BAB.IV.

Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Puskesmas:
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA
4.1.1.
Elemen SKOR
Penilaian SKOR Maksimal FAKTAAPA
DANYANG
ANALISIS
HARUS DIKERJAKAN
EP 1 1.
Dilakuka
n
identifik
asi
kebutuha
n dan
harapan
masyara
kat,
kelompo
k
masyara
kat, dan
individu
yang
merupak
an
sasaran
kegiatan.

10
EP 2 2.
Identifik
asi
kebutuha
n dan
harapan
masyara
kat,
kelompo
k
masyara
kat, dan
individu
yang
merupak
an
sasaran
kegiatan
dilengka
pi
dengan
kerangka
acuan,
metode
dan
instrume
n, cara
analisis
yang
disusun
oleh 10
EP 3 3. Hasil
identifik
asi
dicatat
dan
dianalisi
s sebagai
masukan
untuk
penyusu
nan
kegiatan.
10
EP 4 4.
Kegiatan
-kegiatan
tersebut
ditetapka
n oleh
Kepala
Puskesm
as
bersama
dengan
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as
dengan
mengacu
pada
pedoman
dan hasil
analisis
kebutuha
n dan
harapan
masyara
kat,
kelompo
k
masyara 10
EP 5 5.
Kegiatan
-kegiatan
tersebut
dikomun
ikasikan
kepada
masyara
kat,
kelompo
k
masyara
kat,
maupun
individu
yang
menjadi
sasaran.

10
EP 6 6.
Kegiatan
-kegiatan
tersebut
dikomun
ikasikan
dan
dikoordi
nasikan
kepada
lintas
program
dan
lintas
sektor
terkait
sesuai
dengan
pedoman
pelaksan
aan
kegiatan
UKM

10
EP 7 7.
Kegiatan
-kegiatan
tersebut
disusun
dalam
rencana
kegiatan
untuk
tiap
UKM
Puskesm
as.

10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA
4.1.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.
Kepala
Puskesm
as dan
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as
menyusu
n
kerangka
acuan
untuk
memper
oleh
umpan
balik
dari
masyara
kat dan
sasaran
program
tentang
pelaksan
aan
kegiatan
UKM
Puskesm
as. 10
EP 2 2. Hasil
identifik
asi
umpan
balik
didokum
entasika
n dan
dianalisi 10
s.
EP 3 3.
Dilakuka
n
pembaha
san
terhadap
umpan
balik
dari
masyara
kat
maupun
sasaran
oleh
Kepala
Puskesm
as,
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as,
pelaksan
a, lintas
program,
dan jika
diperluk
an
dengan
lintas 10
EP 4 4. Hasil
identifik
asi
digunaka
n untuk
perbaika
n
rencana
dan/atau
pelaksan
aan
kegiatan.

10
EP 5 5.
Dilakuka
n tindak
lanjut
dan
evaluasi
terhadap
perbaika
n
rencana
maupun
pelaksan
aan
kegiatan.

10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
4.1.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.
Kepala
Puskesm
as,
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as, dan
Pelaksan
a
mengide
ntifikasi
permasal
ahan
dalam
pelaksan
aan
kegiatan
penyelen
ggaraan
UKM
Puskesm
as,
perubaha
n
regulasi,
pengemb
angan
teknolog 10
EP 2 2.
Kepala
Puskesm
as,
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as, dan
Pelaksan
a
melakuk
an
identifik
asi
peluang-
peluang
inovatif
untuk
perbaika
n
pelaksan
aan
kegiatan
untuk
mengata
si
permasal
ahan
tersebut 10
EP 3 3.
Peluang
inovatif
untuk
perbaika
n
dibahas
melalui
forum-
forum
komunik
asi atau
pertemua
n
pembaha
san
dengan
masyara
kat,
sasaran
kegiatan,
lintas
program
dan
lintas
sektor
terkait.

