Puskesma PURABAYA

Kab./Kota KABUPATEN SUKABUMI

Tanggal 14 - 16 DESEMBER 2017'
Surveior Endro Kahono, SKM, MKM

KRITERIA
Elemen Penilaian
4.1.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA
4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA
4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA
4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA
4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah

KRITERIA
4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA
4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA
4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA
4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientas

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat :

tersedia KAK, SOP, instrumen, tersedia identifikasi, tersedia SMD-
MMD. tersedia daftar jenis kebutuhan dan harapan masyarakat dan
KAK belum sesuai pedoman. Pelaksanaan SMD belum sesuai
pedoman SMD

tersedia rekam Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu, tersedia kerangka acuan
belum memuat metode dan sasaran, a analisis. Belum tersedia
proses penyusunan (daftar hadir, notulen)

tersedia ekam hasil identifikasi , belum di analisis untuk

penyusunan kegiatan
ada Rencana kegiatan UKM ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas, belum
mengacu kepada kebutuhan dan harapan masyarakat

tersedia rekam /-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi

lintas program dan lintas sektor. Tersedia Dafar hadir notulen dan
undangan namun tidak relevan dengan hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masayarakat

tersedia rekam / bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi

lintas program dan lintas sektor . Ada SOP Koordinasi dan
Komunikasi LS dan LP Dokumen ekternal Pedoman
penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.

tersedia rekam Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh

kepala Puskesmas belum berdasarkan kepada identifikasi
kebuatuhan dan harapan masyarakat melalui SMD-MMD

ada KA untuk memperoleh umpan balikdari masyarakat dan

sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas,
belum tersedia rekam Proses penyusunan kerangka acuan (daftar
hadir dan notulen)
 tersedia Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindk
lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik namun bukan umpan
balik UKM, belum tersedia bukti umpan balik. belum tersedia
rekam Proses penyusunan kerangka acuan (daftar hadir dan
notulen)

tersedia SOP pembahasan umpan balik, belum tersedia

dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak
lanjut pembahasan

tersedia upaya perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan

UKM, belum relevan dengan identifikasi umpan balik
tersedia daftar tindak lanjut dan evaluasi namun belum relevan
dengan perbaikan yang dilakukan

tersedia identifikasi perubahan regulasi, tersdia identifikasi

permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, , pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan

tersedia identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan

pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan

tersedia rekam pembahasan melalui forum-forum komunikasi

dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan
lintas sektor (daftar hadir, undangan dan notulen) namun belum
relevan dengan pembahasan peluang inovasi

tersedia rekam perencanaan dan pelaksanaan perbaikan inovatif,

tidak tersedia evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota erhadap Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
Terdapat Rencana Program yang memuat Jadwal Pelaksanaan
Kegiatan UKM , yang memuat :
Jenis Kegiatan, Waktu Pelaksanaan, Sasaran Lokasi Kegiatan,
Petugas yang melaksanakan kegiatan.

SK penanggungjawab dan pelaksana Kegiatan, belum ada

persyaratan / keterangan kompetensi

tersedia jadwal dan belum tersediarekam bukti diinformasikan ke

sasaran.
tersedia bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas di lokasai sasaran yang telah ditentukan,
termasuk, jenis kegiatan dan petugas yang bertanggung jawab.
Ada Dokumentasi hasil kegiatan UKM yang telah dilaksanakan.

Terdapat bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan namun belum tiap-

tiap UKM dan tindak lanjutnya,

tersedia Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,

kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM melalui
pertemuan kader dan penyuluhan kelompok

tersedia Bukti penyampaian informasi kepada lintas program

terkait berupa lokmin dan jadwal kegiatan
tersedia ada Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor
terkait melalui apel dan rakorcam, rakordes (materi yang
disampaikan) (DUN)
tersedia evaluasi namun belum relevan dengan kejelasan informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait belum periodik, hanya 1 bulan

tersedia daftar tindak lanjut belum relevan dengan kejelasan

informasi yang disampaikan / penyampaian informasi
tersedia Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

tersedia Dokumentasi identifikasi belum relevan dengan

pemilihan metode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan

tersedia Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas

belum diinformasikan kepada masyarakat.
tersedia bukti evaluasi namun belum relevan dengan akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas,

tersedia bukti tinjut namun belum relevan dangan akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas

ada Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian

informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika
terjadi perubahan waktu atau tempa

ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran

ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas
program dan lintas sektor

