK maupun RPK
laukan monitoring dan evaluasi terhadap perbaikan

yang sudah dilakukan lengkapi dengan bukti
pelaksanaan kegiatn, pelaksanaan monev itu pada
RUK dan RPK yang disusun
REKOMENDASI
buat identifikasi masalah secara lengkap

susunannya : masalah, penyebab, alternatif
pemecahan masalah, prioritas utama masalah dan
RTL dalam satu format, antara tabel dan fishone
harus sesuai
lakukan inovasi program kegiatan UKM lakukan

proses PDCA dan libatkan LP/LS dalam
memberikan masukan serta hrus jeas 5 W + 2 H
lakukan pembahasna terkait inovasi tersebut dalam

pertemuan baik lokmin bulanan dan linsek dan
dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
buat perencanaan kegiatan inovasi dengan jelas,
lengkapi bukti pelaksanaan inovasi dan lakukan
monev secara berkala terhadap pelaksanaan inovasi
tersebut
laporkan hasil pelaksanaan dan monev inovasi pada

linprog, linsek dan Dinkes Kab secara berkala
lengkapi dnegan bukti pelaksanaan, output inovasi
harus jelas dan keterkaitan dengan program apa
REKOMENDASI
susun jadwal kegiatan tidak hanya tahunan tapi
jugan bulanan
pelaksana kegiatan harus sessuai dengan

pelaksanan yang tercantum dan perencanaan dan
KAK yang sudah disusun
informasikan jadwal kegiatan semua program baik

melalui surat, WA group ataupun dalam papan
jadwal kegiatan yang ada di Puskesmas, juga pada
sasaran program
bila ada perubahan jadwal aau tempat pelaksanaan

kegiatan cantumkan dalam jadwal tersbut
lakukan monev terhadap pelaks. Kegiatan bisa

dilakukan pada saat pembinaan UKM dengan
menggunakan instrumen monev dan pada saat
lokmin bulanan, bukti TL pelaksanaan kegiatan
berupa laporan hasil kegiatan
REKOMENDASI
sampaikan informasi kegiatan pada sasaran atau

masayrakat lengkap dengan bukti pelaksanannya
sampaikan informasi kegiatan program (RPK

bulanan) pada saat lokmin bulanan ataupun pada
saat apel pagi dan dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan
semua kegiatan program disampaikan pada saat
lokmin linsek dan pada pertemuan linsek lainnya
dan dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi

tersbut bisa dilakukan pada pertemuan lokbul atau
lokmin linsek pada bulan berikutnya, untuk evaluasi
penyampaian informasi pada sasaran akan terlihat
dari laporan hasil kegiatan
lakukan TL terhadap hasil evaluasi dari penyampaian

informasi tersebut da lengkapi dengan bukti
pelaksanaannya
REKOMENDASI
Jadwal pelaksanaan kegiatan harus bisa diakses baik

oleh masyarakat, dan untuk semua program UKM
Esessensial dan Pengembangan, jadwal kegiatan
tersebut bisa diinformasikan perbulannya via papan
kegiatan di PKM, Kelurahan, RW, Posyandu , dll
pembuktian dokumen ini ada di RUK di kolom

kebutuhan sumber daya (man. Material, method),
pahami dan perbaiki RUK serta di KAK pada cara
melaksanakan kegiatan
buat alur tahapan pelaksanaan kegiatan program,

informasikan pada saat pertemuan lokbul maupun
lokmin triwulan lengkapi dengan bukti
pelaksanaannya
buat evaluasi terhadap akses pelaksanaan kegiatan
diantaranya evaluasi terhadap jadwal dan alur
pelaksanaan kegiatan serta umpan balik terhadap
pelaksanaan kegiatan, evaluasi kegiatan ini bisa
dilakukan pada pelaksanaan monev
lakukantindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses

dan lengkapi dengan bukti pelaksanaan
perbaiki judul dan isi SOP perubahan waktu dan

tempat pelaks. kegiatan, Lengkapi Bukti
dilakukannya komunikasi tentang penyampaian
informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat
baik langsung ataupun tidak langsung.
REKOMENDASI
perbaiki SOP, buat SOPnya Penyusunan waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan, pelajari bagaimana
pembuatan SOP, terutama dalam langkah - langkah
ada tertuang kesepakatan deng LP/LS
perbaiki format monev, pahami kemudian harus ada

jadwal yang jelas terkait pelaksanaan monev
perbaiki format monev, pahami kemudian harus ada

jadwal yang jelas terkait pelaksanaan monev
lakukan TL terhadap hasil evaluasi dan lengkapi

dengna bukti pelaksanaan kegiatan
REKOMENDASI
buat form identifikasi masalah sesuai dengan
identifikasi masalah yang ada di PMK 44 th. 2016
kolom yang diambli : identifikasi masalah dan
alternatif pemecahan masalah., identifikasi masalah
dan hambatan, analisis dan RTL bisa juga dibahas
pada saat lokmin dengan bukti dari notulen dan
laporan lokmin
lakukan tindak lanjut terhadap RTL yang dibuat dan

lengkapi dengan bukti pelaksanaannya bisa berupa
laporan hasil kegiatan program, dll
lakukan monev dari pelaks. TL bisa dilakukan pada

saat pembinaan dan lokmin dengan dilengkapi bukti
pelaksanaan kegiatan terutama di notulen dan
laporan
REKOMENDASI
Buat SK Media Komunikasi , SK dibuat sesuai
pedoman penyusunan yang ditetapkan, perhatikan
tata naskah dan dasar hukumnya harus ada
kesinambungan dan ada lampirannya sebaiknya SK
digabung menjadi satu untuk semua pelayanan di
Puskesmas dan lengkapi dengan media komunikasi
apa saja yang digunakan
buat analisis keluhan baik yang bersumber dari

kotak saran , FGD maupun survey , dsb, pahami
bagaimana cara membuat analisis dan menyajikan
analisis tersebut kedalam sebuah tabel
lakukan pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil

analisis dan lengkapi dengan bukti
lakukan penyampaian informasi tentang umpan

balik dan tindak lanjut terhadap keluhan bisa
dilakukan pada pertemuan lokmin bulanan, lokmin
linsek, MMD dan RTM lengkapi dengan buktinya
REKOMENDASI
perbaiki SK sesuai pedoman penyusunan yang

ditetapkan, perhatikan tata naskah dan dasar
hukumnya harus ada kesinambungan dan
lampirannya diperbaiki untuk target yang diluar SPM
dan Dinkes Kab/Kota harus jelas DO dan formulanya
lakukan pengumpulan data berdasarkan indikator

yang ditetapkan untuk semua indikator kinerja yang
ditetapkan, buat DO dan Formula untuk kegiatan
yang belum ada targetnya sesuaikan dengan Renstra
Puskesmas
perbaiki hasil analisis indikator-indikator yang telah

ditetapkan
lakukan pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil

analisis pencapaian indikator untuk semua UKM
(esssensial dan pengembangan)dan lengkapi dengan
buki
lakukan analisis dan tindak lanjut dalam pencapaian

indikator lengkapi dengan bukti pelaksanaan
REKOMENDASI BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
KRITERIA 5.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari

tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami dengan
baik.
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
EP 5 lintas sektor terkait.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
EP 6 program dan lintas
6. Ada kejelasan sektor
peran terkait.
lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
KRITERIA 5.1.5

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat

risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas

diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
serta kontribusi swasta.
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi

dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam

RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK

maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana.
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health

analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
KRITERIA 5.2.3.

monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban
tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap

uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai

dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
masing-masing lintas program terkait.
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format

dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman

yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi

setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi

kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi

kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan
kegiatan.

kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban

sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai
dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
ASI BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK dengan judul persyaratan kompetensi tenaga, isi SK dan

lampiran tidak menggambarkan standar kompetensi jabatan yang
ada didalam struktur organisasi hanya sebatas standar kompetensi
JFU dan JFT
ada SK dengan judul penanggung jawab kegiatan , isi dan lampiran

SK tidak sesuai. Tim mutu dan PMKP dimasukan, tidak ada
penetapan PJ UKM maupun PJ lainnya
ada dokumen pembuktian analisis standar kompetensi, antara

lapiran standar kompetensi dengan analisis tidak sesuai
ada proses TL terhadap beberapa standar kompetensi yang

ditetapkan tapi tidak dilengkapi dengan bukti
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK dngn judul sesuai EP yaitu SK kewajiban orientasi bagi

Kapus, Pj UKM dan Pelaksana, SK masih perlu perbaikan dan tidak
ada perubahan dari SK sebelumnya, ada SOP orientasi pelaksana isi
SOP masih banyak yang harus diperbaiki
ada KAK orientasi dengan judul KAK orientasi karyawan,, isi KAK
masih banyak perbaikan
ada jadwal orientasi dan hasil oreintasi pada dokumen laporan

orientasi, laporan dan KAK dibuat rangkap 3 karena ada 3 org yang
orientasi dengan isi yang sama semua yaitu pelaksana program P2
TB, P2 Imunisasi dan Kesling. Ada ketidak jelasan terkait
waktuorientasi bagi pegawai dan pelaksana baru
ada dokumen yang menyatakan hasil evaluasi orientasi, tapi isi

dokumen tidak sesuai, proses evaluasi orientasi belum
dilaksanakan
FAKTA DAN ANALISIS
1. ada SK dgn judul SK visi, misi, dan tata nilai organisasi, isi dan
lampiran SK masih perlu perbaikan, 2. KAK program yang ada
adalah KAK kegiatan ada tata nilai yang tertuang di dalam tujuan
1. ada sosialisasi visi misi dan tata nilai pada pertemuan lokmin
tribulan bulan februari 2019, leaflet, dan poster, 2. visi dan misi
masih perlu perbaikan belum sesuai dengan visi dinkes dan misi
sebagian belum bisa terukur
ada dok. Sebagai bukti evaluasi penyampaian informasi yaitu dok.

Tindak lanjut ketidak sesuaian pelaksana upaya terhadap aturan,
tata nilai dan budaya, ada tahun 2018 dan 2019 form dan isi belum
menggamarkan hasil evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

ada pelaksanaan pembinaan yang dilakukan oleh Kapus dan PJ
UKM ==> PJ UKM yang ada tidak terdapat dalam struktur
organisasi,
1. belum ada pedoman, 2. ada SOP dgn judul SOP pelaksanaan

pembinaan kepada pelaksana upaya dalam melaksanakan
kegiatan ==> isi SOP masih perlu perbaikan, 3. ada KAK
Pembinaan tapi masih perlu perbaiki, 4. bukti pembinaan ada
berupa buku notulen UKM yang isinya masih kurang lengkap
belum ada jadwal pelaksanaan pembinaan, kegiatan pembinaan

belum tersusun jelas agendanya
ada proses komunikasi dan koordinasi terkait pelaksanaan kegiatan

baik dengan LP maupun LS baik dalam lokmin bulanan, lokmin
tribulanan dan media sosial WA tapi kurang bukti pelaksanaan
ada pembahasan terkait peran LP/LS dalam pelaksanaan kegiatan

pada pertemuan lokmin baik bulanan maupun tribulanan tapi
kurang dalam bukti pelaksnaan yaitu pada notulen
belum dilakukan evaluasi dan TL terhadap pelaks. Komunikasi &

koordinasi walaupun ada bukti dok. Yang menajwab EP tapi bukti
tersebut tidak sesuai
FAKTA DAN ANALISIS
ada identifikasi risiko dengan menggunakan register risiko FMEA,

hanya saja risiko yang dituangkan dalam kegiatan bukan risiko,
pemahaman terhadap penentuan risiko apa saja dlm pelaks.
Kegiatan masih kurang
ada identifikasi risiko dengan menggunakan register risiko FMEA,
hanya saja risiko yang dituangkan dalam kegiatan bukan risiko,
pemahaman terhadap penentuan risiko apa saja dlm pelaks.
Kegiatan masih kurang
ada dokumen sebagai bukti evaluasi risiko terhadap mesin fogging,

dok. Evaluasi tersebut masih belum sesuai
ada surat pelaporan risiko ke Dinkes terkait kendala mesin fogging
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK ttg kewajiban memfasilitasi kegiatan pembangunan

berwawasan dan pemberdayaan masyarakat, SK masih perlu
perbaikan
sudah ada keterlibatan masyarakat dalam pelaks. Kegiatan

dalam RUK, hanya masih kurang dalam KAK
ada SOP SMD yang didalamnya memuat keterlibatan masyarakat

tapi masih perlu perbaikan, bukti pelaksanaan SMD ada dibuat
global tidak disusun per kelurahan, peran masyarakat dalam SMD
tidak jelas tertiang dlam panduan SMD/MMD, kuesioner SMD tidak
sesuai karena masih menggunakan kuesioner lama yang bersumber
dr google
1. ada SK dengan judul SK komunikasi internal, SK dan
lampiran masih perlu perbaikan
ada kegiatan dengan sumber pembiayaan yang terdapat di RUK &

RPK bersumber dari CSR
FAKTA DAN ANALISIS
ada RUK yang ada tahun 2017, 2018, 2019 dan 2020 tapi format
tidak seragam dari masing - msing program dan belum sesuai dgn
format RUK di PMK 44 2016, kesalahan terdapat pada pengisian
RUK, kegiatan yang dituangkan dalam RUK baru kegiatan yang
dibiayai dari bOK
RPK ada 2017, 2018, 2019, format sudah sesuai PMK 44 th. 2016,
cara pengisian masih keliru dalam sasaran, Penanggnung jawab
sumber pembiayaan yang terdapat di RUK & RPK bersumber dari

BOK, CSR/Dana desa, BLUD, APBD
ada KAK kegiatan dari masing - masing program hanya perlu

prbaikan belum dilengkapi dengan data, kegitan belum sesuai
dengan RUK dan RPK
ada jadwal kegiatan th. 2019 berupa time schedule, jadwal bulanan
tertuang dalam RPK
FAKTA DAN ANALISIS
kajian yang ada hanya berupa hasil dari PIS -PK , survei dan SMD
ada RUK yang ada tahun 2017, 2018, 2019 dan 2020 tidak terlihat
masukan berdasarkan hasil identifikasi keb. & harapan masyarakat
tapi format tidak seragam dari masing - msing program dan belum
sesuai dgn format RUK di PMK 44 2016,
RPK ada 2017, 2018, 2019, tapi belum menggambarkan hasil dari
kajian identifikasi kebutuhan dan harapan format sudah sesuai
PMK 44 th. 2016, cara pengisian masih keliru dalam sasaran,
Penanggnung jawab.
jadwal pelaksanaan yang disusun beberapa sudah memperhatikan

usulan dari sasaran dan pihak terkait tapi tidak dilengkapi dengan
bukti pelaksanaan kegiatan
FAKTA DAN ANALISIS
pembuktian EP ini berupa dok. Hasil monitoring kinerja Pokja

UKM TW 3 2018 dengan kolom : upaya, indikator, target
2018, target TW III, capaian, GAP, masalah, pemecahan
masalah, RTL, evaluasi ==> hasil monev tidak lengkap th.
2018, hasil th. 2017 dan 2019 tidak ada
ada SOP monitoring pelaksanaan kegiatan ==> SOP masih

perlu perbaikan isi SOP masih kurang sesuai
pembuktian EP ini berupa dok : SOP pembahasan hasil

monitoring dan SOP perubahan rencana kegiatan. ==>
pembuktian tidak sesuai dengan apa yng diminta, belum ada
bukti pembahasan hasil monev baik pada pembinaan, lokmin
bulanan maupun lokmin linsek th. 2018 dan 2019

