BAB.V.

Kepemimpinan dan Manajemen Progra

KRITERIA 5.1.1. RDOWS

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan R
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan R

Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis D
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil D

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan R
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka R

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab RDW
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi DW

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai R
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut DW

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian DW
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas DW
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang DW

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik DW

sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas D

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas DW
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan D

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas D

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas DW
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan DW

pelaksana melakukan analisis risiko.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan DW

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan DW

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas DW

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan DW
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan R
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas R

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.

EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey DW

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas RD
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM D

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang D
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi D

dalam RPK Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik D

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas R

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung D
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community D
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran D

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab DW
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM D

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan DW

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas DW
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan RD

prosedur yang jelas.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil D

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan D
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana RDW

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring D

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan D
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM R
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan R
oleh Kepala Puskesmas.

EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, D

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan D
tugas integrasi.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada DW

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan D
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas D
program terkait.

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring DW
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas DW

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap DW

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap D

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang RW
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian D
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu D

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh R

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan D
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas D

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas D

bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor R

didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor D

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan R
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas DW

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan DW

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas D

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, R
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan R

format-format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- R
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan D
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan R
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur R

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas W
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas DW

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring D

dievaluasi setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan R
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur R

evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas W
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas DW

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap D

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab RDW
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk D

perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut D
perbaikan didokumentasikan.

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas DW
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas D

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas D

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut D
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas D
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab D
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja D
paling sedikit dua kali setahun.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, D

didokumentasikan, dan dilaporkan.

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan R
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran DW
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, R
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan DW

Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan DOW
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas D

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Catatan: penetapan ini
dapat juga dilihat pada
pola ketenagaan, atau
uraian jabatan (jika dalam
uraian jabatan juga
memuat persyaratan
jabatan)

SK penetapan Penanggung
jawab UKM (lihat 2.3.2)

Hasil analisis kompetensi

para penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat 2.3.4.
EP 1)

Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4 EP
2)

SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.

Kerangka acuan program

orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Kegiatan
orientasi penanggung
jawab dan pelaksana yang
baru ditugaskan
Ketetapan tentang Tujuan,
sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau dapat
juga ditetapkan dalam SK
(lihat 2.3.6 EP 1) Catatan:
Tata nilai tidak harus
dibuat untuk tiap program
UKM, gunakan tata nilai
Puskesmas
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
orientasi (laporan penanggung jawab
pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
(lihat 2.3.5) baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang
dia ikuti
Hasil evaluasi dan tindak Tanyakan pada kepala
lanjut terhadap puskesmas bagaimana
pelaksanaan orientasi. pelaksanaan evaluasi
(lihat 2.3.5) thd kegiatan orientasi
Bukti pelaksanaan Check saat wawancara
komunikasi tujuan, lintas sektor
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
 Hasil evaluasi dan tindak
lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata
nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pembinaan yang
berisi: penjelasan tentang
tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan
tehnis pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi.
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan waktu
pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
koordinasi lintas program pada penangung jawab
dan lintas sektor. program bagaimana
pelaksanaan koordinasi
lintas program.
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan koordinasi

Bukti adanya kesepakatan

peran lintas program dan
lintas sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin lintas
sektor (lihat juga di
2.3.10)

 Bukti hasil evaluasi dan

tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Hasil identifikasi risiko Bagaimana proses
terhadap lingkungan dan identifikasi risiko dalam
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan UKM
UKM, yang dituangkan
dalam register risiko, dan
mengidentifikasi jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan. Catatan: yang
dimaksud dengan risiko
adalah risiko yang
mungkin terjadi akibat
dilaksanakannya kegiatan
UKM, maupun risiko yang
diakibatkan oleh ketidak
berhasilan capaian
program/kegiatan UKM

Hasil analisis risiko, yang

dituangkan dalam register
risiko, atau analisis jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan Bagaimana proses
analisis risiko dalam
pelaksanaan kegiatan
UKM
Rencana pencegahan dan
minimalisasi risiko yang
dituangkan dalam register
risiko, atau rencana
pencegahan dan
minimalisasi risiko jika Bagaimana
terjadi kejadian merencanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Rencana upaya Bagaimana
pencegahan risiko dan melaksanakan upaya
minimalisasis risiko untuk mencegah dan
dengan bukti meminimalkan risiko
pelaksanaan.

Hasil evaluasi terhadap Bagaimana evaluasi

upaya pencegahan dan terhadap upaya
minimalisasi risiko mencegah dan
meminimalkan risiko
 Bukti pelaporan dan Pernahkan terjadi
tindak lanjut jika terjadi kejadian yang tidak
kejadian tidak diharapkan. diharapkan, bagaimana
upaya yang dilakukan
dan pelaporannya

 SK Kepala Puskesmas

tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.