1. tersedia SOP monitoring , belum implementatif langkanhnya

2. Terdapat Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan
waktu, sasaran, dan tempat, belum reguler

ada rekam evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM,

ada tindaklanjut hasil evaluasi, belum relevan/ dengan akses, waktu

dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
tersedia Hasil identifikasi namun belum relevan dengan masalah
dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM,

tersedia rekam analisis namun belum relevan dengan masalah dan

hambatan pelaksanan kegiatan tapi maslah kinerja

tersedia rencana dan tindaklanjut namun belum relevan dengan

identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan keg.

tersedia tindak lanjut namun tidak relevan dengan masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, belum ada bukti
tindaklanjut
tersedia evaluasi belum relevan terhadap tindak lanjut masalah dan
hambatan,

tersedia SK media komunikasi untuk menangkap keluhan

masyarakat/sasaran. Diktum dan konsideran tidak relevan

ada SK media komunikasi untuk memberikan umpan balik

terhadap keluhan yang disampaikan, Diktum dan konsideran tidak
relevan

tersedia bukti keluhan, belum dianalisis terhadap keluhan

terdapat pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan belum tersedia

rekam bukti tindaklanjut

belum ada rekam penyampaian informasi tentang umpan balik dan

tindak lanjut terhadap keluhan

ada SK Kepala Puskesmas menetapkan indikator berdasarkan

pedoman/acuan, tidak ada lampiran
ada Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan, dilakukan identifikasi dengan SPM

tersedia data, ada Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian

kegiatan UKM belum dilakukan analisis

Tersedia rekam tindak lanjut dalam bentuk upaya-upaya perbaikans

tidak relevan dengan analisa pencapaian target indikator kegiatan
UKM Puskesmas

tersedia rekam dokumentasi hasil analisa dan tindaklanjut

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI

Sebaiknya SMD dilaksanakan sesuai pedoman pelaksanaan SMD

( diawali pertemuan Tk Desa untuk pembentukan pokja SMD tdd kader
dan masy., penyusunan instrumen dan jadwal pelaksanaan SMD)

agar perbaiki Kerangka Acuan sesuai pedoman, lengkapi dengan

metode,populasi, sampel dan cara analisisnya dan lengkapi dengan
proses penyusunan (daftar hadir, notulen). Agar dilengkapi dengan
tabulasi, identifikasi dan prioritas kebutuhan dan harapan masyarakat

agar dilakukan analisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan

sebaiknya dilakukan /disusun rencana yang mengacu pada pedoman dan

hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM

agar diperbaiki dengan notulen menyangkut hasil identifikasi kebutuhan

dan harapan masayarakat

sebaiknya diperbaiki rencana kegiatan UKM berdasarkan SMD-MMD.

Perbaiki perencanaan puskesmas dengan SMD-MMD sebadai input
perencanaan puskesmas

sebaiknya Pedoman Manual mutu ) sesuai dengan visi, misi dan tujuan
puskesmas, yang memuat Program Mutu Pelayanan UKM di
Puskesmas
agar disusun rekam pertemuan penyusunan Kerangka Acuan oleh
Penanggung jawab UKM untuk memperolehan umpan balik
perbaiki Dokumentasi hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik. Lengkapi dengan bukti
umpan balik dan register umpan balik dan rekam Proses penyusunan
kerangka acuan (daftar hadir dan notulen)

lengkapi dokumen pembahasan (notulen, daftar hadir), hasil pembahsan

dan lengkapi dengan bukti tinjutnya

sebaiknya diperbaiki rencana pelaksanaan program ssuai dengan hasil

identifikasi umpan balik
agar diperbaiki evaluasi dan tindaklanjut sesuai dengan umpan balik

sebaiknya disusun 1. Hasil identifikasi ada tidaknya peluang-peluang

perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya
kinerja
2. Lokakarya untuk membahas peluang inovatif untuk perbaikan
kegiatan UKM Puskesmas untuk mengatasi masalah, tidak tercapainya
target kinerja, dan menyesuaikan dengan perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun panduan/pedoman dari pemerintah
3. Terdapat perubahan regulasi/Pedoman internal Puskesmas untuk
memasukan program inovatif

agar dilakukan /disusun rekam Bukti pembahasan melalui forum-forum

komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program,
dan lintas sektor (daftar hadir, undangan dan notulen) yang membahas
peluang inovasi

agar disusun evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

agar Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
lengkapi dengan POA Bulanan setiap program