UKM TW 1 s.d 4 2018 dengan kolom : upaya, indikator,
target 2018, target TW , capaian, GAP, masalah, pemecahan
masalah, RTL, evaluasi ==> bukti yang ada tidak sesuai
dengan apa yang ditanyakan, belum ada penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil monev dari RPK bulanan yang ada
ada SOP perubahan rencana kegiatan ==> SOP masih perlu
perbaikan belum pernah dilakuakn monev berupa bukti daftar
tilik terhadap kesesuaian SOP ini
pembuktian EP ini berupa dok. Buku kegiatan UKM th. 2019

==> tidak sesuai dengan apa yang dimaksud EP yaitu hasil
monev, ada hasil monev kegiatan Pokja UKM per TW dr 1.4
pembuktian EP ini berupa dok : lokmin bulanan Januari 2019,

tapi pada notulen tidak terdapat pembahasan perubahn rencana
kegiatan, tidak ada pembuktian pembahan perubahan rencana
kegiatan di lokmin bulanan th. 2017 dan th. 2018
FAKTA DAN ANALISIS
ada format uraian tugas yang berisi uraian tugas pokok, tugas
tambahan dan tugas terintegrasi, tidak ada SK yang menaungi
uraian tugas tersebut, uraian tugas pokok tidak sesuai dengan
tufoksi yang ada di SKP, tugas tambahan dan integrasi tidak
dijabarkan. pemahaman terkait uraian tugas masih kurang
ada proses sosialisasi terkait uraian tugas pada pertemuan

dilengkapi ada bukti pelaksanaan
proses pendistribusian uraian tugas ada, tapi bukti dokumen yang

menyatakan pendistribusian tersebut tidak ada
ada proses sosialisasi terkait uraian tugas pada pertemuan

dilengkapi ada bukti pelaksanaan
FAKTA DAN ANALISIS
1. ada form evaluasi/monitoring pelaksanaan uraian tugas UKM
tahun 2018 dan hasil monitoring dan tindak lanjut, 2. tabel
keterangan dalam form rincian uraian tugas tidak sesuai dengan
uraian tugas masing - masing, ==> isi kolom tabel dilaksanakan
sepenuhnya, sebagian besar, sebagian kecil dan tidak dilaksanakan
==> tidak ada kriteria yang jelas untuk setiap item nya, 3. pada form
hasil monitoring dan TL pelaksanaan uraian tugas UKM tabel yang
ada berisi : upaya, kegiatan, KAK, SOP, jadwal, petugas, tujuan,
sasaran, waktu, tempat, masalah, TL dan evaluasi ==> tidak bisa
menggambarkan uraian tugas apa yang lagi di monev
tidak ada RTL & TLterhadap uraian tugas yang menyimpang, arena
di form yang dijadikan sebagai pemenuhan bukti EP tidak tertulis
adanya penyimpangan dan RTL
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK kajian ulang uraian tugas UKM, ada SOPkajian ulang urain
tugas, isi SK dan SOP belum sesuai,
pelaksanaan kajian ulang uraian tugas dilakukan th. 2019 karena

ada pegawai baru dan perubahan pelaksana
ada revisi uraian tugas pada pelaksana P2 TB, Pelaksana P2

Imunisasi dan pelaksana kesling
uraian tugas ditetapkan hanya dalam bentuk tanda tangan Kapus,

tidak ada lampiran SK dan tidak ada uraian tugas sebelumnya
FAKTA DAN ANALISIS

ada proses identifikasi peran pihak terkait baik Lp dan LS dalam
pelaks. Kegiatan serta tugasnya apa saja
pada KAK Program belum tertuang peran LP/LS , KAK dilakukan

perbaikan
ada pertemuan LP/LS dalam pelaksanaan Lokmin bulanan dan

triwulan serta pertemuan tk. kelurahan dan kecamatan, tapi bukti
FAKTA DAN ANALISIS
1.ada SK dengan judul SK Komunikasi Internal ==> SK dan

lampira masih perlu peraikan 2.dok. SOP yg ada : SOP
komunikasi internal, SOP mekanisme komunikasi &
koordinasi upaya, SOP lokmin bulanan, SOP lokmin
tribulanan, SOP komunikasi & koordinasi, SOP pelaksanaan
pembinaan kpd pelaksana upaya dalam melaks. kegiatan ==>
Semua SOP tersebut pemenuhan EP belum ada pemahaman
dalam penyusunan SOP & belum ada bukti kesesuaian SOP
tersebut
ada bukti pelaksanaan berupa lokbul, lokmin tribulanan dan

notulen pembinaan tapi kurang lengkap dalam pembuktian
terutama pada notulen, isi dari notulen krg menggambarkan
proses
belum ada dokumen yang mebuktikan adanya evaluasi dari
pelaksnaan komunikasi dan koordinasi
FAKTA DAN ANALISIS
ada pedoman tata naskah isi pedoman mengutip pedoman

penyusunan dokumen akreditasi Kemenkes, pedoman masih
perlu perbaikan
ada SOP engendalian. Dok. Eksternal tapi masih perlu perbaikan, da

semua SOP yang ada terkait pelaksanaan program belum dilakukan
monev kesesuaiannya
dokmen sudah terismpan dan tertata rapih,hanya pengkodean dari

pengarsipan dokumen yang masih kurang pemahaman, serta waktu
penyimpanan dokumen
FAKTA DAN ANALISIS

1. ada SK dgn judul SK monitoring pelaksanaan kegiatan ==>
ada SOP dgn judul SOP monitoring pelaksanaan kegiatan ==>

SOP masih perlu perbaikan, 2. ada jadwal monitoring 2018 &
2019 dari senin s.d sabtu dengan nama petugas yang berbeda2,
3. ada hasil montoring dalam bentuk buku kegiatan UKM &
buku monioring pelaksanaan kegiatan UKM dgn tabel berisi :
kegiatan, renc. pelaks., surtug, ketepatan waktu, ketepatan
sasaran, ketepatan tempat pelaksanaan, ketepatan petugas yg
melaksanakan, pencapaian kegiatan, paraf petugas monev ==>
kode nilai S, TS dan tercapai, ==> form tersebut tidak bisa
menggambarkan hasil monev dan pelaksanaan monev pun
dilakukan oleh petugas dengan dasar penetapan yg tidak jelas
dan waktu pelaksanaan yang tidak sesuai
masih kurang terkait pemahaman proses monev, baik dalam

penyusunan SOP, instrumen monev dan menyusun serta
menganalisis hasil monev
ada dok. Yang menyatakan hasil monitoring pelaksanaan
UKM sama dengan ep 1, hasil tahun 2018, belum ada hasil
monev tahun 2019
ada bukti monev kebijakan tersebut sebagai pembuktian EP

yaitu notulen pembinaan UKM denga isi notulen terkait
penambahan dan perubahan, SK, SOP dan KAK tanpa ada
bukti daftar tilik dari SOPyang dilakukan perubahan atau
cheklist yang menunjukkan bukti bahwa dok. tersebut tidak
relevan dan perlu diganti
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK ttg penetapan indikator prioritas ==> isi dan lampiran SK

belum sesuai indikator yang ada masih perlu kejelasan baik dalam
target mana yang masuk target SPM, Dinkes dan PKM
ada SOP evaluasi kinerja upaya ==> SOP masih perlu

perbaikan dari judul dan isi
1. pembuktian EP ini berupa dok. Perbaikan kinerja pelayanan

dari masing - masing program th. 2018 dngn kolom : masalah,
analisis penyebab masalah, plan, do, check, action, ket ==>
judul kolom dan isi kolom belum sesuai, pemahaman terkait
PDCA masih kurang, 2. proses evaluasi kinerja sdh dilakukan
dengan menggunakan instrumen PKP dan sudah ada feedback
dari dinkes
ada evaluasi kebijakan dan prosedur dalam penyelenggaraan

UKM tapi hanay sebatas revisi SK dan SOP dari segi
penulisan
FAKTA DAN ANALISIS
1. ada SOP dgn judul SOP Monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan upaya ==> SOP masih perlu perbaikan secara
keseluruhan, 2. buku monitoring pelaksanaan UKM th. 2018
yang isinya masih perlu perbaikan pada format
pembuktian EP ini berupa dok. Perbaikan kinerja pelayanan

dari masing - masing program th. 2018 dngn kolom : masalah,
analisis penyebab masalah, plan, do, check, action, ket ==>
judul kolom dan isi kolom belum sesuai, pemahaman terkait
PDCA masih kurang
UKM TW 3 2018 dengan kolom : upaya, indikator, target
2018, target TW IV, capaian, GAP, masalah, pemecahan
masalah, RTL, evaluasi ==> hasil monev tidak lengkap th.
2018, hasil th. 2017 dan 2019 tidak ada, tidak ada bukti TL
dari hasil RTL monitoring tersebut
FAKTA DAN ANALISIS
ada proses arahan baik dari Kapus dan PJ pada saat apel pagi,
pembinaan maupun lokmin hanya saja beberpa kegiatan arahan
tersebut masih kurang lengkap bukti pelaksanaannya terutama
yang di notulen
proses kajian terhadap capaian kinerja sudah dilakukan melalui

proses monev hanya saja dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
masih perlu perbaikan dan pemahaman terhadap konsep
monev
sudah ada TL terhadap hasil penilaian kinerja tapi kurang

lengkap dalam bukti pelaksanan baik dalam RUK, RPK dan
laporan hasil kegiatan
ada dokumen yang dibuat sebagai hasil kajian dan TL dalam

satu form tapi masih perlu perbaikan dan pemahaman
pembahasan PKP dilakukan pada saat RTM tapi masih kurang

lengkap dalam bukti pelaks. Yaitu pada notulen
FAKTA DAN ANALISIS
ada proses PKP yang dilakukan dan dilengkapi dengan bukti PKP th.
2017 & 2018
ada pertemuan yang membahas terkait PKP pada RTM tapi kurang
pemaparan pada notulen
ada bukti PKP 2017, 2018 dan 2019, dan yang sudah ada feedback
2017,2018, 2019
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK ttg Hak & kewajiba sasaran program & pasien pengguna
pelayanan, SK dan lampiran masih perlu dilakukan perbaikan
ada sosialisasi terkait hak & kewajiban pasien dalam bentuk leaflet
yang memuat ttg hak & kewajiban dari masing - masing program
dan dalam bentuk poster di PKM, hak dan kewajiban sasaran
FAKTA DAN ANALISIS
lampiran SK masih perlu perbaikan, visi, misi dan tata nilai masih
perlu perbaikan, visi tidak sesuai dengan visi dinkes kota, misi dan
tata nilai sebagian belum bisa terukur
pemahaman terhadap visi, misi dan tata nilai selama 3th terkahir
ini masih kurang, secara hapalan hapal secara terjemahan dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan masih kurang
petugas sudah melaksanakan aturan dari tata nilai tersebut
pembuktian EP ini berupa do.: tindak lanjut ketidaksesuaian

pelaksanaan upaya terhadap aturan, tata nilai dan budaya dengan
isi kolom : upaya, aturan, tata nilai & budaya, tanggal, kegiatan,
sasaran, pelaksana, tindak lanjut ==> dokumen tidak bisa
menggambarkan mana ketidaksesuaiannya kegiatan dgn aturan
dan tata nilai
Puskesmas (KMPP).
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
bersama Kapus dan admen Membahas
standar kopetensi berdasarkan
struktur organisasi.Mentukan dan
Menetapkan Standar Kopetensi
Jabatan Kapus sampai pelaksana .
Membuat SK standar Kopetensi
perbaiki SK standar kompetensi, standar kompetensi dibuat
berdasarkan jabatan yang ada di dalam struktur organisasi dan
tetapkan standar kompetensi untuk semua jabatan dari mulai
kapus sampai pelaksana
Berkoordinasi dengan dinkes melalui

kepala puskesmas tentang struktur
sebaiknya buat SK payung saja untuk penetapan PJ UKM dan organisasi dan pembuatan SK Payung
Pelaksana UKM digabung dengan semua pelaksana pelayanan. PJ UKM serta Pelaksana dalam
Koordinasikan dengan Dinkes, Ka TU dan Kapus terkait struktur pembuatan standar kopetensi
organisasi sebagai dasar dalam penyusunan standar kompetensi
Menganalisis dengan jelas berdasarkan

fakta untuk mengambarkan
kompetensi yang sesuia standar dalam
lampiran SK sesuai dengan form
buat analisi yang jelas sesuaikan stndar kompetensi yang ada di analisis
lampiran SK dengan yang ada di form analisis.
Melengkapi bukti TL standar

kompetensi untuk mempermudah
menganalisa dalam menyusun RTL
perbaiki standar kompetensi sehingga akan memudahkan pada
saat analisis dan menyusun RTL serta TL dari hasil tersebut
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Memperbaiki SK orientasi bersama
perbaiki SK orientasi samakan dengan Bab 2 di admen judul SK Admen bagi pegawai baru dan
cukup keajiban orientasi bagi pegawai baru dan pelaksana baru, pelaksana baru. Memperbaiki SOP
SOP juga dibuat SOP Orientasi bagi pegawai baru dan SOP bagi Orientasi
pelaksana baru. Pahami cara penyusunan SOP
Bersama Admen membahas KAK

perbaiki KAK Orientasi sama dengan bab 2 cukup KAK Orientasi orientasi bagi pegawai baru
bagi pegawai baru dan pelaksana baru
Berkoordinasi dengan Admen dalam

pembuatan jadwal orientasi serta
buat jadwal orientasi, dan laporan hasil orientasi dengan jelas Laporan hasil orientasi
perorang yang mengikuti orientasi koordinasi dengan Bab 2 di
admen
Membuat hasil eavluasi pelaksanaan

Orientasi membuat laopran
sebaiknya evaluasi dipisah tidak disatukan dengan laporan hasil hasil orientasi
orientasi
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Memperbaiki SK Peraturan Internal.
Mebuat KAK program yang ada tujuan,
perbaiki SK sebaiknya terinclude di SK peraturan internal SK bisa sasaran dan tata nilai
sama dengan 5.7.2 dan 6.1.1, buat KAK Program harus ada
kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM
Mensosilisakan Visi,Misi dan tata nilai

dalam Lokmin Tribulanan, Mebuat
Poster,Leafleat tentang tata nilai,visi,
lakukan proses sosialisasi terkait visi, misi dan tata nilai pada LP/LS misi
bisa dalam lokmin linsek dan lokbul, poster, leaflet, semua
pelaksana memahami apa itu maksud dari visi, misi serta tata nilai
Melengkapi dokumentasi hasil evaluasi

lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, dan tindak lanjut kegiatan sosilisai
sasaran, dan tata nilai dilengkapi dengan bukti pelaksanaan penyampaian tujuan sasaran dan tata
kegiatan bisa dilaksanakan pada pertemuan lokmin bulan nilai
berikutnya
REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN

Rapat pembahasan dan penetapan PJ.
Dokumentasi bukti2 pelaksanaan
pastikan dulu terkait penetapan PJ UKM jika sudah ada lakukan pembinaan yang dilakukan PJ UKM
pembinaan pada semua program UKM dan ada bukti-bukti kepada penaggung jawab pelaksana
pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab kepada pelaksana
Mebuat Pedoma,SOP dan KAK serta