Rencana, kerangka acuan,

SOP pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)

Dokumentasi pelaksanaan Tanyakan pada saat

SMD, dan hasil SMD. Bukti wawancara lintas
keterlibatan masyarakat sektor/tokoh
dalam SMD, kegiatan masyarakat/kader
perencanaan, bagaimana
pelaksanaan, monitoring keterlibatan
dan evaluasi pelaksanaan masyarakat dalam
kegiatan UKM (lihat bukti- kegiatan SMD dan
bukti pelaksanaan SMD, kegiatan UKM
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas, dalam SK masyarakat
tersebut memuat media
komunikasi yang
digunakan (lihat 1.1.1 EP 3)

Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM Puskesmas
yang bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.

SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.

RPK Puskesmas, dengan

kejelasan kegiatan tiap
UKM.

RUK dan RPK, check

sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan

Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.

Jadwal kegiatan tiap

program UKM.

Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)

Hasil kajian kebutuhan

dan harapan sasaran.
 Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
masayarakat dan sasaran bagaimana melakukan
kajian kebutuhan
masyarakat

Bukti lokakarya mini

penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK

Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

kegiatan apakah sesuai penanggung
dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran.(lihat UKM Bagaimana
4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi usulan
dari masyarakat

Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para

monitoring kegiatan UKM penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM

Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan

monitoring (lihat 1.1.5 EP monitoring. 
1)

Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
 Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil monitoring
dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan

Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana Bagaimana proses jika

rencana kegiatan (1.1.5 EP kegiatan perlu dilakukan
4) perubahan rencana
kegiatan

Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)

Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)

Dokumen uraian jabatan

pelaksana. (lihat 2.3.2)

Kelengkapan isi uraian

jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan yang
berisi pokok dan tugas
integrasi (lihat 2.3.1)

Bukti pelaksanaan Check pemahaman

sosialisasi uraian tugas.  tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.

Hasil monitoring terhadap Bagaimana kepala

penanggung puskesmas melakukan
jawab/koordinator UKM montoring terhadap
dalam pelaksanaan uraian penanggung
tugas mereka (lihat 2.3.9. jawab/koordinator
EP 1) UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas

Hasil monitoring terhadap Bagaimana

para pelaksana dalam penanggung
pelaksanaan uraian tugas jawab/koordinator
mereka (lihat 2.3.2 EP 3) UKM melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas

Bukti tindak lanjut jika apa yang dilakukan jika

terjadi penyimpangan terjadi ketidak sesuaian
terhadap penanggung terhadap uraian tugas
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas

Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan uraian
tugas
SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
tentang periode kajian proses kajian ulang
ulang uraian tugas uraian tugas

Bukti pelaksanaan kajian

ulang thd uraian tugas
dan Hasil tinjauan ulang.

Bukti revisi uraian tugas,

jika diperlukan

Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi

Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran masing-
masing. (lihat 2.3.10)

Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.(lihat
2.3.10)

Uraian peran lintas sektor

untuk tiap program
Puskesmas. (lihat 2.3.10)

Kerangka acuan program

memuat peran lintas
program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas program
dan lintas sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)

Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

komunikasi lintas proses koordinasi dan
program dan lintas sektor. komunikasi dilakukan
baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor

Bukti pelaksanaan sda

koordinasi.

Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.

SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)

 Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)

SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
 Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5).
Monitoring pada EP ini
arahnya adalah monitoring
kepatuhan terhadap
regulasi baik eksternal
maupun internal

 SOP monitoring,

Pemahaman
Penanggung
jawab/koordinator
UKM terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.

Jadwal monitoring dan Tanyakan pada para

bukti pelaksanaan penanggung jawab
monitoring (chek bukti bagaimana
monitoring untuk tiap pelaksanaan
program UKM) dan Hasil monitoring
monitoring: kesesuaian
terhadap rencana, jadual,
pedoman/panduan/keran
gka acuan, SOP.

Bukti pelaksanaan
evaluasi dan hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
Kebijakan tentang evaluasi
kinerja UKM (lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Panduan dan SOP
monitoring pelaksanaan
program kegiatan UKM.
(LIHAT 1.1.5). Catatan:
untuk kriteria 5.6.1 sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran, monitoring
difokuskan pada
pengelolaan (manajemen)
dari tiap-tiap program
UKM
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para
kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program UKM pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
Hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM Puskesmas.
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala
monitoring, cocokan puskesmas,
dengan panduan/SOP penanggung
monitoring yang disusun jawab/koordinator
oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Hasil dan bukti tindak
lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.

Bukti pelaksanaan Tanyakan pada

pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksana. (lihat 2.3.7. EP pengarahan oleh
1) penanggung jawab
dilakukan

Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)

Bukti pelaksanaan tindak

lanjut.

Dokumentasi hasil kajian

dan pelaksanaan tindak
lanjut.

Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.

Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat pada
laporan kinerja, lokmin
evaluasi kinerja semester,
rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
 Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan

Bukti tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.

SK hak dan kewajiban

sasaran.

Bukti komunikasi hak dan Check pemahaman hak

kewajiban sasaran. dan kewajiban kepada
sasaran program UKM

SK aturan, tata nilai,

budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)

Sosialisasi aturan internal Check pemahaman

dan tata nilai Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
melaksanakan aturan/tata bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai (kaitkan dengan nilai diterapkan melaksankan
evaluasi karyawan thd aturan/tata nilai dalam
uraian tugas pada 5.3.2) pelaksanaan tugas

Bukti tindak lanjut thd

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata
nilai
SIMULASI