agar dilengkapi dengan kompetensi pelaksana UKM

sebaiknya dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM dan

tindak lanjutnya setiap bulan dan lengkapi rekam tindaklanjut

sebaiknya dilakukan evaluasi yang relevan dengan kejelasan informasi

yang disampaikan, dilakukan secara periodik setiap bulan sesuai
kebijakan/SPO
agar dilakukan tindaklanjut yang relevan dengan kejelasan dan
penyampaian informasi
sebaiknya dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran

agar dilakukan pemberian informasi kepada masyarakat

agar dilakukan evaluasi yang relevan dengan /terhadap akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas
perbaiki tinjut akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai identifikasinya, lengkapi
dengan rekam tindaklanjut

perbaiki SOP penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan

sesuai pedoman

perbaiki langkah langkah SOP sesuai pedoman

sebaiknya perbaiki tindaklanjut relevan/ dengan akses, waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan UKM
sebaiknya dilakukan identifikasi permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan

agar diperbaiki analisa yang relevan terhadap masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan UKM

perbaiki rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan keg

agar dilengkapi dengan bukti tindaklanjut dan dilakukan secara reguler

sebaiknya perbaiki evaluasi terhadap tindak lanjut yang relevan dengan

masalah dan hambatan dan dilakukan secara reguler

agar dilengkapi dengan rekam analisa terhadap keluhan

agar dilengkapi dengan rekam bukti tindaklanjut terhadap keluhan

agar dilengkapi dengan rekam informasi umpan balik kepada

masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan
untuk menanggapi keluhan
sebaiknya dilakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang
telah ditetapkan

sebaiknya ditindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya

perbaikan yang relevan
aran (PPBS)

LANGKAH YANG HARUS DILAKUKAN PENANGGUNG JAWAB

Menyiapkan seluruh dokumen hasil SMD

tahun 2018, 2018, 2020, sesuai pedoman
SMD MUTIARA HATI UTAMI, DKK

Melakukan revisi KAK SMD

Membuat analisis hasil SMD

Rencana Kegiatan UKM d buat sesuai hasil

analisis SMD

Memperbaiki notulen hasil identifikasi

kebutuhan masyarakat
HASIL
Puskesmas PURABAYA
Kab./Kota KABUPATEN SUKABUMI
Tanggal 14 - 16 DESEMBER 2017'
Surveior Endro Kahono, SKM, MKM

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan dikendalikan.

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskes

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SK persyaratan Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. Belum Tersedia lampiran ada persyaratan
kompetensi

tersedia SK Penanggung jawab UKM Puskesmas tersedia

persyaratan kompetensi

tersedia Penanggung jawab UKM Puskesmas tersedia rekam

analisa kompetensinya

belum tersedia rekam bukti tindaklanjut analisis kompetensi

untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas

tersedia SK Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.

ada Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas nsmun belum sesuai pedoman dan belum
implementataif

tersedia SOP dan ada rekam pelaksanaan orientasi (laporan

pelaksanaan orientasi) belum tersedia absensi

tersedia Hasil evaluasi, belum relevan dan belum ada bukti

tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.
tersedia kerangka acuan memuat tujuanm sasaran dan tata
nilai puskesmas

Tersdia bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan

tata nilai kepada pelaksana, tersedia rekam komunikasi
(daftar hadir, undangan dan notulen belum relevan), belum
ada sosialisasi linsek dan/sasaran

tersedia rekam evaluasi dan tindak lanjut namun belum

sinkron terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

tersedia Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh

penanggung jawab UKM kepada pelaksana ,notulen dan
daftar hadir relevan, .

ada bukti {daftar hadir} pembinaan yg penjelasan tentang

tujuan,notulen, Notulen belum relevan, belum membahas
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku

tersedia jadwal pembinaan, ada bukti pelaksanaan secra

reguler, tersedia rekam kesepakatan jadwal pembinaan

tersedia bukti komunikasi dengan lintas program, belum ada

bukti penjelasan tentang tujuan, thapan, jadual pelaksanaan
kegiatan, ada bukti komunikasi ke Lintas Sektor

tersdia Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan

lintas sektor {Daftar hadir, notulen}

tersedia bukti pertemuan Linsek, belum ada bukti

kesepakatan peran masing masing
tersedia hasil evaluasi dan belum relevan dengan koordinasi
lintas program dan lintas sektor

tersedia bukti identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM , semua UKM
esensial dan pengembangan belum ada register

tersedia rekam hasil analisis risiko tiap UKM, hanya UKM

esensial dan analisanya kurang tajam
tersedia Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko UKM
Esesnial dan pengembangan, namun belum relevan

tersedia rekam upaya pencegahan risiko dan minimalisasis

risiko,tersedia rekam / bukti pelaksanaan

tersdia evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko, belum relevan dengan pelaksanaan

tersedia rekam tidak ada kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan

tersedia SK untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan

sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas
ada Rencana, kerangka acuan / pedoman, SOP pemberdayaan
masyarakat ,