Jadwal pelaksanaan pembinaan
buat pedoman yang didalamnya membahas terkait pembinaan,
perbaiki SOP tentang pembinaan cukup dengan judul SOP
Pembinaan, perbaiki KAK pembinaan, buat jadwal serta lengkapi
Membuat Jadwal pelaksanaan

buat jadual pelaksanaan pembinaan sebelum melaksanakan pembinaan
pembinaan dan buat agenda pembinaan
Melengkapi bukti pelkasanaan

komunikasi dengan LP/LS terhadap
lakukan komunikasi dan koordinasi PJ dan pelaksana UKM dengan semua program
lintas program dan lintas sektor pada semua program UKM
(essensial dan pengembangan) lengkapi dengan bukti pelaksanaan
Membuat kesepakatan tentang peran

masing-masing program UKM dalam
lengkapi kesepakatan peran masing-masing yang diidentifikasi dan Lokmin tribulana,lokmin bulanan dan
disepakati melalui lokakarya mini pada semua program UKM melengkapi bukti2 kesepakatan
(essensial dan pengembangan) baik dalam pertemuan lokmin bersam
bulanan, lokmin tribulanan dan medias sosial dilengkapi dengan
bukti pelaksanaan
Melakuakn Evaluasi serta tindak lanjut

lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor dilengkapi dengan bukti koordinasi . Melengkapi bukti
pelaksanaan, kegiatan ini bisa dilakukan pada lokmin bulanan atau pelaksanaan evaluasi tentang
lokmin linsek berikutnya koordinasi dan komunikasi
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Membuat Form Indentifikasi resiko
dan pencegahan
pahami ttg manajemen risiko, buat form identifikasi risiko dan
pencegahannya,
Menganalisa resiko yan terjadi

lakukan analisis risiko yang telah diidentifikasi pada semua terhadap semua program UKM
program UKM (essensial dan pengembangan) apabila terjadi
kejadian risiko
Memperbaiki rencana pencegahan dan
minimalis resiko dari hasil identifikasi
perbaiki Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko, dari hasil resiko terhadap semua program UKM
identifikasi risiko pada semua program UKM
Melengakapi bukti pelaksanaan

terhadap rencana pencegahan dan
lakukan pelaksanaan upaya pencegahan berdasarkan rencana minimalis resiko
pencegahan dan minimalisasi risiko, lengakpi dengan bukti
pelaksanaan
Melengakapi bukti pelaksanaan

evaluasi pencegahan dan minimalis
lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi resiko
risiko dan dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
Melengkapi bukti tindak lanjut

pelaporan resiko kejadian yang tidak
lakukan pelaporan dan tindak lanjut terhadap kejadian yang tidak diharapkan
diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan lengkapi
dengan bukti pelaksanaan
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Merevie SK Pemberdayaan Masyarakat
sesuai dengan tata naskah serta dasar
hukum
perbaiki SK sesuai pedoman penyusunan yang ditetapkan,
perhatikan tata naskah dan dasar hukumnya harus ada
kesinambungan saran sebaiknya SK nya adalah SK penyelenggaraa
pelayanan kesehatan di Puskesmas
Merevie penyusunan RUK,RPK,KAK

perhatikan dlam menyusun RUK,RPK dan KAK Program harus Program dan SOP kegiatan UKM
memperlihatkan adanya proses pemberdayaan masyarakt, buat
SOP yang kegiatannya dikerjakan juga oleh masyarakat
Memperbaiki SOP SMD,Membuat

kuisioner SMD yang mudah dipahami.
Melengkapi Dokumentasi pelaksanaan
perbaiki SOP SMD , SMD dibuat dengan bahasa yang mudah SMD berdasarkan pedoman desa siaga
dipahami masyarakat, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil
SMD dengan melihat dari pedoman Desa Siaga, SMD bisa menjadi
dasar dalam menyusun perencanan tingkat Puskesmas
Merevie SK Komunikasi dan
koordinanasi. Melengkapi bukti
buat SK Komunikasi dan koordinasi penyelenggaraan pelayanan pelaksanaan komunikasi dan
kesehatan di Puskesmas, bentuk komuniasi dan koordinasi di koordinasi puskesmas dalam lokmin
Puskesmas melalui lokmin bulanan dan triwulan lengkapi bukti tribulanan dan lokmin bulanan
Membuat perencanaan dan

pelaksanaan puskesmas yang
lakukan perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas (essensial brsumber dari swadaya masyarakat
dan pengembangan) yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta dikompilasi dengan kebijakan yang ditetapkan
oleh Kemenkes, Dinkes Provinsi, Dinkes Kab/Kota
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Mereview RUK yang sesuai dengan
PMK 44 tahun 2016
Perbaiki RUK sesuaikan dengan pedoman Manajemen Puskesmas,
pahami bagaimana cara pengisiannya, terutama untuk menetukan
kegiatan, rincian kegiatan, target, pelaksana dan indikator
keberhasilan
Mereview RPK yang sesuai dengan

PMK 44 tahun 2016
pahami manajemen Puskesmas untuk semua pemegang program
UKM dan perbaiki RPK dan harus ada kejelasan kegiatan dari
masing - masing program (essensial dan pengembangan)
pembuatan RPK tidak berdasarkan identifikasi masalah
Mereview RUK & RPK yang sesuai

Perbaiki RUK dan RPK pahami PTP, ada kejelasan sumber dengan PMK 44 tahun 2016
pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat
Merevie KAK masing program

perbaiki KAK masing - masing program buat KAK program d berdasarkan data RUK
sebelum KAK kegiatan, lengkapidengan data dan kegiatan
disesuaikan dengan RUK/RPK
Membuat RPK bulanan

buat jadwal bulanan kegiatan program dan informasikan
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
PMK 44 tahun 2016 dan
penyusunananya bedasrakan hasil PIS
PK survey dan SMD
buat kajian terhadap kebutuhan masyarakat untuk menjadi dasar
perbaikan selanjutnya dan bahan penyusunan rencana kegiatan
PMK 44 tahun 2016 dan
penyusunananya bedasrakan hasil PIS
PK survey dan SMD
buat kajian terhadap kebutuhan masyarakat untuk menjadi dasar
perbaikan selanjutnya dan bahan penyusunan rencana kegiatan
Mereview RPK yang sesuai dengan

PMK 44 tahun 2016 dalam
pemabahasan hasil kajian kebutuhan
masayarakat alam Lokmin tribulanan
lakukan pembahasan terkait hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan Lokmin Bulanan
baik dalam lokbul maupun dalam lokmin linsek lengkapi dengan
Membuat jadwal kegiatan bedasarkan

buat jadwal kegiatan semua program berdasarkan hasil hasil kesepakatan dengan sasaran
kesepakatan baik dengan sasaran maupun pihak yang terlibat dan
dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Melakukan MONEV terhadap semua
program UKM dengan mengunakan
lakukan monitoring pada semua program yang di SK kan baik UKM Instrumen MONEV
essensial maupun pengembangan dan lengkapi bukti
pelaksanannya serta jelas instrumentnya apa yang akan di monev
Mereview SOP monitoring
perbaiki SOP monitoring ada kesinambungan antara outline sesuai

pedoman pembuatan SOP, isi dan judul, dan buat jadual
monitoring
Melengkapi bukti pembahasan hasil

monev dalam Lokmin Tri bulanan dan
lakukan pembahasan hasil monev pada saat lokmin bulanan Lokmin bulanan
maupun lokmin linsek lengkapi dengan bukti pelaksanaan
Membuat rencana kegiatan

bedasarkan RPK Bulanan
lakukan peyesuaian rencana kegiatan terhadap rencana kegiatan

(RPK Bulanan)
Melaksanakan MONEV terhadap SOP
Perubahan rencana kerja . Bukti
Buat SOP perubahan rencana kegiatan dan lengkapi bukti pelaksanaan pembahasan perubahan
pelaksanaan pembahasan perubahan rencana kerja rencana kerja
melakukan monitoring kesemua

lakukan monitoring pada semua program yang di SK kan baik UKM program sesuai instrumen monev dan
essensial maupun pengembangan dan lengkapi bukti bukti pelaksanaan nya
pelaksanannya serta jelas instrumentnya apa yang akan di monev
Melengkapi buktimpembahasan
Monev tentang perubhan rencana
lakukan pembahasan hasil monev pada saat lokmin bulanan kegiatan dalam notulen
maupun lokmin linsek lengkapi dengan bukti pelaksanaan
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Mereview SK Uraian Tugas
Buat SK yang menaungi uraian tugas tersebut, pahami dan perbaiki

uraian tugas baik tugas pokok dan tugas tambahan serta
terintegrasi serta tanggung jawab dan wewenang
Melengakapi Bukti pelaksanaan

lakukan sosialisasi uraian tugas dan lengkapi dengan bukti sosialisasi uraian tugas
pelaksanaan kegiatan pada saat lokbul atau pada saat pembinaan
oleh PJ
Melengkapi Bukti pendistribusi uraian

Perbaiki dan lengkapi form bukti pendistribusian uraian tugas tugas
sebaiknya menggunakan buku ekspedisi dokumen internal
Sosilisasi Uraian Tugas dalam Lobul

lakukan sosialisasi uraian tugas pada LP pada saat lokbul atau apel dan Apel
pagi dan lengkapi dengan bukti pelaksanaan kegiatan
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Kapus dan PJ UKM melakukan Monev
uraian tugas pelaksa program
lakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh Ka. Puskesmas berdasarkan RPK bulanan
dan Penanggung jawab UKM terhadap pelaksana program dan
dilengkapi dengan bukti pelaksanaan, monev uraian tugas
pelaksana program dapat dilakukan pada saat lokbul dengan dasar
RPK bulanan program
Membuat RTL hasil monitoring jika ada

bukti terjadinya penyimpangan
buat RTL hasil monitoring uraian tugas penannggung jawab UKM
dan lengkapi dengan bukti jika terjadi penyimpangan
Melengkapibukti tindak lanjut hasil

monitoring uraian tugas
lakukan tidak lanjut hasil monitoring uraian tugas pelaksana UKM
dan lengkapi dengan bukti
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Mereview SOP Kajian uraian tugas
buat SOP kajian ulang uraian tugas, masukan proses kajian ulang secara berkala
uraian tugas pada batang tubuh SK penetapan uraian tugas,
lakukan kajian ulang uraian tugas secara berkala bisa berdasarkan
hasil monev
Bukti Pelaksanaan kajian uraian tugas

lakukan kajian ulang uraian tugas bila diperlukan dan lengkapi
dengan bukti pelaksanaannya
Melakukan proses pelaksanaan revisi

uraian tugas bila ada penyimpangan
Proses dan Pelaksanaan revisi uraian tugas bila diperlakukan dan
bila ada penyimpangan uraian tugas
Mereview SK Uraian Tugas
buat ketetapan jika ada uraian tugas yang direvisi
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Merevie KAK yang berisikan identifikasi
serta uraian tugas
Lakukan identifikasi pihak - pihak terkait LP/LS dan uraikan peran

masing - masing dalam pelaksanaan kegiatan tuangkan dalam KAK
Merevie KAK yang berisikan identifikasi

perbaiki KAK program UKM (essensial dan pengembangan) dan serta uraian tugas
perjelas peran masing - masing
Melengkapi bukti komunikasi Lintas

lakukan pertemuan LP/LS dalam pelaksanaan Lokmin bulanan dan Sektor dan lintas program ( DUN )
triwulan serta pertemuan tk. Kelurahan dan kecamatan, dan
lengkapi dengan bukti pelaksanaan (undangan, daftar hadir dan
notulen)
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Mereview SK dan SOP Komunikasi dan
koordinasi
Perbaiki SK dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan

koordinasi ada kesesuaian antara isi dan judul, SOP komunikasi dan
koordinasi adalah : SOP Lokmin bulanan, lokmin linsek, MMD, apel
pagi, rujukan
Melengkapi bukti pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi kegiatan
dalam pelaksanaan UKM , bukti
notulen yang mengambarkan proses
lakukan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas pelaksaanaan
sektor terkait pelaksanaan program dalam kegiatan lokmin
bulanan dan triwulan lengkapi dengan bukti pelaksanaan
Melengkapi bukti evaluasipelaksanaan
komunikasi dan koordinasi kegiatan
dalam pelaksanaan UKM , bukti
notulen yang mengambarkan proses
lakukan evaluasi, evaluasi pada komunkasi & koordinasi dapat pelaksaanaan
dibutikan melalui lokmin jadwal berikutanya, dan hasil monev
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Mreview SK dan Pedoman Penyusunan

Buat SK dan Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen
dan Pengendalian Dokumen yang
yang berlaku untuk di Puskesmas
berlaku untuk di Puskesmas
membuat Pedoman Penyusunan dan

Buat Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen yang
Pengendalian Dokumen yang berlaku
berlaku untuk di Puskesmas sebagai acauan dalam menyusun SK,
untuk di Puskesmas sebagai acauan
SOP, KAK dll
dalam menyusun SK, SOP, KAK dll
memperbaiki SOP Pengendalian

perbaiki SOP Pengendalian dokumen eksternal harus sesuai antara dokumen eksternal harus sesuai antara
isi dan judul dan lakukan pengendalian dokumen eskternal. isi dan judul dan lakukan pengendalian
dokumen eskternal.
lakukan penyimpanan dan pengarsipan dokumen pelaksanaan Melakukan pengarsipan dokumen

kegiatan kegiatan dibuat berdasrakan waktu
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Mereview SK Monitoring dan Evaluasi
sesuai tata naskah. Membuat Laporan
hasil monitoring pengelola dan
pelaksana UKM
perbaiki SK cukup dibuat SK monitoring dan Evaluasi

penyelnggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas pebaiki
konten dan tata naskah. Lengkapi hasil monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM (essensial dan pengembangan)
Mereview SOP Monitoring dan

Evaluasi yang sesuia dengan pedoman.
Membuat Jadwal Monitoring
perbaiki SOP monitoring ada kesinambungan antara outline sesuai

monitoring
Melakukan Workshop atau seminar

Melakukan Workshop atau seminar untk meningkat pemahaman untk meningkat pemahaman tentang
tentang proses monev guna tuntuk penyusunan SOP,Instrumen proses monev guna tuntuk
Monev menyusun serta menganalisa Monev penyusunan SOP,Instrumen Monev
menyusun serta menganalisa Monev
Melakukan Monev secara berkala ( 3

bulan ). Membuat instrumen monev
lakukan monev pada semua program UKM (essensial dan
pengembangan) dan buat instrumen nya yang jelas
Membuat daftar tilik (chek list) untuk

monev terhadap kebijakan dan
prosedur yang diakukan perubahan
lakukan monev terhadap kebijakan dan prosedur yang digunakan
pada pelaksanaan kegiatan, untuk SOP gunakan daftar tilik untuk
dokumen lainnya menggunakan chek list
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Mereview SK ttg penetapan Indikator
perbaiki SK dan harus ada kesesuaian antara isi dan judul serta proritas
dilengkapi lampiran, sebaiknya dibuat SK payung sekalia menjadi
SK Pentepana Indikator mutu dan kinerja serta penilaian kinerja
Puskesmas
Membuat SOP Monev

penyelenggaraan pelayanan kesehatan
Buat dan pahami SOP Evaluasi penyelenggaraan pelayanan dipuskesmas
kesehatan di Puskesmas atau SOP Monev Penyeenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas,
Work shop/ sosilisasi pembuatan PDCA

terhadap evaluasi kinerja
pahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Megevaluasi kinerja secara periodik

baik dalam monev atau PKP
lakukan evaluasi kinerja secara periodik dala m bentuk monev
pelaksanaan program baik dalam pelaksanaan monev maupun PKP
Melengkapi Bukti pelaksanaan evaluasi

kebijakan dan prosedur
penyelenggaran UKM
lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur UKM lengkapi
dengan bukti pelaksanaan
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Mereview SOP Monitoring dan
perbaiki SOP monitoring ada kesinambungan antara outline sesuai Evaluasi yang sesuia dengan pedoman.
monitoring, pahami prosedur monev
Membuat RTL dan TL pada Monev ke

semua pelaksana UKM . Melengkapi
bukti pelaksaan RTL dan TL terhadap
lakukan monev pada semua pelaksana UKM (essensial dan Monev secara periodik
pengembangan) buat RTL dan Tlnya lengakpi dengan bukti
pelaksanaanya
Membuat Instrumen Monev
lakukan monev dengan menggunakan instrumen yang sesuai dan

bisa menggambarkan hasil, bukti TL dari setiap kegiatan bisa
berupa laporan, notulen, dll
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Melengkapi bukti pengarahan Kapus
atau PJ UKM terhadap pelaksanaan
kegiatan UKM
lengkapi bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana UKM
Melengkapi bukti pelaksanaan Monev

dan melakukan pengkajian secara
periodik
lakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja
berupa pelaksanaan MONEV dan lengkapi dengan bukti
pelaksanaanya
Melengkapi RUK dan RPK berdasarkan

lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja dan lengkapi hasil TL dari PKP
dengan bukti pelaksanaaannya , tuangkan Tldari PKP tersebut
dalam RUK dan RPK
Melengkapi Dokumentasi hasil

pelaksanaan Tindak Lanjut
buat Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut jika
dilaksanakan.
Melengkapi Notulen Lokmin dan rapat