Tersedia SOP pelaksanaan SMD, tersedia Dokumentasi

pelaksanaan SMD, dan tersedia hasil SMD

tersedia SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

UKM Puskesmas, langkah dan definisi belum implementatif

tersedia rekam perencanaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas belum memuat bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.

tersedia RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap-tiap

UKM.
(esensial dan pengembangan)

tersedia RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap-

tiap UKM
RUK dan RPK. (Ada matrik kegiatan tahun berjalan belum
sumber dana sesuai dgn ketentuan/kebijakan Pemda)

tersedia Kerangka acuan kegiatan tiap UKM belum sesuai

dengan pedoman yang ditetapkan

tersedia jadwal untuk setiap pelaksana UKM, (UKM esensial

dan pengembangan)

tersedia rekam Hasil kajian kebutuhan masyarakat

berdasarkan hasil SMD belum dilakukan kajian

tersedia rekam Hasil kajian kebutuhan dan sasaran, belum

belum tersedia rekam membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran,
belum tergambar dalam penyusunan RUK, notulen belum
relevan

tersedia RPK Puskesmas.

Bukti : belum ada ketersambungan antara RUK dengan
kegatan dalam RPK)

ada jadwal pelaksanaan kegiatan belum memperhatikan

kebutuhan masayarakat/sasaran

tersedia rekam Hasil monitoring,

Bukti rekaman monitoring capaian kegiatan dari program
esensial maupun pengembangan
(Ada grafik PWS dibuat lengkap),
tersedia SOP monitoring, tersedia ada jadwal monitoring dan
pelaksanaan monitoring
tersedia SOP pembahasan hasil monitoring, tersedia bukti
pembahasan, ada rekomendasi hasil pembahasan

tersedia keterangan tidak terjadi perubahan (revisi rencana,

sasaran, jadwal) yang dilakukan sesuai hasil kajian
kebutuhan masyarakat

ada SOP perubahan rencana kegiatan, ada hasil pembahsan

tersedia Dokumentasi hasil monitoring belum periodik sesuai

ketetapan
tersedia Dokumentasi proses dan belum ada rekam proses
pembahasan rencana kegiatan (daftar hadir, notlrn)
tersedia ada SK Ka PKM : Penanggung jawab UKM , dengan
lampiran uraian tugas ,tanggung jawab ,kewenangan,
kejelasan ttg tugas pokok dan integrase

Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas,
Uraian tugas berisi tugas dan belum tersedia wewenang
yang jelas, ada tanggungjawab
tersedia tugas integrasi

ada rekam / Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas,

melaui lokbul, ada Notulen, ndangan dan daftar hadir
tersedia rekam distribusi ke pelaksana program UKM,

tersedia rekam /bukti sosialisasi kepada lintas program terkait

pada saat Lokbul,

tersedia Hasil monitoring belum relevan dengan pelaksanaan

uraian tugas oleh kepala puskesmas ,

tersedia hasil monitoring oleh Pj UKM namun tidak relevan

dengan pelaksanaaan tugas berdasarkan uraian tugas,

tersedia rekam tindaklanjut bahwa tidk terjadi

penyimpangan oleh Pj UKM/ tidak relevan

tersedia rekam tindaklanjut bahwa tidk terjadi

penyimpangan oleh Pj UKM/ tidak relevan
tersedia SK kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas, belum sesuai tatanaskah dan ada
penetapan periodenya. . SOP kajian ulang uraian tugas

tidak tersedia Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil

tinjauan ulang

tidak tersedia rekam/Bukti hasil kajian ulang dan Hasil

tinjauan ulang/ revisi uraian tugas

tidak tersedia rekam Ketetapan hasil revisi uraian tugas

berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian

1. tersedia KAK Pertemuan LS dan LP

2. Ada hasil identifikasi pihak2 terkait ( Linprog- Linsekdan
peran serta dalam pelaksanaan program UKM )

ada Uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas, belum tersedia rekam proses lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait

tersedia Uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas, belum ada rekam proses pembahasan

tersedia kerangka acuan program, belum memuat peran

linsek dan Linspro
tersedia Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
lintas sektor

tersedia SK Kepala Puskesmas namun belum relevan dengan

komuniksi dan koordinasi. dan SOP tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program
ada bukti komunikasi kepada pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sektor terkait. Melalui rakoor kecamatan,
program, ada buku kom internal, melalui SMS, WA, tata
muka,

ada bukti pelaksanaan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.

belum tersedia hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

koordinasi lintas program dan lintas sektor.

tersedia SK Kepala Puskesmas belum nagatur penetapan

peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur yang digunakan
sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM

tersedia Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dalam

manual mutu namun belum implementatif dan tersedia SOP
belum implementatif

tersedia SOP Pengendalian dokumen eksternal dan belum

ada bukti pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal
(bukti semua dokumen ekternal)

ada SOP, ada bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas belum
sesuai SOP

tersedia SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Tersedia
Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas

tersedia SOP monitoring, ada jadwal montoring

Pj UKM Paham terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring. Hasil Observasi dan wawancara
belm tersedia rekam monitoring, tersedia Sop Pengendalian
dan dokumentasi pengendalian dok

ada evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring,

belum relevan

tersedia SK evaluasi kinerja UKM, tatanaskah belum sesuai

pedoman
tersedia SOP evaluasi kinerja belum sesuai pedoman dan
langkahnya belum implementatif
berdasar wawancara penanggungjawab UKM belum
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja

tersedia SOP evaluasi kinerja, tersedia hasil evaluasi setiap 3

bulan, belum dilakukan analisa

Belum dilakukan evaluasi terhadap Kebijakan dan prosedur

evaluasi

ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program

belum lengkap kegiatan UKM. Ada Bukti pelaksanaan
monitoring/ ceklis

Ada hasil monitoring, belum seluruh UKM, belum reguler,

hanya 1 bulan

ada Dokumentasi hasil monitoring belum ada rekam bukti

tindaklanjut, seluruh UKM, belum reguler, (hanya 1 bulan)

tersedia Bukti pelaksanaan pengarahan Penanggung jawab

UKMkepada pelaksana. Tersedia Proses pengarahan

ada bukti pelaksanaan kajian{daftar hadir, notulen}, belum

tersedia hasil kajian
ada dokumen Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja belum ada rekam bukti tindaklanjt

tersedia rekam hasil kajian dan belum ada rekam

tindaklanjut/pelaksanaan tindak lanjut dilaporaka kepada
kepala puskesmas

ada pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja di

minlok, ada DUN

Ada bukti penilaian kinerja, ada analisis untuk

melaksanakan TL dengan tepat

ada bukti pertemuan penilaian kinerja , 1 kali

belum ada tindaklanjut thd penilaian kinerja

ada SK hak dan Kewajiban sasaran, ada lampiran hak dan

kewajiban sasaran

tidak tersedia rekam bukti Hak dan kewajiban sasaran

dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program,
ke lintas sektor terkait, tersedia SOP

tersedia SK tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas,

belum mengatur aturan dan budaya

observasi semua pelaksana paham terhadap tata nilai, dalam

penyelenggaraan UKM Puskesmas.belum ada rekam
pemahaman aturan dan budaya
ada Bukti Pelaksanaan tata nilai dalam penyelenggaraan
UKM, belum ada aturan dan budaya
Ada rekam tindak lanju tbila pelaksanaan tidak sesuai
dengan aturan ,tata nilai dan budaya belum ada bukti
tindaklanjut
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI

sebaiknya disusun tindaklanjut hasil analisis kompetensi tersebut

untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

Agar diperbaiki evaluasi hingga relevan dengan identifikasi dan

analisa
agar diperbaiki notulennya dan dilengkapi sosialisasi ke sasaran
dan Linsek

agar dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang

diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik

agar dilengkapi dengan relevanasi notulen, pentahapan dan teknis

pelaksanaan sesuai pedoman

agar dilengkapi dengan relevanasi notulen, pentahapan dan teknis

pelaksanaan sesuai pedoman

lsebaiknya lengkapi dengan bukti bukti kesepakatan peran masing-

masing yang diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini
(daftar hadir, tandatangan dll)
agar disediakan rekam evaluasi dan tindak lanjut yang relevan
degan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor

agar dilengkapi dengan register resiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM , semua UKM
esensial dan pengembangan

agar dilengkapi dengan analisa yang tajam dan dbuat untuk setiap
esensial dan pengembangan

agar diperbaiki evaluasi sesuai / relevan dengan upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko
sebaiknya KA dan SOP dierbaiki sesuai dengan pedoman
penyusunan dokumen

sebaiknya KA dan SOP dierbaiki sesuai dengan pedoman

penyusunan dokumen

agar disusun kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang

bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.