RTM tentang pembahasan hasil
lakukan pertemuan (lokmin) dan RTM untuk membahas hasil penilaian kinerja
penilaian kinerja dan lengkapi dengan bukti pelaksanaannya
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Kapus dan PJ UKM melakukan penilain
indikator kineja terhadap pelaksana
lakukan penilaian kinerja pelaksana UKM oleh Ka. Puskesmas dan UKM
PJ. UKM pahami sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja yang ditetapkan lengkapi dengan bukti pelaksanaannya,
PKP dilakukan bukan berdasarkan indikator PKP tapi menilai
indikator kinerja
Melengkapi Notulen Lokmin dan rapat
RTM tentang pembahasan hasil
penilaian kinerja dalam dua kali
lakukan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun setahun
Melaporkan hasil tindak lanjut PKP ke

lakukan tindak lanjut terhadap penilaian kinerja , dan buat laporan Dinkes
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
RENCANA PERBAIKAN
REKOMENDASI
Mereview Sk dan lampiran Hak dan
perbaiki SK dan lampiran, untuk Sk sebaiknya dibuta gabung SK hak kewajiban pengguna pelayanan
dan kewajiban pengguna layanan kesehatan dengan lampiran hak kesehatan
dan kewajiban sasaran dan pasien
Mensosilisasikan Hak dan kewajiban

perbaiki hak dan kewajiban pengguna layanan terutama hak & pengguna layanan yang disesuiakan
kewajiba sasaran sesuaikan dngn sasarn program dan dengan sasaran
sosialisasikan pada saat lokmin, atau berupa leaflet, poster, dll
REKOMENDASI
Merevie SK peraturan internal
perbaiki SK tentang Aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas ada kesesuaian antara isi dan judul, sebaiknya
digabung menjadi satu menjadi SK peraturan internal sama dengan
5.1.3, dan 6.1.1
Mensinkronisasi Tata nilai da budaya

Pahami aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan dengan kebijakan Dinkes dan Visi misi
UKM Puskesmas lakukan sinkronisasi dengan kebijakan yang
ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota serat visi dan misi itu hanya 1
yaitu visi dan misi Puskesmas
Mensinkronisasi Tata nilai da budaya

lakukan perbaikan dalam pelaksanaan aturan, tata nilai, dan dengan kebijakan Dinkes dan Visi misi
budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas
Membuat Instrumen yang

mengambarkan ketidak sesuaian
kegiatan dengan aturan dan tata nilai
buat instrumen yang jelas bila mau mengukur ketidaksesuaian
pelaks. Kegiatan dngan aturan tata nilai
Penanggung Monitoring Evaluasi Waktu pelaksanaan
Jawab
Rima dan Sri Yuliani PJ UKM SK standar Kompetensi , Okt s.d des 19
Struktur organisasi
Rima dan Sri Yuliani PJ UKM Terbentuknya Struktur Oktber 2019

organisasi dan SK Payung PJ
UKM serta pelaksana yang
sesuai dengan arahan Dinkes
Rima dan Sri Yuliani Mutu dan PJ UKM Form analisis yang ada Okt s.d des 19
dalam lampiran SK sesuai
fakta dan jelas dengan
minimal 30 huruf/ karakter
Rima dan Sri Yuliani Mutu dan PJ UKM Menyusun dan melengkapi Okt s.d des 19
bukti2 untuk menganalisa
standar Kompetensi dalam
penyusunan RTL
Jawab
Anggariasih PJ UKM dan Ka TU SK Orientasi bagi Pegawai Jan 20
baru dan pelaksana baru
SOP tentang Orientasi
Anggariasih PJ UKM dan Ka TU KAK Orientasi bagi pegawai Jan 20

baru
Anggariasih PJ UKM dan Ka TU Adanya Jadwal orientasi dan Setiap ada pergantian
Laporan hasil Pegawai baru dan
orientasipegawai baru setiap pelaksana baru tahun
ada pergantian pegawai baru 2019, 2020,2021
Anggariasih PJ UKM dan Ka TU Adanya hasil Evaluasi Setiap ada pergantian

Orientasi. Adanya Laopran Pegawai baru dan
hasil orientasi pelaksana baru tahun
2019, 2020,2021

Jawab
PJ Program Mutu dan PJ UKM adanya SK Peraturan internal Jan 20 s.d Juni 20
. Adanya KAK Program yang
sesuai dengan tujuan,
sasaran dan Tata Nilai
PJ UKM Mutu Leafleat,poster tentang Visi Jan 20 s.d des 20

Misi serta tata nilai
penyampaian Visi misi sertaa
tata nilai teruang dalam
Notulen Lokmin tri bulanan
PJ UKM dan PJ Mutu Dokumentasi tentang Jan 20 s.d des 20

Admen penyampaian tujuan,sasaran
dan tata nialidalam notuen
lokmin

Jawab
PJ UKM dan PJ Kapus Penetapan PJ UKM dalam Jan 20 s.d des 20
Admen sturuktur organisai,adanya
dokumentasi serta bukti2
hasil kegiatan pembinaa PJ
UKM terhadap pelaksana
UKM
PJ UKM Mutu adanya Pedoma,SOP,KAK Jan 20 s.d des 20

dan Jadwal pelaksanaan
pembinaan. Adanya Bukti2
pembinaan terhadap
pelaksanaan UKM
PJ UKM Mutu adanya Jadwal kegiatan

pembinaan terhadap
pelaksanaan UKM
Feb-20
Pelkasana Program PJ UKM adanya bukti komunikasi Jan 20 s.d des 20
setiap program UKM
bersama LP?LS
Pelkasana Program PJ UKM Adnya Bukti kesepakatan Des 2019dan Jan 2019
bersama tentang peran
masing program UKM .
Adanya bukti2 tentang
kesepakatan bersama UKM
tertuang dalam lokmin
tribulana dan lokimn bulana.
PJ UKM Kapus adanya hasil Evalusi dan TL Lokmin tri bulanan dan
tentang pelaksanaan Lokmin bulanan
koordinasi dan komunikasi berikutnya
LP/LS. Adanya bukti
pelaksanaan Koordinasi dan
komunikaso LS/LP dalam
Notulen Lokmin Tribulana

Jawab
adanya FORM Indentifikasi
resiokFMEA
Ratna S PJ IKM jan - des 20

Adanya Bukti Analisa
terhadap resiko semua
program UKM
Ratna S PJ IKM jan-des 20
Adanya rencana pencegahan
Ratna S PJ IKM jan-des 20

adanya Bukti pelaksanaan
pencegahan dan minimalis
resiko
Ratna S PJ IKM
adanya Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
pencegahan dan minimalis
resiko
Nurvita Mutu
adanya bukti tindak lanjut
hasil pelaporan terhadap
resiko jkejadian yang tidak
diharapkan
Nurvita Mutu

Jawab
Sri Yuliani Ka Mutu dan Adanya SK Pemberdayaan Oct-19
Ka.Puakes Masyarakat sesuai dengan
tata naskah serta dasar
hukum
Semua pelaksana RUK,RPK dan KAK Program jan- maret 2020

program
PJ UKM
Sri Yuliani PJ UKM adanya SOP SMD Okt s.d Des 2019
Adanya Kuisioner SMD dan
dokumentasi SMD
PJ UKM dan PJ Ka Mutu dan SK Komunikasi dan Okt s.d Des 2019
Admen Ka.Puakes Koordinasi. Adanya
dokumentasi pelaksanaan
Komunikasi dan koordinasi
yang tetuang dalam notulen
lokmin Tribulanan dan
lokmiin bulab
PJ UKM adanya bukti perencana dan Okt s.d Des 2019

pelkasanaaUKM bersumbae
dari swadaya masyarakat
Pelaksana Program

Jawab
Pelaksana Program PJ UKM Adanya RUK yang sesuai Okt s.d Des 2019
dengan manajemen
puskesmas dan PMK 44
tahun2016
Pelaksana Program PJ UKM Adanya RPK yang sesuai Okt s.d Des 2019
dengan manajemen
tahun2016
Pelaksana Program PJ UKM Adanya RUK & RPK yang Okt s.d Des 2019
sesuai dengan manajemen
tahun2016
Pelaksana Program PJ UKM adanya KAK masing program Okt s.d Des 2019
berdasarkan data RUK
Pelaksana Program PJ UKM danya Jadwal kegiatan yang Okt s.d Des 2019
tercantum dalam RPK
bulanan

Jawab
Pelaksana Program PJ UKM Adanya RUK yang sesuai Jan-20
dengan PMK 44 tahun 2016
dan penyusunananya
bedasrakan hasil PIS PK
survey dan SMD
Pelaksana Program PJ UKM Adanya RUK yang sesuai Jan-20
dan penyusunananya
bedasrakan hasil PIS PK
survey dan SMD
PJ UKM Ka. Mutu adanya bukti dokumentasi Des 20 dan Jan 21

pembahaan RPK yang sesuai
dalam Lokmin tribulanan
dan Lokmin Bulanan
Pelaksana Program PJ UKM Adanya Jadwal Kegiatan dan Des 20 dan Jan 21

Jawab
PJ UKM Ka Mutu Adanya Dokumentasi bukti Jan,April,Juli dan Des
pelaksanaan hasil Monev 21
PJ UKM Ka Mutu Adanya SOP Monitoring Jan,April,Juli dan Des

sesuai dengan pedoman. 21
Adannya Jadwal Monitoring
PJ UKM Ka Mutu Adanya bukti hasil Lolkmin Linsek TW 1,

pembahasan monev dan TW 2 ,TW 3,dan
bersama Lintas Sektor dan TW 4
Lokmin bulanan
Pelaksana Program PJ UKM Adanya Rencana Kegiatan Jan- des 20

Bulanan berdasarkan RPK
Bulanan
Pelaksana Program PJ UKM Adanya SOP perubahan Jan-20
rencana kegiatan. Adanya
Bukti Pembahasan ( DUN )
Pelaksana Program PJ UKM adanya bukti pelaksanaan Jan- des 20

monev dan Buku Kegiatan
UKM berdasarkan hasil
monev
PJ UKM & PJ admen Ka Mutu Adanya Bukti Notulen lokmin Jul-20

tentang pembahasan
rencana perubahan kegiatan

Jawab
PJ UKM & PJ admen Kapus Adanya SK Uraian Tugas Jan-20
PJ UKM Kapus Adanya bukti pelaksanaan Jan-20

sosilisasi uraian Tugas
( DUN )
Admen Ka. TU Buku Ekspedisi Iternal
Admen Ka. TU Bukti pelaksanaan sosilisasi ur

Jawab
PJ UKM Ka Mutu Adanya Bukti Monev Kapus Jun-20
dan PJ UKM terhadap uraian
tugas ( DUN )
PJ UKM Ka Mutu Adanya bukti TL jika terjadi Jika ada penyimpangan

penyimpangan uraian tugas
PJ UKM Ka Mutu Adanya bukti TL jika terjadi Jika ada penyimpangan

penyimpangan uraian tugas

Jawab
PJ UKM dan Admen Ka Mutu Adanya SOP Kajian uraian Jan-20
tugas
adanya Bukti Pelaksanaan

kajian uraian tugas
PJ UKM dan Admen Ka Mutu Jan-des 20
Adanya laporan proses
pelaksanaan revisi uraian
tugas bila ada
penyimpangan
PJ UKM dan Admen Ka Mutu Jan-des 20
PJ UKM dan Admen Ka Mutu SK uraian tugas yang baru Jan-des 20

Jawab
Pelaksana program Ka Mutu Adanya KAK berisikan Dec-19
identifikasi serta uraian
tugas
Pelaksana program Ka Mutu Adanya KAK berisikan Dec-19

identifikasi serta uraian
tugas
PJ UKM Ka Mutu adanya bukti komunikasi Jan- des 2019

Lintas Sektor dan lintas
program ( DUN )

Jawab
PJ UKM Ka Mutu Adanya bukti pelaksanaan Jan- des 20

komunikasi dan koordinasi
kegiatan dalam pelaksanaan
UKM ( DUN ) , bukti notulen
yang mengambarkan proses
pelaksaanaan
PJ UKM Ka Mutu adanya bukti Jan- des 20
evaluasipelaksanaan
komunikasi dan koordinasi
kegiatan dalam pelaksanaan
UKM , bukti notulen yang
mengambarkan proses
pelaksaanaan

Jawab
PJ Admen Ka Mutu
adany SK dan Pedoman
Penyusunan dan
Pengendalian Dokumen
Jan des 2019
yang berlaku untuk di
Puskesmas sesuai tata
naskah
PJ Admen Ka Mutu
Adanya Pedoman
Penyusunan dan
Pengendalian Dokumen
yang berlaku untuk di Nop 2019
Puskesmas sebagai acauan
dalam menyusun SK, SOP,
KAK dll sesuai tata naskah
PJ Admen Ka Mutu
adanya SOP Pengendalian
dokumen eksternal harus
sesuai antara isi dan judul Nop 2019
dan lakukan pengendalian
dokumen eskternal.
PJ Admen Ka Mutu
adanya pengarsipan
dokumen kegiatan dibuat Nop 2019
berdasrakan waktu

Jawab
PJ Admen dan PJ Ka Mutu Adanya SK Monitoring dan Feb-20
UKM Evaluasi pelayanan
kesehatan dipuskesmas
sesuai tata naskah. Adanya
laporan hasil monitoring
terhadap pengelola dan
pelaksana uKM
Yunita Wahyu PJ Admen Adanya SOP Monitoring Mar-20

Anissa yang sesuai dengan
pedoman. Adanya Jadwal
Monitoring
PJ UKM Kapus Pelatihan Manajemen Tentatif

Puskesmas
PJ UKM Ka Mutu Adanya Jadwal dan laporan TW I,II,II dan IV

hasilMonev petri wulan
PJ UKM Ka Mutu adanya daftar tilik (chek list) Jan-20

untuk monev terhadap
kebijakan dan prosedur yang
diakukan perubahan
Jawab
PJ Admen,PJ UKP, Kapus adanya SK ttg penetapan Feb-20
PJ UKM Indikator proritas
PJ Admen,PJ UKP, Kapus Adanya SOP Monev Mar-20

PJ UKM penyelenggaraan pelayanan
kesehatan dipuskesmas
PJ Admen,PJ UKP, Ka Mutu Work shop/ sosilisasi Jan-20

PJ UKM pembuatan PDCA terhadap
evaluasi kinerja
PJ Admen,PJ UKP, Ka Mutu Adanya hasil PKP dan Monev Jan dan juli 20
PJ UKM secara periodik
PJ Admen, PJ UKM Ka Mutu adanya daftar tilik (chek list) Apr-20

untuk monev terhadap
kebijakan dan prosedur
penyelenggaran UKM yang
diakukan perubahan