perbaiki Kerangka acuan, masukkan sumber pembiayaan

Hasil kajian kebutuhan masyarakat.sebaiknya analysis kebutuhan

masyarakat berdasarkan pola penyakit, berdasarkan capaian
kinerja, berdasarkan usulan dlm Lokakarya Linsek, atau
Musrenbang Desa/kelurahan atau kecamatan)

agar dilakukan kajian terhadap hasil kebutuhan dan harapan

sasaran.agar dilengkapi dengan bukti rekaman kebutuhan dan
harapan masyarakat berdasarkan hasil kajian
agar dilakukan / disusun rekam analisis kajian kebutuhan dan
harapan masayarakat dan sasaran dan
Bukti pembahasan/proees bahwa RUK disusun berdasarkan hasil
kajian

agar dilengkapi / diperbaiki sehingga ada ketersambungan antara

RUK dengan kegatan dalam RPK) / mengakomodir kebutuhan dan
harapan masyarakat

sebaiknya Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran

agar dilengkapi dengan dokumen Keseluruhan proses dan hasil

monitoring setiap bulan
agar dilengkapi dengan rekam proses pembahasan rencana
kegiatan (daftar hadir, notlrn)
lengkapi dengan uraian wewenang dan tanggungjawab

agar dilakukan monitoring terhadap Pj UKM dalam melaksanakan

tugas berdasarkan uraian tugas

agar dilakukan monitoring terhadap pelaksana dalam

melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas
agar dilakukan kajian ulang uraian tugas da susun Hasil tinjauan
ulang

sebaiknya Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan

terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas
dan keterangan tidak terjadi perubahan uraian tugas bila tidak ada
perubahan

sebaiknya dibuat usulan dan Ketetapan uraian tugas oleh Pj UKM

kepada Kepala Puskesmas yang telah direvisi

perbaiki kerangka acuan sesuai pedoman

agar dilengkapi dengan rekam proses lintas program

mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait

agar dilengkapi dengan rekam proses pembahasan ( Daftar hadir,

Notulen)

agar diperbaiki kerangka acuan sesuai pedoman dan lengkapi

dengan peran lintas program dan lintas sektoral

agar diperbaiki SK sesuaijudulnya (komunikasi dan koordinasi),

perbaiki diktumnya
agar dilakukan evaluasi dan hasil evaluasi, Susun rencana tindak
lanjut, dan bukti tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.

agar diperbaiki dan dilengkapi SK yang menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

agar diperbaiki Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dlm

manual mutu dan langkah SOP shg implementatif

agar diperbaiki SOP Pengendalian dokumen dan lengkapi dengan

bukti pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal (bukti semua
dokumen ekternal)

Agar penyimpanan pelaoran dan hasil kegiatan dilakukan

penyimpanan sesuai SOP
sebaiknya dilakukan monitoring secara reguler setiap bulan dan
diperbaiki metode monitoringnya

agar Lakukan evaluasi terhadap Kebijakan dan prosedur

monitoring

agar ditingkatkan sosialisasi kebijakan dan prosedur sehingga

seluruh staf paham

agar data hasil evaluasi dilakukan analisa

agar dilakukan evaluasi terhadap Kebijakan dan prosedur evaluasi

agar diperbaiki hasil monitoring , lakukan secara regluer dan

menyeluruh

lakukan dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil

perbaikan secara reguler dan menyeluruh

sebaiknya lakukan kajian secara periodik, 3 bulan sekali atau

sesuai aturan
agar dilengkapi dengan rekam bukti tindaklanjut penilaian kinerja

agar dilengkai dengan bukti pelaksanaan rekam tindaklanjtnya

lengkapi dengan pertemuan pembahasan 2 kali setahun

agar dilakukan rekam tindaklanjut thd penilaian kinerja,

didokmentasikan dan dilaporkan ke Dinkes sempat

agar Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran,

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait

sebaiknya SK dilengkapi dengan aturan dan budaya

agar dilengkapi dengan pemahaman aturan dan budaya

agar dilengkapi dengan pelaksanaan aturan dan budaya

Puskesmas (KMPP).

LANGKAH YANG HARUS DILAKUKAN PENANGGUNG JAWAB

WULANDARI, AMKG

membuat rencana tindak lanjut analisis kompetensi

1.menyusun format evaluasi

2. kepala puskesmas melakukan evaluasi orientasi
PJ UKM dan programer baru
3. kepala puskesmas melakukan tindak lanjut hasil
evaluasi orientas
 HASIL

membuat usulan kedinas kesehatan

terkait pelatihan sesuai kompetensi
pelaksana program

Evaluasi pelaksanaan orientasi PJ UKM

dan programer baru sudah dilakukan

`
Puskesmas PURABAYA
Kab./Kota KABUPATEN SUKABUMI
Tanggal 14 - 16 DESEMBER 2017'
Surveior Endro Kahono, SKM, MKM

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan
kinerja (tersedia bukti proses pertemuan,dan tandatangan
penggalangan komitmen), (DUN).

tersedia SK Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, tata naskah, diktum dan konsideran belum sesuai
pedoman

tersedia ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

belum semua pelaksana UKM memahami paya perbaikan kinerja dan

tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

belum ada Rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian

terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

ada Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui proses

PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas program, belum
ada dari lintas sektor
tersedia rekam pemembahasan rencana upaya perbaikan yang
perlu dilakukan ada daftar hadir, notulen belum relevan

tersedia Indikator penilaian kinerja {SPM}, berdasar pada SPM

/ renstra yang ditetapkan Dinkes setempat. Belum Tersdia hasil
penilaian kinerja

ada Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja

berkesinambungan dalam bentuk komitman tertulis

belum tersedia rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil

monitoring dan penilaian kinerja, belum tersedia rekam
penyusunan rencana

belum ada rekam / bukti perbaikan secara berkesinambungan,

tersedia rekam pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi

kinerja yang melibatkan lintas program, belum ada dengan lintas
terkait, belum ada rekam pembahasan perbaikan kinerja

belum tersedia rekam bukti Lintas program dan lintas sektor

terkait memmberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
belum ada Bukti peran aktif /keterlibatan LS dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja

belum ada rekam/bukti Lintas program dan lintas sektor terkait

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

tersedia Panduan dan instrumen survei, tersedia rekam/ bukti

pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, LSM, dan/atau sasaran

teredia rekam pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,

LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan.

tidak tersedia rekam/ bukti keterlibatan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.

belum tersedia rekam/ bukti keterlibatan tokoh masyarakat,

belum tersedia keterlibatan lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

ada SK Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Ada SOP belum
implementatif.
pendokumentasian perbaikan kinerja belum dilaksanakan sesuai
dengan prosedur belum sesuai prosedur
belum tersedia rekam sosialisasi perbaikan kinerja lintas
program, belum ada sosialisasi ke Lintas sektoral
tersedia Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas,,
ada Kerangka Acuan belum sesuai pedoman, belum ada rekam
proses penyusunan rencana kaji banding

tersedia instrumen kaji banding belum relevan, belum ada proses

penyusunan instrumrn

ada bukti laporan kaji banding namun belum menggambarkan

proses kaji banding dan hail belum relevan dengan tujuan
kajibanding. tersedia rekam Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding

belum tersedia Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan

UKM tidak berdasar hasil kaji banding belum tersedia rekam
proses pembahasan

belum tersedia dokumen pelaksanaan perbaikan kinerja hasil kaji

banding,
belum tersedia evaluasi yang relevan dengan kegiatan kaji
banding.
belum tersedia evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
banding belum relevan dan belum terukur
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI

agar dilengkapi dengan : 1. SK pemberlakuan pedoman manual mutu

2. Pedoman manual mutu yang mencantumkan kebijakan peningkatan
kinerja UKM. Agar disusun SK sesuai pedoman dan relevan

sebaiknya dilengkapi dengan : 1. SK pemberlakuan pedoman manual

mutu
2. Pedoman manual mutu yang mencantumkan Tata nilai

sebaiknya dilakukan sosialisasi upaya perbaikan kinerja dan tata nilai

yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas lagi

agar Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana program

menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. 1. agar dilakukukan
identifikasi dan analisis terhadap umpan balik, PDCA dan analisis
kinerja. 2 usulkan dokumen tersebut (no 1) ke tim manajemen mutu