Jawab
PJ Admen, PJ UKM PJ UKM adanya SOP Monitoring dan Mar-20
Evaluasi yang sesuia dengan
pedoman.
Yunita Wahyu PJ UKM Work shop/ sosilisasi Jan-20

Anissa pembuatan PDCA terhadap
evaluasi kinerja
Yunita Wahyu PJ UKM Adanya Instrumen Monev, Jan- des 20
Anissa Melengkapi notulen lokmin
yang menuangkan hasail
monev

Jawab
Lina Kusmegawati Ka mutu DUN kegiatan pengarahan May-20
kapus atau PJ UKM terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM
Lina Kusmegawati Ka mutu Adanya Instrumen dan

jadwal Monev, Melengkapi
notulen lokmin yang
menuangkan hasail monev
PJ UKM Kapus RUK dan RPK serta PKP
Adanya Instrumen dan

jadwal Monev, Melengkapi
notulen lokmin yang
menuangkan hasail monev
DUN dan Notulen Lokmin

dan rapat RTM tentang
pembahasan hasil penilaian
kinerja

Jawab
adanya hasil penilaian dari dua kali setahun
kapus dan PJ UKM tentang
indikator kinerja
Nurvita PJ UKM
DUN dan Notulen Lokmin dua kali setahun
dan rapat RTM tentang
pembahasan hasil penilaian
kinerja
Nurvita PJ UKM dan Kapus

Feed bak dari dinkes dua kali setahun
PJ Admen Ka TU

Jawab
Akbar Navi Ka Mutu Adanya Sk dan lampiran
Hak dan kewajiban
pengguna pelayanan
kesehatan
Akbar Navi Ka Mutu Adanya Leaflet Hak dan

kewajiban penguna layana
sesuai sasaran
Eko Triono Kapus dan PJ Adanya SK peraturan

UKM ,Ka Mutu internal
Eko Triono Kapus dan PJ Adanya Visi Misi Puskesmas

UKM ,Ka Mutu serta tata nilai dan budaya
Eko Triono Kapus dan PJ danya Tata nilai dan budaya

UKM ,Ka Mutu yang sesui dengan dinkes
Eko Triono Kapus dan PJ Adanya Instrumen yang

UKM ,Ka Mutu mengambarkan ketidak
sesuaian kegiatan dengan
aturan dan tata nilai
REKOMENDASI BAB. VI. Sasaran Ki
KRITERIA 6.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan

kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana

perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas
sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
KRITERIA 6.1.2. Elemen Penilaian

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-

indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian kinerja.
pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan

saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif

dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai

prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.
Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
kegiatan kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
EKOMENDASI BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
ada komitemn yang kuat dalam upaya perbaikan dan

peningkatan mutu pelayanan UKM
ada SK terkait indikator kinerja dengan judul SK tahapan

pencapaian target indikator yang ditetapkan diPuskesmas
Yosomulyo tahun 2019 berisi gabungan indikator kinerja UKM,
UKP dan Admen, tahun sebelumnya tidak ada, lampiran SK
indikator tidak di jelaskan mana target SPM, dinkes dan PKM,
penetapan indikator dibuat per 3 bulan
lampiran SK masih perlu perbaikan, visi, misi dan tata nilai masih
perlu perbaikan, visi tidak sesuai dengan visi dinkes kota, misi
dan tata nilai sebagian belum bisa terukur
pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai dalam

pelaksanaan kegiatan masih perlu ditingkatkan
ada dok rencana perbaikan kinerja tapi masih perlu perbaikan
ada inovasi yang dilakukan berupa : laras oleh prog. Keswa,

Jum'at berkemas oleh prog. P2 PTM dan TTM oleh prog. TB,
hanya inovasi tersebut belum bisa menjelaskan 5W + 2 H
FAKTA DAN ANALISIS

ada pembahasan terkait perbaikan kinerja dengan LS pada
pertemuan lokmin tribulanan dan lokbul bln Januari,februari
2019, hanya kurang lengkap dalam notulen

belum sesuai indikator yang ada masih perlu kejelasan baik
dalam target mana yang masuk target SPM, Dinkes dan PKM
ada komitmen yang kuat dalam upaya perbaikan mutu

pelayanan UKM
1. pembuktian EP ini berupa dok. Perbaikan kinerja

pelayanan dari masing - masing program th. 2018 dngn
kolom : masalah, analisis penyebab masalah, plan, do,
check, action, ket ==> judul kolom dan isi kolom belum
sesuai, pemahaman terkait PDCA masih kurang, 2. ada
notulen lokmin bulanan dan tribulanan th. 2019 hanya
kurang lengkap pada notulen
FAKTA DAN ANALISIS

bukti EP lokbul bulan februari 2019, tapi dalam notulen tidak
menggambarkan pembahasan hasil monev kinerja
1. bukti EP ini ada pertemuan berupa rapat perencanaan kinerja

Puskesmas bulan januari 2018, isi otulen tidak memuat saran
inovatif dari LP karena pertemuan hanya untuk staf Puskesmas.
2. tidak ada pertemuan dengan LS dan masukan inovatif dari LS
terkait pelaksanaan kegiatan
1. ada dok.sebagai pembuktian EP dgn judul laporan pelaksaaan

tugas berupa kegiatan monitoring gertak PSN DBD, dalam
notulen tidak menggambarkan rencana perbaikan dalam
pelaksanaan kegiatan. 2. pelaks. Lokbul dan lokmin linsek tidak
ada bukti yang menyatakan adanya penyusunan rencana
perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan yg melibatkan LP/LS
FAKTA DAN ANALISIS
1. ada panduan survei SMD/MMD tapi isi panduan tidak sesuai
dan tidak menggambarkan langkah - langkah pelaksanaan survei
sebagai dasar SOP, 2. ada bukti pelaks. SMD, survei keb. &
harapan masy. Dimana hasil input & analisis dibuat global,
instrumen SMD masih menggunakan instrumen dari google
ada pertemuan dengan masy, berupaerkait MMK dan lokmin

tribulanan terkait masukan dalam perbaikan kinerja tapi tidak
tertuang dalam notulen
ada pertemuan Lokmin tribulanan bulan feb 2019 yang mebahas

keterlibatan masy. & sasaran tapi masih kurang pembuktian pada
notulen dan laporan lokmin
ada dok bukti pertemuan peran serta masy. Peduli kesehatan

pada juli th. 2018 , tapi masih kurang dalam bukti pelaksanaan
terutama pada notulen

belum sesuai indikator yang ada masih perlu kejelasan baik
dalam target mana yang masuk target SPM, Dinkes dan PKM
pembuktian EP ini berupa dok. Perbaikan kinerja pelayanan

dari masing - masing program th. 2018 dngn kolom :
masalah, analisis penyebab masalah, plan, do, check, action,
ket ==> judul kolom dan isi kolom belum sesuai,
pemahaman terkait PDCA masih kurang
ada pembahasan hasil PKP pada RTM pada bulan Desember th.
2018 , tapi kurang lengkap pada bukti pelaksanaan untuk notulen
FAKTA DAN ANALISIS

ada kaji banding ke PKM Kopo, Kota Bandung pada tgl. 30 Juli -
01 Agustus 2018, KAK kaji banding ada tpi masih perlu perbaikan
ada instrumen kaji banding tapi lebih banyak berisi pertanyaan
tentang standar intrumen akreditasi
ada surat permohonan dan surat balasan kaji banding serta

laporan kaji banding
ada laporan hasil analisis kaji banding , ada proses pembahasan
hasil kaji banding pada april 2019 tapi kurang bukti pleaksanaan
pada notulen, belum ada dokumen yang menggambarkan
rencana perbaikan pasca kaji banding dan laporan hasil
pelaksanaan kaji banding
pembuktian EP ini adalah dok : evaluasi TL hasil kji banding

dengan tabel : RTL, TL dan evaluasi ==> isi dokumen masih perlu
perbaikan
SKM).
REKOMENDASI
perkuat penggalangan komitmen semua staf Puskesmas terutama

pelaksana program
perbaiki SK sebaiknnya digabung saja menjadi SK penetapan

indikator mutu dan kinerja serta penilaian kinerja Puskesmas,
lampiran SK mohon untuk diperbaiki lengkapi dengan target
program lainnya
perbaiki SK tentang Aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas ada kesesuaian antara isi dan judul, sebaiknya
digabung menjadi satu menjadi SK peraturan internal sama
dengan 5.1.3, dan 5.7.2
Pahami kebijakan dan tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan

UKM
buat Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut untuk

semua program UKM (essensial dan pengembangan
tuangkan dalam RPK perubahan
lakukan inovasi program kegiatan UKM lakukan proses PDCA

dan libatkan LP/LS dalam memberikan masukan serta hrus
jeas 5 W + 2 H
REKOMENDASI
lakukan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan lengkapi dengan bukti pelaksanaannya terutama
pada notulen dan laporan lokmin
perbaiki SK , sebaiknya buat SK indikator mutu dan kinerja serta

penilaian kinerja Puskesmas dan acuannya serta tentukan mana
indikator SPM,Dinkes Kota dan Puskesmas, perbaiki instrumen
PKP pahamai apa PKP di PMK 44 2016
Perkuat komitmen dalam meningkatkan kinerja UKM baik

penanggung jawab maupun pelaksana
Buat Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monev dan

PKP , bahas dalam pertemuan lokbul, lokmin linek dan RTM
lakukan perbaikan kinerja untuk semua program UKM (essensial

dan pengembangan) dengan konsep PDCA
REKOMENDASI
lakukan pertemuan pembahasan hasil monitoring dan evaluasi

kinerja dengan melibatkanLP/LS pada lokmin bulanan dan lokmin
tribulanan lengkapidengan bukti pelaksanaannya
minta saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor

pada saat pelaksanaan lokbul, lokmin linsek atau pertemuan
lainnya dan lengkapi dengan bukti pelaksanaannya.buat
MOU yg jelas dengan smua linsek dan linprog terkait
libatkan LP/LS dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja

berdasarkan hasil dari monev , pembahasan melibatkan
LP/LS ii dibahas dalam pertemuan lokmin bulanan &
tribulanan lengkapi bukti pelaksanaan baik dalam notulen
maupun laporan lokmin
libatkan LP/LS dalam pelaksanaan perbaikan kinerja dan

lengkapi dengan bukti pelaksanaannya
REKOMENDASI
buat panduan survei atau pedoman identifikasi kebutuhan

dan hrapan yang didalamnya memuat tata cara atau langkah
- langkah pelaks. SMD , survei kepuasan pelanggan dan
identifikasi keb. Lainnya sebagai dasar dalam penyusunan
SOP, perbaiki SMD dan bukti SMD di input dan dianalisis per
kelurahan
lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran

kegiatan UKM untuk memperoleh masukan perbaikan kinerja
pada saat lokmin/ forum- forum lainnya dan lengkapi dengan
bukti pelaksanaannya
keterlibatan Toma, LSM dan sasaran dalam penyusunan

rencana perbaikan kinerja, rencana perbaikan program
kegiatan UKM harus dilengkapi bukti keterlibatannya
libatkan Toma, LSM dan sasaran dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja harus dibuktikan dengan bukti
pelaksanaannya
REKOMENDASI
perbaiki SK sebaiknnya digabung saja menjadi SK penetapan
indikator mutu dan kinerja serta penilaian kinerja Puskesmas,
lampiran SK mohon untuk diperbaiki lengkapi dengan target
program lainnya , perbaiki SOP yang berhubungan dengan
perbaikan kinerja
lengkapi dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas

program dan lintas sektor baik pada saat lokmin lengkapi
dengan buti pelaksanaannya
REKOMENDASI
perbaiki KAK kaji banding, lengkapidengan data pada KAK kaji

banding
perbaiki instrumen kaji banding, sesuaikan dengan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan
perbaiki laporan kaji banding
buatRencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

berdasar hasil kaji banding
buat Laporan pelaksanaan perbaikan.
lakukan evaluasi kegiatan kaji banding
lakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji

banding.
REKOMENDASI BAB.VII. Layanan Klinis yan
Puskesmas : Yosomulyo
Kab./Kota : Metro, Lampung
Tanggal : 21 - 23 Mei 2019
Surveior : dr. Yuanita Ananda, MKM

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
KRITERIA 7.1.2.
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien dan/keluarga
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan

paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
KRITERIA 7.2.1.
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.2.2.
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan
untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang

lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
KRITERIA 7.2.3.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih

dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke
pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
KRITERIA 7.3.1.
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional
untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara
tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang

secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti

pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
KRITERIA 7.3.2.
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat
pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

menjamin keamanan pasien dan petugas
KRITERIA 7.4.1.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana

terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian

antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil

tindak lanjut.
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan
pasien dalam menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan

kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai

hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat

pendidikan/penyuluhan pasien.
KRITERIA 7.4.4.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent.
KRITERIA 7.5.1.
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana

tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
KRITERIA 7.5.3.
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan

prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan

perkembangan pasien.
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien

memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
KRITERIA 7.6.2.
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
KRITERIA 7.6.3.
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur
KRITERIA 7.6.4.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui

pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis
KRITERIA 7.6.5.
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
KRITERIA 7.6.7.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan

sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang

ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama

dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
KRITERIA 7.9.3.
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
KRITERIA 7.10.2.
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
KRITERIA 7.10.3.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga
pasien diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan
DASI BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada bagan alur pendaftaran, dan sudahtersedia di ruang
tunggu pasien pendaftaran, tetapi perletakkannya tinggi diatas
sehingga pasien agak sulit untuk melihatnya
Sudah ada tindak lanjut yang dilakukan oleh puskesmas jika ada
keluhan pelanggan, tetapi belum dilakukan monitoring kembali dari
pelaksanaan tindak lanjut tersebut
FAKTA DAN ANALISIS

Setiap pengunjung yang membutuhkan informasi akan dilayani oleh
petugas pendaftaran sesuai dengan yang dibutuhkan oleh
pengunjung puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada media informasi yang diletakkan diruang tunggu pendaftaran,
dan dimeja pendaftaran, pada saat observasi sudah disampaikan
tentang Hak dan Kewajiban pasien, tetapi belum dilakukan evaluasi
penyampaiannya
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah tersedia SOP Alur pelayanan klinis, ada alur pelayanan dengan
tahapan yang jelas. Alur pelayanan tersebut diletakkan pada dinding
ruang pendaftaran, tetapi peletakkannya agak tinggi , sehingga tidak
terlihat oleh pasien
Sejak awal pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang

tahapan pelayanan bengan mendapatkan arahan dari petugas
pendaftaran
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah Ada SOP Pelayanan medis yang tersedia, yang akan menjamin
tidak akan terjadinya pengulangan, dan semua kpemeriksaan dicatat
dengan lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

Pada RM yang di observerb , proses kajian awal yang dilakukan
sebagai proses identifikasi informasi yang dibutuhkan, belum sesuai
dengan SOP kajian awal ( Medis ataupun paramedis )
Pada Saat observasi RM, masih terlihat belum maksimalnya

koordinasi dengan petugas kesehatan lainnya
FAKTA DAN ANALISIS

Perugas`Medis dan Keperawatan , sudah memiliki sertifikat yang
dipersyaratkan, tetapi ada yang hampir habis masa berlakunya
Sudah tersedia SOP Rujukan pasien emergensi, yang didalamnya

tertera, pasien harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dirujuk. Tetapi selama ini puskesmas belum pernah melayani pasien
dengan kondisi emergensi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada tim antar profesi yang profesional sesuai dengan kebutuhan
( Kasus ), tetapi belum ada SK pembentukan TIM nya
Sudah ada pendelegasian wewenang ( SOP Pendelegasian Wewenang