agar Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana program

menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas, ada notulensi. 1. agar
dilakukukan identifikasi dan analisis terhadap umpan balik, PDCA dan
analisis kinerja. 2 usulkan dokumen tersebut (no 1) ke tim manajemen
mutu (berkaitan dengan ep 5 diatas)
agar disediakan rekam pertemuan Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana program menyusunanalisis kinerja (daftar hadir,
notulensi. 1. agar dilakukukan identifikasi dan analisis terhadap
umpan balik, PDCA dan analisis kinerja. 2 usulkan dokumen tersebut
(no 1) ke tim manajemen mutu. 3. ada rekam usulan kpd Kaps untuk
dilakukan Audit internal bila dierlukan

agar dilengkapi dengan : 1. SK pemberlakukan Pedoman manual mutu

2. Panduan manual mutu yang mencantumkan indikator2 kinerja UKM.
3.Agar disediakan SK Indikator SPM, lengkapi dengan rekam penilaian
kinerja

sebaiknya dilengkapi dengan 1. SK pemberlakukan Pedoman manual

mutu
2. Panduan manual mutu yang mencantumkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan

agar disusun hasil analisis kinerja beserta perencanaan perbaikan

kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja dan
diusulkan ke Tim manajemen mutu dan mencantumkan 5W 1H
sebaiknya dilengkapi dengan rekam perbaikan berkesinambungan
dan buktinya

sebaiknya agar dilengkapi dokumen hasil pertemuan (lokakarya mini

triwulanan dgn n lintas sektor) yang memuat hasil evaluasi kinerja
UKM, saran-saran inovasi dari lintas sektor, rencana tindak lanjut yg
mngandung 5W 1H

agar dibuat disertai bukti rekam Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
Dokumentasikan hasil pertemuan (lokakarya mini triwulanan dgn lintas
program dan lintas sektor) yang memuat hasil evaluasi kinerja UKM,
saran-saran inovasi dari lintas program dan sektor, rencana tindak
lanjut yg mngandung 5W 1H
agar dibuat rekam Bukti keterlibatan LS dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja. Dokumentasikan hasil pertemuan
(lokakarya mini triwulanan dgn lintas program dan lintas sektor)
yang memuat hasil evaluasi kinerja UKM, saran-saran inovasi dari
lintas program dan sektor, rencana tindak lanjut yg mngandung
5W 1H

agar dilengkapi dengan rekam peran aktif dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja

agar Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja

agar Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja
agar disediakan rekam bukti keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja dan buktikan. Dokumentasikan hasil pertemuan
(lokakarya mini triwulanan dgn lintas program dan lintas sektor)
yang memuat rencana tindak lanjut yg mngandung 5W 1H

agar dilengkalpi denganrekam keterlibatan lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja

agar diperbaiki SK dan SOP prosedur pendokumentasian kerbaikan

kinerja
agar perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan
agar disusun rekam sosialisasi perbaikan kinerja lintas program,
belum ada sosialisasi ke Lintas sektoral
sebaiknya perbaiki kerangka Acuan dilengkapi dengan Dokumen Self
Assessment kebutuhan kaji banding,
2. notulen pertemuan pembahasan tujuan kaji banding berdasarkan
hasil kinerja puskesmas

sebaiknya perbaiki instrumen kaji banding, untuk mencari metode

peningkatan kinerja . Lengkapi dengan rekam proses penyusunan
/notulen pertemuan penyusunan instrumen kaji banding

agar diperbaiki laporan kaji banding yang menggambarkan proses kaji

banding dan hasil kaji bending sesuai dengan tujuan kaji banding
sebaiknya disusun rencana perbaikan berdasar kaji banding,
dilengkapi dengan rekam pembahasan/ Notulen pertemuan analisis
dan rencana tindak lanjut kaji banding,
Dokumen analisis dan rencana tindak lanjut yang memuat 5 W dan
1 H kaji banding

sebaiknya metode hasil kaji banding digunakan dalam pelaksanaan

kegiatan perbaika kinerja
agar dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding

agar perbaiki evaluasi perbaikan sesudah kajibanding dengan

indikatorr yang terukur
. (SKM).

LANGKAH YANG HARUS DILAKUKAN

PENANGGUNG JAWAB HASIL