) tetapi tidak ada rekam jejak proses pendelegasiannya .
Petugas yang mendapatkan pelimpahan wewenang sudah ada yang

mengikuti pelatihan, sesuai dengan pelimpahan yang diterimanya
( Sesuai kebutuhan )
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP Pemeliharaan peralatan, SOP Sterilisasi, dan sudah
ada jadwal pemeliharaan alat, serta sudah ada bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan, dan kalibrasi alat, walaupun belum ada KAK
pemeliharaan alat
Sudah ada jadwal pemeliharaan alat, da ada bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan, serta kalibrasi alat, walaupun belum ada KAK
pemeliharaan alat
FAKTA DAN ANALISIS

Belum semua petugas pemberi layanan klinis tersosialisasi dan paham
dengan SOP layanan klinis, sehingga belum semua petugas mengisi
rekam medis sesuai dengan profesinya, hasil observasi RM, belum
semua petugas mengisi secara rinci sesuai profesinya
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian rencana terapi

dengan pelaksanaan terapi yang sesuai dengan prosedur
Belum dapat dilakukan tindak lanjut jika tidak ada kesusuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan atau prosedur
Belum dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut jika tidak ada

kesesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan atau prosedur
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah terlihat pada Rekam medis , rencana layanan melibatkan
pasien pada saat penyusunan rencana layanan tetapi belum semua
prtugas paham, bahwa dalam menyususn layanan harus melibatkan
pasen.
Sudah terlihat pada beberapa Rekam medis yang diobservasi,

rencana layanan disusun dengan tujuan yang jelas
Belum semua rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan secara
holistik
FAKTA DAN ANALISIS

Pada Saat observasi, beberapa RM sudah ada kajian (SOAP) yang
dibuat berdasarkan SOAP layanan medis dan SOP keperawatan, dan
SOAP oleh tenaga kesehatan lainnya
Belum terlihat dalam RM tentang catatan kemungkinan risiko yang

akan terjadi akibat dari pelayanan yang akan diberikan,
Belum terlihat dalam RM tentang catatan kemungkinan risiko yang

akan terjadi akibat dari pelayanan yang akan diberikan,
Sudah ada rencana layanan yang terdokumentasi pada rekam medik,
tetapi masih sangat sederhana, belum secara menyeluruh
Pada saat observasi RM, beberapa catatan medis pasen, sudah

dilakukan penyuluhan kepada pasen, tetapi belum dapat
membuktikan jika pasen dapat mengerti dan paham apa yang
disampaikan saat penyuluhan.
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah tersedia SOP evaluasi informed consent, dan ada pelaksanaan
evaluasi, hasil evaluasi tahun 2018 belum adanya kepatuhan
pengisian informed consent, sehingga dilakukan sosialisasi kembali,
sehingga petugas mulai melaksanakan informent consent, untuk
tahun 2019 belum dilakukan evaluasi kepatuhanterhadap
pelaksanaan informed consent
FAKTA DAN ANALISIS

Hasil wawancara ada dilakukan komunikasi sebelum pasien dirujuk ,
tetapi tidak dapat dibuktikan dengan dokumen rekam jejak
FAKTA DAN ANALISIS

Keluarga pasien / pasien diberikan informasi alasan dirujuk, dengan
bahasa yang sederhana, sesuai dengan kondisi pasien, dengan
menggunakan P-care , rujukan umum, rujukan emergensi,( belum
dapat dibuktikan secara tertulis adanya penyampaian informasi
alasan dirujuk berupa informed consent )
Isi dari informasi yang disampaikan mencakup alasan rujukan, sarana

tujuan rujukan dan saat rujukan harus dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

pada resume klinis belum tertera kebutuhan pasen akan tindakan
lanjut yang dibutuhkan, hanya berisi resume kondisi klinis dan terapi
yang sudah diberikan
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP layanan klinis, tetapi belum ada pedoman layanan
klinis puskesmas
Pelayanan klinis yang diberikan belum pernah dilakukan evaluasi,
apakah sesuai dengan pedoman atau SOP pelayanan klinis, hasil
observasi, Rekam medis , sebagian sudah membuat catatan sesuai
dengansesuai
Layanan diberikan SOAPdengan
walaupun belumlayanan
rencana secara holistik
yang tertera dalam
Rekam medis ( berpedoman pada SOP ), tapi belum dilakukan
evaluasi kesesuaian antara SOP dan rencana layanan.
Hasil observasi, Rekam Medis yang diobservasi tercatat rencana

laynan , dan layanan yang sudah diberikan telah dicatat
Hasil observasi, Rekam Medis yang diobservasi adanya catatan

tentang perubahan rencana layanan berdasarkan hasil perkembangan
kondisi pasien, baiksecara laboraturium maupun konsisi fisik pasien
Ada SOP informed consent dan ada bukti pelaksanaan informed

concern, ada pemberian informasi mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang tertulis dalam informed concent, tetapi belum ada
catatan mengenai resiko dari tindakan yang akan dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP Kewaspadaan universal, tetapi belum ada panduan
untuk kewaspadaan universal
FAKTA DAN ANALISIS

Pelaksanaan cairan intravena yang dilaksanakan sesuai dengan
kebutuhan pasien ( Observasi Rekam medis) tetapi belum pernah
dilakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan pemberian cairan
intravena
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
untuk tahun 2018, tetapi untuk tahun 2019 belum dilakukan
monitoring
Sudah ada datanya yang dikumpulkan untuk memantau dan

melakukan penilaian dengan menggunakan indikator klinis untuk
tahun 2018, tetapi belum dilakukan untuk tahun 2019
Sudah dilakukan analisis untuk data tahun 2018, tetapi belum ada
data hasil analisis untuk tahun 2019
Sudah ada hasil tindak lanjut yang dilakukan untuk kegiatan layanan
klinis tahun 2018 , tetapi untuk tahun 2019 belum dilakukan mulai
dari pengumpulan data pemantauan dan penilaian pelayanan klinis
dengan menggunakan indikator, sehingga belum dapat dilakukan
analisis dan tindak lanjut perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS

Keluhan pelanggan sudah ditindaklanjuti, tetapi belum pernah
dilakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan tindak lanjutnya
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK Tentang Pelayanan Rekam medis, dan ada SOP yang
mewajibkan penulisan lengkap Rekam medis untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
FAKTA DAN ANALISIS

Belum dapat dibuktikan tentang pemberian informasi menyangkut
konsekuensi jika pasien menolak pengobatan/ tidak melanjutkan
pengobatan (yang ada hanya informed consent )
Belum dapat dibuktikan catatan tentang pemberitahuan tentang

tanggung jawab pasien atau keluarganya berkaitan dengan keputusan
tidak melanjutkan pengobatan
Belum dapat dibuktikan tentang pemberian informasi tentang

alternatif pelayanan dan pengobatan lain jika pasien menolak
dilakukanpengobatan. (yang ada hanya informed consent )
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dilakukan monitoring status fisiologi selama pemberian anestesi
lokal ( observasi Rekam medis unuk pelayanan gigi, untuk pelayanan
UGD belum ada ), ada lembar untuk catatan monitoring ( lembar
monitoring)
Pada Rekam medis belum secara lengkap ditulis teknik anestesinya
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan kajian awal yang dilakukan oleh dr/drg seblum
dilakukan tindakan pembedahan tetapi belum secara holistik
( observasi RM )
Belum ada rencana asuhan pembedahan minor di rekam medik, baru

sebatas kajian awal saja .
Sudah dilakukan penanda tanganan informed consent sebagai

persetujuan tindakan, tetapi tidak dapat dibuktikan adanya
penjelasan mengenai risiko yang akan didapat, manfaat dan
komplikasi dari tindakan pembedahan ( catatan pada rekam medis).
Sudah ada SOP pembedahan, tetapi belum terlihat adanya catatan

proses pembedahan, dan belum dilakukan evaluasi apakah
pembedahan sudah sesuai dengan prosedur
Sudah ada SOP pembedahan, tetapi belum terlihat adanya catatan

proses pembedahan ( laporan operasi ) dan belum dilakukan evaluasi
apakah pembedahan sudah sesuai dengan prosedur
Ada dilakukan pencatatan tanda tanda vital saja, tetapi belum ada
catatan monitoring status fisiologis dalam rekam medik pada
pelaksanaan pembedahan
FAKTA DAN ANALISIS

Dari beberapa RM yang diobserverb ada pelaksanaan penyuluhan,
walaupun masih sangat sederhana, tetapi tidak dapat dinilai apakah
pasen tersebut paham dengan apa yang disampaikan oleh dokternya
( penyuluh)
Sudah ada beberapa leaflet dan brosur untuk materi penyuluhan,

tetapi belum ada pedoman untuk penyuluhan. Pada beberapa Rm
sudah ada bukti adanya penyuluhan dan pendidikan kepasien, baik
mengenai penyakit, pengunaan obat, tetapi belum ada bukti evaluasi
pelaksanaan penyuluhan
Ada beberapa leaflet tetapi belum ada inovasi untuk membuat media
penyuluhan bagi pelanggan dg kebutuhan khusus
Belum dilakukan evaluasi atau penilaian terhadap efektifitas

pelaksanaan penyuluhan kepada pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Belum terlihat adanya catatan respon asuhan gizi pada pasien yang
mendapat asuhan gizi
Belum terlihat adanya catatan respon asuhan gizi pada pasien yang
mendapat asuhan gizi
FAKTA DAN ANALISIS

Belum dapat dibuktikan , bahwa informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien / keluarganya
Belum dapat dibuktikan telah dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan penyampaian informasi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada penyampaian pemberian alternatif pemilihan sarana yang akan
dirujuk , dan pasen atau keluarga dapat memilih sesuai dengan
kebutuhan pasen setelah mendapat penjelasan dari petugas, tetapi
tidak ada tertulis ( tidak ada Dokumennya )
LKPP).
REKOMENDASI
Letakkan alur pelayanan pada tempatyang mudah dilihat,
sehingga pasien dapat melihat dan memahaminya
Lakukan monitoring evaluasi dari tindak lanjut yang telah

dilaksanakan dari keluhan pelanggan, agar perbaikan
pelayanan tetap berkelanjutan
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang
dilakukan untuk memastikan bahwa informasi yang
disampaikan dapat dipahami oleh pengunjung puskesmas
REKOMENDASI
Lakukan monitoring dan evaluasi penyampaian informasi agar
dapat mengukur tingkat pemahaman pasien tentang hak dan
kewajibannya
REKOMENDASI
Letakkan bagan alu pelayanan klinis yang tepat sehingga
mudah dilihat oleh pasien
Letakkan bagan alur pelayanan klinis pada tempat yang mudah

dilihat pasen dan dipahami, dan petugas harus menyampaikan
alur pelayanan kepada pasen terutama pasen baru kasus baru.
REKOMENDASI
Semua hasil pemeriksaan, hasil kacin didokumentasikan
( dicatat ) dapam Rekam Medis
REKOMENDASI
Lakukan pencatatan informasi sesuai SOP kajian awal ( sesuai
formulir kajian awal yang sudah ada diisi ) pada RM, baik
Medis maupun paramedis
untuk kasus kasus tertent, yang membutuhkan koordinasi

dalam pelayanan, lakukan koordinasi antar unit, semua hasil
koordinasi ( Rencana layanan terpadu ) harus dicatat dalam
RM
REKOMENDASI
Buat perencanaan untuk ikut pelatihan BCLS, ACLS dan
ketrampilan lain yang berhubungan dengan penanganan
kegawat daruratan pasien, terutama untuk petugas yang akan
berakhir masa berlaku sertifikat tersebut
Lakukan penstabilan ( Stabilisasi pasien ) sebelum dirujuk, jika

menjumpai pasien dengan kondisi emergensi
REKOMENDASI
Buat SK Tim Kesehatan antar profesi, sehingga akan
memudahkan dalam melakukan koordinasi dalam penanganan
kasus
Pendelegasian wewenang untuk tenaga klinis (Dari medis ke

paramedis ) dilakukan proses seleksi kemampuan dan
ketrampilan, untuk melihat kemampuan dan ketrampilan
tenaga yang akan diberikan pelimpahan wewenang
Semua Petugas yang mendapatkan pelimpahan wewenang

wajib mengikuti pelatihan yang sesuai kebutuhan, dan
dilakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaannya
REKOMENDASI
Buat KAK untuk pemeliharaan alat dengan jadwal
pemeliharaannya
Buat KAK untuk pemeliharaan alat dengan jadwal

pemeliharaannya
REKOMENDASI
Latih selalu semua petugas layanan klinis tentang SOP layanan
klinis, dan terpadu, serta buat rekam jejaknya
( dokumentasikan ), sehingga semua petugas yang
memberikan layanan klinis mahir dan bekerja sesuai standar
prosedur
Lakukan evaluasi secara berkala kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dengan kebijakan atau SOP yang ditetapkan
Lakukan tindak lanjut yang diperlukan jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan atau
prosedur
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut yang diperlukan jika

terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan atau prosedur
REKOMENDASI
Proses rencana layanan klinis wajib melibatkan
pasien/keluarganya dan terdokumentasi dalam rekam medik
Semua rencana layanan yang sudah disusun harus dicatat

dengan lengkap dan jelas
Rencana layanan klinis disusun secara menyeluruh ( Holistik)
REKOMENDASI
Lakukan layanan secara paripurna dan terpadu dengan
melibatkan tenaga kesehatan lainnya, juga pasien/keluarga,
dengan memperhatikan efektifitas dan efisiensi yang
didokumentasikan dalam rekam medik
Rencana layanan yang akan diberikan, harus dipertimbangkan

risiko serta efek samping pengobatan yang akan terjadi dan
dicatat dalam Rekam Medis
Lakukan pemberian informasi tentang risiko terapi dan efek

samping pengobatan yang mungkin terjadi, dan semua dicatat
dalam RM.
Lakukan pencatatan pada RM semua rencana layanan klinis
yang dilakukan oleh semua tenaga klinis, serta efek samping/
risiko pengobatan yang akan ditimbulkan
Buat alat ukur ( Tools)untuk mengetahui informasi yang

disampaikan dapat dimengerti atau dipahami saat pasen
diberikan pendidikan atau penyuluhan
REKOMENDASI
Lakukan kembali evaluasi pelaksanaan informed consent ,
apakah petugas sudah menyampaikan seperti isi dari informed
consednt, mengisi dengan lengkap, dan buat rencana tindak
lanjut dari hasil temuan
REKOMENDASI
Setiap akan merujukpasien lakukan komunikasi dengan RS
rujukan, untuk menjamin kesinambungan layanan, dan
dilakukan dokumentasikan
REKOMENDASI
Buat catatan dalam informerd consent tentang alasan
rujukan , rumah sakit rujukan,
Buat catatan dalam informerd consent tentang alasan

rujukan , rumah sakit rujukan, dan buat alat ukur untuk
mengukur apakah informasi yang disampaikan dapat
dimengerti oleh pasen/keluarganya
REKOMENDASI
Pada resume klinis, selain menerangkan kondisi pasen, terapi
yang sudah dilakukan, tetapi juga memuat kebutuhan akan
pelayanan lanjutan dari pasen tersebut
REKOMENDASI
Buat pedoman layanan klinis puskesmas
Lakukan evaluasi untuk menilai layanan yang dilaksanakan

sesuai dengan SOP klinis
Rencana layanan yang diberikan kepada pasen harus sesuai

dengan SOP, dan dilakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaannya
Lakukan pencatatan pada RM semua layanan klinis yang

dilakukan oleh semua tenaga klinis, serta efek samping/ risiko
pengobatan yang terjadi
Lakukan pencatatan setiap perubahan rencana layanan secara

lengkap
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien harus

memperoleh informasi mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam informed consent, maka
lakukan pemberian informasi yang akan dilakukan, efek
samping dari tindakan/pengobatan/ dan di catat dalam
informed consent
REKOMENDASI
Lakukan pengenalan dan pelatihan tentang kewaspaan
universal, untuk semua petugas, terutama untuk petugas yang
paling sering terkontak dengan bahan infeksius, dan lakukan
monioring pelaksanaannya, serta dilakukan evaluasi
REKOMENDASI
Lakukan monitoring dan evaluasi tentang pelaksanaan
pemberian cairan intravena, untuk melihat kesesuaian
pelaksanaan dengan prosedur
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan dan penialian terhadap layanan klinis
untuk tahun 2019
lakukan pemantauan dan penialian terhadap layanan klinis

untuk tahun 2019, data hasil pemantauan dikelola dengan baik
lakukan pemantauan dan penialian terhadap layanan klinis

untuk tahun 2019, dan lakukan analisis dari data tersebut
lakukan kegiatan pemantauan dan penilaian pelayanan klinis
dengan menggunakan indikator, data tersebut kemudian
dilakukan analisis, dan rencana tindak lanjut perbaikan layanan
klinis
REKOMENDASI
Lakukan monitoring dan evaluasi kembali tindak lanjut yang
sudah dilaksanakan dari keluhan pelanggan
REKOMENDASI
Rekam medis harus diisi oleh semua petugas yang
melakukan/memberikan layanan ( RM terintegrasi )
REKOMENDASI
Lakukan penyampaian informasi secara detail kepada pasen
akibat dari penolakan melanjutkan pengobatan, dan buat
catatan pada informed consent jika pasen sudah memahami
dari keputusannya ( buat alat ukur untuk menilai informasi
yang disampaikan dipahami oleh pasen / keluarganya
Lakukan penyampaian informasi secara detail kepada pasen

akibat dari penolakan melanjutkan pengobatan, dan buat
catatan pada informed consent jika pasen sudah memahami
dari keputusannya ( buat alat ukur untuk menilai informasi
yang disampaikan dipahami oleh pasen / keluarganya
Sampaikan informasi untuk alternatif pelayanan dan

pengobatan pada pasien/keluarga pasien jika ada kasus
penolakan
REKOMENDASI
Lakukan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi, baik untuk pelayanan Tindakan di
UGD maupun tindakan d Pelayanan Gigi
Lakukan pencatatan pada Rekam medis, teknik anestesi dan

sedasi baik pada pelayanan UGD maupun pelayanan gigi
REKOMENDASI
Lakukan kajian awal yang menyeluruh sebelum dilakukan
pembedahan dan dicatat dalam RM
lakukan kajian pra pembedahan setiap akan melakukan

tindakan pembedahan minor, dan rencana asuhan
pembedahan yang di catat pada rekam medik
Lakukan penjelasan tentang risiko, manfaat dan komplikasi

potensial yang akan didapat selama dilakukan bedah minor
( dapat dibuktikan dalam RM ), setelah keluarga pasen paham
maka dilakukan penandatangan informed consent
Lakukan monitoring pelaksanaan pembedahan sudah sesuai

atau tidak dengan SOP nya
Lakukan monitoring pelaksanaan pembedahan sudah sesuai

atau tidak dengan SOP nya
Lakukan pencatatan monitoring kondisi pasen ( status

fisiologi ) selama pembedahan dan setelah pembedahan, dan
didokumentasikan dengan baik
REKOMENDASI
Lakukan penyuluhan/pendidikan kepada pasen kemudian
dokumentasikan pada RM, dan buat alat ukur untuk dapat
menilai apa yg kita sampaikan dapat dipahamim oleh pasien
Buat panduan penyuluhan, dan materi penyuluhan sesuai yang

dibutuhkan pasien ( per kasus ) dalam bentuk lembar balik
atau leaflet. Dan dicatat dalam rekam medik.
Buat media penyuluhan untuk pasien dengan kebutuhan

khusus.
Buat tools atau alat ukur untuk menilai efektivitas penyuluhan

kepada pasien, dengan menggunakan alat ukur kita dapat
mengukur pemahaman penyuluhan/edukasi yg diberikan
kepasien.
REKOMENDASI
Lakukan pencatatan pada Rekam medis tentang respons
terhadapa asuhan gizi, agar dapan melihat perkembangan
gizinya.
Lakukan pencatatan pada Rekam medis tentang respons
terhadapa asuhan gizi, agar dapan melihat perkembangan
gizinya.
REKOMENDASI
Buat tools atau alat ukur, untuk mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahamioleh pasien maupun keluarganya
Lakukan evaluasi secara priodik terhadap pelaksanaan

penyampaian informasi yang sudah disampaikan kepada
pasien, dan buat tindak lanjut
REKOMENDASI
Lakukan pencatatan hasil penyampaian informasi tentang RS
yang menjadi rujukan yang dicatat dalam RM
REKOMENDASI BAB.VIII. Manajemen Pen
Tanggal : 21 - 23 Mei 2019

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat

pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu
guna memenuhi kebutuhan pasien

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di

dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan

dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi

EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan
mutu internal dan eksternal

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan

di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur
dan praktik keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang baru.
KRITERIA 8.2.3.
Elemen Penilaian
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan
obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan

terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan

obat di rumah

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam
medis
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti
dan didokumentasikan

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan prosedur baku
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara
rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem

lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh
petugas yang diberi tanggung jawab

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam

perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan,

pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut.

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur

secara berkala

EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan

perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
pelayanan

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi
dan lisensi

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan
atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
OMENDASI BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK Payung tentang pelayanan laboraturium yang didalanya
tertera jenis jenis pemeriksaaan yang dapat dilakukan diPuskesmas
yosomulyo
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboraturium, Sudah dilakukan pemantauan untuk tahun 2018, sedangkan
untuk tahun 2019 belum dilaksanakan.
Hasil pemantauan tahun 2018 untuk kegiatan ketepatan waktu penyerahan

hasil pemeriksaan sudah dilakukan, tetapi tidak dapat dibuktikan dasil
evaluasinya, sedangkan untuk tahun 2019 belum dilakukan.
Sudah dilakukan pemantauan penggunaan APD, dan sudah dilakukan

evaluasi , dan ada tindak lanjut, dengan penyediaan APD dan nilai
kepatuhannya meningkat
1. Belum dilakukan pemantauan terhadap pengelolaan limbah, dan belum

dilakukan analisis, 2.. Limbah B3 cair yang dihasilkan oleh puskesmas sudah
dikelola dengan baik, pada bak terakhir seharusnya dilepaskan ikan sebahai
indikatornya, petugas menjawab, tidak dapat melepaskan ikan krena jika
tidak ditutup , di takutkan akan jatuh anak anak kedalam kolam.
3. Untuk Limbah B3 padat, sudah di tempatkan
disebuah ruangan terkunci, dan akan di jemput oleh pihak ketiga setelah
memenuhi kuaota
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil laboraturium yang
urgen, tetapi belum ada hasil pemantauan dan analisisnya
Hasil laboraturium disampaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan,
tetapi Belum ada bukti monitoring hasil pemantauan pelaporan hasil
laboraturium
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboraturium dengan nilai
kritis, tetapi belum dapat dibuktikan adanya pertemuan yang membahas
tentang metode kolaboratif dalam menyusun prosedur prosedur pelaporan
hasil kritis, ( tetapi penetapan nilai kritis sudah ada )
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboraturium dengan nilai kritis, yang
didalamnya ada pernyataan apa yang dicatat dalam rekam medis ( pada RM
belum ada catatan nilai kritis saat observerb)
Belum dijumpai hasil monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil

laboraturium yang kritis
FAKTA DAN ANALISIS

Belum tersedia pedoman tertulis untuk mengevaluasi reagensia , agar
memberikan hasil yang akurat
FAKTA DAN ANALISIS

Belum dapat dibuktikan adanya pelaksanaan PMI maupun PME yang
dilakukan oleh puskesmas
Belum ada dokumentasi bukti pelaksanaan PMI maupun PME
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada program keselamatan/keamanan laboraturium, tetapi
pelaksanaannya belum maksimal
Belum dapat dibuktikan bahwa program ini merupakan bagian dari program
keselamatan pasien puskesmas
Sudah ada SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden
keselamatan pasen dilaboraturium, tetapi belum ada pelaporan program
keselamatan pasien
Belum dapat dibuktikan sataf laboraturium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan kerja
Belum dapat dibuktikan adanya pelatihan atau pendidikan bagi petugas lab
jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan
baru
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP tentang pemberian informasi penggunaan obat, tapi pada
pelaksanaanya sebatas cara minumnya saja tanpa informasi efek samping
yang akan didapat pada obat obat tertentu ( hasil observerb )
Ada SOP tentang pemberian informasi tentang efek samping obat, tetapi
pelaksanaannya belum maksimal, karena yang disampaikan hanya cara
meminum obat.
Ada SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah, pada

pelaksanaanya petugas tidak menyampaikan cara menyimpan obat
dirumah. (saat observasi )
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pelaporan efek samping obat
Belum pernah ada laporan tentng kejadian efek samping obat
Belum ada pelaporan kejadian efek samping obat, atau KTD , sehingga
belum ada yang ditindak lanjuti dan didokumentasikan
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada laporan kasus kesalahan pemberian obat
Belum ada laporan/ kasus kesalahan pemberian obat
FAKTA DAN ANALISIS

Petugas yang boleh mengakses ke rekam medik sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya, serta instansi lain sesuai dengan ketetapan yang
berlaku ( ( sesuai peraturan dan perundang undangan )
Ada SK tentang kerahasiaan Rekam medis, dan ada ditetapkan batasan

kerahasiaan dalam rangka pemanfaatan rekam medik, yang dapat dilihat
oleh internal maupun eksternal ( sesuai peraturan dan perundang undangan
)
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada SOP kerahasian rekam medis, belum ada bukti peminjaman
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP untuk pemantauan lingkungan, dan sudah ada jadwal, dan
ada bukti pemantauan sesuai dengan jadwal
Sudah ada hasil pemantauan listri, air yang dipantau secara priodik
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penanganan bahan berbahaya, belum ada bukti pemantauan penanganan
bahan berbahaya
Sudah ada pelaksanaan penanganan limbah berbahaya yang dilakukan

sesuai SOP, dengan membuat tempat penampungan sementara limbah
padat B3, sambil menunggu waktu yang akan diangkut oleh PT. Teman
Sejati Sejahtera Abadi, tetapi belum pernah dilakukan pemantauan dan
evaluasi pelaksanaannya
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada rencana untuk menjamin lingkungan fisik yang aman, tetapi
belum ada petugas keamanan
Sudah ada SK penanggung jawab pengeloalaan keamanan lingkungan fisik

puskesmas, tetapi belum ada petugas keamanan ( pelaksana
keamanan/satpam/ )
Sudah ada rencana untuk menjamin lingkungan fisik yang aman, tetapi
belum ada petugas keamanan, tetapi belum mencakup pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan petugas keamanan
Belum ada hasil monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan rencana keamanaan lingkungan fisik
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK dan SOP untuk mengelola peralatan medis yang ada
( memisahkan alat yg bersih dan kotor, alat yg memerlukan sterilisasi, dan
alat yg membutuhkan perawatan lain ), serta ada pelaksanaan prosedur,
tetapi belum semua petugas tersosialisasi.
Belum ada bukti pelaksanaan pematauan berkala pelaksanaan prosedur

sterilisasi alat
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin, tetapi
belum dilakukan kontroling, testing peralatan secara teratur ( belum ada
jadwal yang baku)
Belum ada hasil pemantauan secara berkala untuk kontrol peralatan, testing
alat, yang baru ada perawatan secara berkala
Ada Sop pengantian dan perbaikan alat yang rusak, belum ada bukti
dokumen penggantian alat yang rusak
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan klinis
Sudah ada SOP kredensialing, ada tim kredensialing, dan sudah dilakukan
proses kredensialing hanya melihat sertifikasi dan lisensi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada informasi peluang untuk mengikuti diklat bagi tenaga layanan klinis,
pada papan pengumuman, atau dengan pemanggilan langsung dari Dinkes
Kota maupun provinsi )
Sudah ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, tetapi
belum ada bukti tindak lanjut pasca pelatihan tenaga layanan klinis, hanya
tahap sosialisasi terhadap hasil pelatihan
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada penilaiam terhadap pengetahuan terkait dengan kewenangan
khususnya
Belum ada dukementasi pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan

wewenang yang diberikan
MPLK).
REKOMENDASI
Lakukan penyelenggaraan laboraturium sesuai dengan
permenkes no. 37 tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan
Laboraturium Pusat Kesehatan Mayarakat
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan untuk tahun berjalan ( Tahun 2019 )
Data hasil pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil tahun

2018 dilakukan evaluasi, untuk membuat tindak lanjut , dan
data tahun 2019 langsung dilakukan evaluasi untuk membuat
tindak lanjut
Pantau terus penggunaan APD secara priodik, agar petugas tidak

terjadi penyakit akibat kerja
1. Buat jadwal pemantauan untuk Limbah B3 , untuk

mamastikan air limbah tersebut terkelola sesuai dengan
prosedur 2. Pantau kembali
pengelolaan limbah medis dan analisis, serta tindak lanjuti hasil
analisis
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan ketepatan waktu penyampaian hasil
laboraturium yang urgen, dan lakukan analisis sertatindak
lanjutnya
Lakukan monitoring tentang pemantauan pelaporan hasil
laboraturium, yang dilanjutkan denngan analisis, dan RTL serta
TL nya
REKOMENDASI
Buat pertemuan untuk menentukan nilai kritis dan SOP
pelaporan hasil pemeriksaan dengan nilai kritis yang dilakukan
secara kolaboratif, dan lakukan dokumentasi kegiatan tersebut
Buat catatan pada Rekam Medis untuk hasil pemeriksaan

laboraturium dengan nilai kritis
Lakukan monitoring pelaaksanaan prosedur pelaporan hasil

pemeriksaan laboraturium yang kritis, kemudian dilakukan
analisis pelaksanaanya
REKOMENDASI
Buat pedoman tertulis untuk mengevaluasi reagensia , agar
memberikan hasil yang akurat
REKOMENDASI
lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboraturium oleh pihak luar yang kompeten
Lakukan PMI maupun PME terhadap pelayanan laboraturium
oleh pihak luar yang kompeten
REKOMENDASI
Buat program keselamatan dan keamanan laboraturium ,
dengan memperhatikan sasaran keselamatan pasien yang
mendapat pelayanan laboraturium baik di area laboraturium
maupun diarea lain yang mendapatkan pelayanan laboraturium
Buat program keselamatan pasien dilaboraturium yang

merupakan bagian dari program keselamatan pasien puskesmas
Buat pelaporan program keselamatan pasein dan insiden

keselamatan pasen dilaboraturium minimal setahun sekali atau
setiap ada insiden
Lakukan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan
keamanan kerja
Lakukan pelatihan atau pendidikan bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau
peralatan baru
REKOMENDASI
Lakukan penyampaian informasi penggunaan ( cara minum ),
efek samping obat, dan cara penyimpanan obat dirumah dengan
bahasa yang dimengerti oleh pasen atau keluarga pasen.
Sampaikan kepada pasen tentang efek samping obat, terutama

untuk obat obat yang mempunyai efek samping obat ( mis : obat
yg mengandung efek samping gantuk ) DLL
Lakukan penyampaian informasi tentang cara penyimpanan obat

dirumah
REKOMENDASI
Lakukan pendokumentasiaan yang tertib, jika terjadi kejadian

efek samping obat.
Buat pelaporan jika ada kejadian efek samping obat atau KTD ,
serta dokumentasikan
REKOMENDASI
Latih petugas obat untuk mengenali dan melapotkan kejadian
KNC atau kesalahan pemberian obat
lakukan analisis dan tindak lanjuti , jika ada kesalahan pemberian
obat atau KNC untuk perbaikan pelayanan pemberian obat
REKOMENDASI
Sediakan buku untuk mendokumentasikan terhadap
peminjaman baik internal maupun ekternal ( sesuai peraturan
dan perundang undangan )

REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat jadwal untuk pemantauan fasilitas secara teratur dan
lakukan pemantauan sesuai dengan jadwal , kegiatan ini sangat
penting perannya dalam mensukseskan sistem pelayanan di
puskesmas
Buat jadwal untuk pemantauan fasilitas secara teratur dan

lakukan pemantauan sesuai dengan jadwal , kegiatan ini sangat
penting perannya dalam mensukseskan sistem pelayanan di
puskesmas
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan pelaksanaan dan penanganan bahan
berbahaya, dan lakukan evaluasi, serta TL nya
Lakukan pemantauan, pelaksanaan dan evaluasi serta Tindak

lanjut terhadap penanganan limbah berbahaya ( limbah B3 )
REKOMENDASI
Buat program perencanaan keamanan lingkungan fisik,
pemeliharaan, jadwal pemeliharaan, personel yang bertanggung
jawab, peningkatan kapasitas ( pelatihan petugas ), pantau
pelaksanaannya, lakukan evaluasi, analisis serta RTL dan TL
Buat usulan untuk tenaga pelaksana keamanan
Buat program perencanaan keamanan lingkungan fisik,

pemeliharaan, jadwal pemeliharaan, personel yang bertanggung
jawab, peningkatan kapasitas ( pelatihan petugas ), pantau
pelaksanaannya, lakukan evaluasi, analisis serta RTL dan TL
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan rencana keamanaan lingkungan fisik
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi tentang SOP pengeloalaan alat yang bersih
dan kotor, alat yg perlu disterilkan, agar semua petugas dapat
melakukan pengelolaan barang sesuai dengan standar.
Petugas pemantauan , buat panduan sterilisasi alat, kemudian

lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi secara berkala, dan lakukan evaluasi dari hasil
pemantauan.
REKOMENDASI
Buat jadwal kontrol peralatan, testing dan perawatan alat secara
rutin, lalu lakukan perawatan dan testing alat sesuai jadwal
Lakukan pemantauan secara berkala kontrol peralatan, testing

dan perawatan alat yang dilaksanakan sesuai rencana ( jadwal ),
dan didokumentasikan
Buat jadwal pemeliharaan barang , lakukan pemeliharaannya,

sehingga jika ada alat yang rusak kita akan sesegera mungkin
memperbaikinya, agar tidak menganggu pelayana, serta buat
dokumentasi serah terima alat baru untuk menggantikan alat
yang rusak (tidak dapat berfungsi lagi )
REKOMENDASI
lakukan penetapan kewenanga klinis bagi setiap tenaga
pelayanan kesehatan
Lakukan kredensialing untuk tenaga pemberi layanan klinis,
sehingga penempatan tenaga kesehatan tersebut sesuai dengan
kompetensinya
REKOMENDASI
Tempelkan informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan pada papan pengumuman agar seluruh tenaga
kesehatan mendapatkan informasinya.
lakukan evaluasi penerapan hasil latihan yang diikuti oleh tenaga
kesehatan ditempat kerja
REKOMENDASI
Lakukan penilaian untuk kewenangan khusus yg di limpahkan
terhadap pegawai tertentu terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikannya
Lakukan evaluasi thd uraian tugas yang dilakukan bersama

penilaian pelaksanaan tugas berdasarkan tugasnya
REKOMENDASI BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis
Tanggal : 21 - 23 Mei 2019

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian

Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan

tindak lanjut.
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam
pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-
ide perbaikan
KRITERIA 9.1.3.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana,

dievaluasi, dan ditindak lanjuti
KRITERIA 9.2.1.
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan

didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan

prosedur
KRITERIA 9.3.1.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator

keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
KRITERIA 9.3.2.
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis

untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang

dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
KRITERIA 9.4.4.
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
B.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK tentang kewajiban tenaga layanan klinis untuk
aktif berperan dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, tetapi belum semua petugas pelayanan
klinis tersosialisasi dengan SK tersebut
Pemimpin dan tenaga kesehatan melakukan evaluasi dan tindak

lanjut hasil monitoring untuk tahun 2018, tetapi untuk tahun
2019 belum dilakukan monitoring
Sudah dilakukan identifikasi untuk kemungkinan terjadinya

KTD,KTC, KPS dan KNC, tetapi belum ada pelaporan kasusnya
Ada SK dan SOP tentang penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,

namun masih banyak petugas yang belum tersosilisasi dan
memahaminya
Belum pernah dilaporkan tentang terjadinya KTD, KTC, dan

KNC
Dari hasil analisis risiko, yang mungkin terjadi dan analisis jika
trjadi kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, puskesmas belum
membuat rencana tahun 2019
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis, yang mencerminkan budaya keselamaatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjuatan
Sudah ada penetapan Budaya mutu yang telah ditetapkan

sebagai perilaku sehari-hari dalam tugas
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, tetapi belum dapat dibuktikan oleh
dokumen rapat pertemuannya
FAKTA DAN ANALISIS

Ada program kegiatan peningkatan mutu, tetapi bukan dibuat
dalam rencana kerja untuk peningkatan mutu, hanya dalam
bentuk tabel rencana peningkatan mutu
Ada pelaksanaan kegiatan, tetapi belum maksimal,
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumentasi tentang penggalangan komitmen peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, tidak ada dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu dan keselamatan pasen
yang dilakukan secara berkala.
Belum dapat dibuktikan evaluasi dari pelaksanaan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK dan SOP layanan klinis
proses penyusunan standar/ prosedur layanan klinis sesuai

dengan prosedur, belum dapat dibuktikan
FAKTA DAN ANALISIS

sudah dilakukan pengukuran mutulayanan klinis mencakup
aspek penilaian pasein, penunjang, pengendalian penyakit yang
dilakukan tahun 2018, untuk tahun 2019 belum dilakukan
pengukuran mutu layanan klinis
Sudah dilakukan pengukuran terhadap indikator indikator mutu,

tetapi untuk tahun 2018, untuk tahun 2019 belum dilakukan
pengukuran
FAKTA DAN ANALISIS

Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait, tetapi dokumen tidak lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

Data untuk tahun 2018 sudah dikumpulkan secarapriodik, tetapi
untuk tahun 2019 belum dilaksanakan
Sudah ada data mutu layanan klinis dan keselamatan pasen

untuk tahun 2018, untuk tahun 2019 belum ada
dokumentasinya
Data untuk tahun 2018 sudah dikumpulkan secarapriodik, sudah

dianalisis untuk menentukan langkah langkah perbaikan, tetapi
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK penanggung jawab dalam upaya peningkatan
Sudah ada SK penanggung jawab dalam upaya peningkatan

sudah dibentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dan ada uraian tugas, tetapi belum semua petugas yang
termasuk dalam tim paham akan tugasnya ( masih ada yg belum
paham )
Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun ( Tahun 2018) untuk tahun 2019 belum
dilaksanakan
FAKTA DAN ANALISIS

Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur, yang dilaksanakan d tahun 2018,
Data tahun 2018 sudah dilakukan analisis untuk menentukan

atau menetapkan masalah mutu layanan dan masalah
keselamatan pasien
Data tahun 2018 sudah dilakukan analisis untuk menentukan
penyebab masalah, untuk tahun 2019 belum dilakukan
pengumpulan data monitoring
Belum dapat dibuktikan adanya penetapan program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana tahun 2018
Belum dapat dibuktikan adanya penetapan program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana tahun 2018, dengan
melihat peluang keberhasilan
Belum ada hasil pemantauan upaya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien tahun 2019
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada catatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
tahun 2018, tahun 2019 belum pernah dilakukan monitoring
Belum ada Evaluasi terhadap penilaian dengan menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasen untuk
menilai adanya perbaikan untuk tahun 2018
belum ada hasil perbaikan yang ditindak lanjuti untuk

perubahan prosedur
Ada dokumen upaya peningkatan mutu, tapi belum disatukan
menjadi sebuah laporan kegiatan peningkatan mutu
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada dokumen pelaporan yang sudah disusun sebagai
hasil dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien ( kegiatan
tahun 2018 ), dab belum ada bukti sosialisasi peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang disampaikan kepada
petugaskepada semua petugas
Belum dilakukan sosialisasi hasil peningkatan mutu, sehingga
belum dapat dilakukan evaluasi
Belum ada bukti pelaporan yang disampaikan kedinas kesehatan

kota
sien (PMPK).
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi secara priodik kepada petugas puskesmas
tentang keterlibatan petugas dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, dan dokumentasikan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

penilaian mutu untuk tahun 2019
Lakukan pelaksanaan identifikasi terhadap KTD, KCTC, KPC atau

KNC secara priodik, dan semua petugas wajib terlibat, dan
memahami istilah tersebut dengan benar
Semua petugas wajib terlibat pada program keamanan dan

keselamatan pasien dan memahami KTD, KTC, KPC, dan KNC,
Jika terjadi KTD, KTC dan KNC, dilaporkan, kemudian Lakukan

analisi dan tindak lanjut
Buat rencana kerja atau upaya peningkatan mutu yang
direncanakan, kemudian dilaksanakan, dimonitoring dan
dievaluasi, berdasarkan hasil analisis identifikasi risiko yang
mungkin terjadi atau berdasarkan kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi secara priodik agar pemberi layanan klinik tetap
memberikan pelayanan dengan budaya keselamatan
Sosialisasi secara priodik rencana peningkatan mutu

dnkeselamatan pasien, lakukan monitoring secara berkala
pelaksanaan peningkatan mutudan keselamatan pasien
Buat pertemuan untuk menyusun indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis yang melibatkan tenaga klinis,
dan dilakukan dokumentasinya
REKOMENDASI
Buat KAK perencanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan passien yang merupakan bagian dari peningkatan
mutu puskesmas, lalu laksanakan, monitoring dan evaluasi, serta
membuat rencana tindak lanjut secara priodik
Buat perencanaan program peningkatan mutu seluruh pemberi

layanan klinis, dan lakukan sosialisasi, monitoring secara berkala
dan dilakukan evaluasi serta RTL dan TL
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi peningkatan mutu klinisdan keselamatan pasen
secara berkala dan didokumentasikan
Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap perbaikan pelayanan

klinis, untuk menilai perbaikan sudah sesuai rencana , dan lakukan
analisis untuk membuat tindak lanjut
REKOMENDASI
Buat Panduan praktek klinis untuk puskesmas yosomulyo
Lakukan dokumentasi proses penyusunan pedoman praktik

klinik/SOP layanan klinis
REKOMENDASI
Lakukan pengukuran mutulayanan klinis mencakup aspek penilaian
pasein, penunjang, pengendalian penyakit untuk tahun 2019
Lakukan pengukuran terhadap indikator indikator keselamatan

pasien sebagaimana pokok pikiran
REKOMENDASI
Buat pertemuaan untuk menentukan dan menetapan target
intikator mutu klinis yang akan ditetapkan, dan dokumentasikan
dengan lengkapersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien secara priodik
Lakukan penggumpulan data mutu layanan klinis keselamatan

pasen secara priodik, dokumentasikan, lakukan analisis, kemudian
buat rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasen
Lakukan penggumpulan data mutu layanan klinis keselamatan

pasen secara priodik, dokumentasikan, lakukan analisis, kemudian
buat rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasen untuk tahun 2019
REKOMENDASI
Lakukan rapat dan sosialisasi tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasen secara periodik, serta didokumentasikan agar
tim berfungsi dengan baik
Lakukan rapat dan sosialisasi tentang peningkatan mutu dan

keselamatan pasen secara periodik, serta didokumentasikan agar
tim berfungsi dengan baik
Buat uraian tugas tiap anggota tim peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, dan semua harus paham tugasnya.
Lakukan sosialisasi agar semua petugas terpapar dengan program

kegiatan peningkatan mutu sehingga dapat melaksanakan kegiatan
sesuai dengan rencananya, dan didokumentasikan
REKOMENDASI
Lakukan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk tahun 2019 yang dikumpulkan secara periodik
lakukan monitoring secara berkala, lakukan analisis untuk

mengambil kesimpulan dan merekomendasikan hasil dari
monitoring mutu layanan klinis tahun 2019
mencaridan menentukan penyebab masalah mutu layanan klinis
tahun 2019

tahun 2019, lalu buat atau tetapkan program program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu dengan
melihat peluang kederhasilan

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu dengan
melihat peluang kederhasilan, dan lakukan tindaklanjut hasil
pemantauan
REKOMENDASI
Lakukan pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
Lakukan analisis dari hasil penilaian dengan menggunakan

indikator, dan bandingkan dengan kondisi sebelum ada perbaikan,
untuk melihat keberhasilan ( melihat peningkatan perubahan
kearah perbaikan dari mutu dan keselamatan pasien )
Lakukan tindak lanjut, dengan melakukan perubahan

standar/prosedur pelayanan
Semua hasil dokumen hasil kegiatan dikumpulkan dan dibuat
menjadi sebuah laporan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamaatan pasien
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi tentang laporan hasil kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang telah dilaksanakan tahun 2018
Lakukan sosialisasi tentang laporan hasil kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang telah dilaksanakan tahun 2018,
kemudian lakukan evaluasi terhadap hasil pelaksanaan sosialisasi
laporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Buat laporan hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien tahun 2018, dan sampaikan lapora tersebut kedinkes kota
Kab./ Kota : KOTA METRO
Tanggal : 21 SD 23 MEI 2019
Surveior :
1. drs. AMIN KUNIA, SKM, MM
2. MEILY AROVI QULSUM, SKM
3. dr. YUANITA ANANDA, MKM

RSP Ukm-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSP Ukm-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKOMENDASI BAB.IV.

Program Puskesmas yang Berori

KRITERIA 4.1.1. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan

KRITERIA 4.1.2. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

KRITERIA 4.1.3. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

KRITERIA 4.2.1. ELEMEN PENILAIAN

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

KRITERIA 4.2.2. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

KRITERIA 4.2.3. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

KRITERIA 4.2.4. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

KRITERIA 4.2.6 ELEMEN PENILAIAN

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

FAKTA DAN ANALISIS

ada pelaksanaan identifikasi keb. & harapan masy. Berupa :

1. KAK identifikasi keb.& harapan masy. Ada revisi 1x th. 2019

ada proses sosialisasi terkait kegiatan program pada pelaksanaan

1. belum ada pedoman penyelenggaraan kegiatan UKM,

FAKTA DAN ANALISIS

ada dokumen yang membuktikan proses umpan balik berupa

ada proses pembahasan umpan balik pada pelaksanaan lokmin

1. ada dokumen sebagai pembuktian EP, tapi tidak sesuai. 2.

1. ada dokumen yg dianggap sebagai bukti TL & evaluasi

FAKTA DAN ANALISIS

ada proses identifikasi masalah dalam bentuk format : identifikasi

ada inovasi yang dilakukan berupa : laras oleh prog. Keswa,

ada pembahasan terkait inovasi pada pertemuan lokin tribulan

FAKTA DAN ANALISIS

ada penyampaian informasi jadwal kegiatan dalam pertemuan

ada bukti terkait perubahan jadwal kegiatan berupa screenshoot

pembuktian dok EP ini berupa form perbaikan kinerja pelayanan

FAKTA DAN ANALISIS

pembuktian EP ini berupa : time schedule 2019 & SOP

1. bukti EP ini ada dok. Ekspedisi penyampaian surat untuk

pembuktian EP ini berupa dok. Bukti TL hasil evaluasi