10
EP 4 4.
Inovasi
dalam
pelaksan
aan
kegiatan
UKM
Puskesm
as
direncan
akan,
dilaksan
akan,
dan
dievalua
si.
10
EP 5 5. Hasil
pelaksan
aan dan
evaluasi
terhadap
inovasi
kegiatan
dikomun
ikasikan
kepada
lintas
program,
lintas
sektor
terkait,
dan
Dinas
Kesehata
n
Kabupat
en/Kota.

10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
4.2.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.
Jadwal
pelaksan
aan
kegiatan
ditetapka
n sesuai
dengan
rencana.
10
EP 2 2.
Pelaksan
aan
kegiatan
dilakuka
n oleh
pelaksan
a yang
kompete
n.
10
EP 3 3.
Jadwal
dan
pelaksan
aan
kegiatan
diinform
asikan
kepada
sasaran.
10
EP 4 4.
Pelaksan
aan
kegiatan
sesuai
dengan
jadwal
yang
ditetapka
n.
10
EP 5 5.
Dilakuka
n
evaluasi,
dan
tindak
lanjut
terhadap
pelaksan
aan
kegiatan.

10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA
4.2.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.
Informas
i tentang
kegiatan
disampai
kan
kepada
masyara
kat,
kelompo
k
masyara
kat,
individu
yang
menjadi
sasaran.

10
EP 2 2.
Informas
i tentang
kegiatan
disampai
kan
kepada
lintas
program
terkait.
10
EP 3 3.
Informas
i tentang
kegiatan
disampia
kan
kepada
lintas
sektor
terkait.
10
EP 4 4.
Dilakuka
n
evaluasi
terhadap
kejelasan
informas
i yang
disampai
kan
kepada
sasaran,
lintas
program,
dan
lintas
sektor
terkait.

10
EP 5 5.
Dilakuka
n tindak
lanjut
terhadap
evaluasi
penyamp
aian
informas
i.
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
4.2.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.
Penangg
ung
jawab
dan
pelaksan
a
kegiatan
UKM
Puskesm
as
memasti
kan
waktu
dan
tempat
pelaksan
aan
kegiatan
yang
mudah
diakses
oleh
masyara
kat.

10
EP 2 2.
Pelaksan
aan
kegiatan
dilakuka
n dengan
metode
dan
teknolog
i yang
dikenal
oleh
masyara
kat atau
sasaran.

10
EP 3 3. Alur
atau
tahapan
kegiatan
dikomun
ikasi
dengan
jelas
kepada
masyara
kat.

10
EP 4 4.
Dilakuka
n
evaluasi
terhadap
akses
masyara
kat
dan/atau
sasaran
terhadap
kegiatan
dalam
pelaksan
aan
UKM
Puskesm
as.

10
EP 5 5.
Dilakuka
n tindak
lanjut
terhadap
evaluai
akses
masyara
kat
dan/atau
sasaran
terhadap
kegiatan
dalam
pelaksan
aan
UKM
Puskesm
as.

10
EP 6 6.
Informas
i tentang
waktu
dan
tempat
pelaksan
aan
kegiatan
UKM
termasuk
jika
terjadi
perubaha
n
diberika
n dengan
jelas dan
mmudah
diakses
oleh
masyara
kat dan
sasaran
kegiatan
UKM

10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA
4.2.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.
Kepala
Puskesm
as
menetap
kan cara
untuk
menyepa
kati
waktu
dan
tempat
pelaksan
aan
kegiatan
dengan
masyara
kat
dan/atau
sasaran.

10
EP 2 2.
Kepala
Puskesm
as
menetap
kan cara
untuk
menyepa
kati
waktu
dan
tempat
pelaksan
aan
kegiatan
dengan
lintas
program
dan
lintas
sektor
terkait.

10
EP 3 3.
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as
memonit
or
pelaksan
aan
kegiatan
tepat
waktu,
tepat
sasaran
dan
sesuai
dengan
tempat
yang
direncan
akan.

10
EP 4 4.
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as
melakuk
an
evaluasi
terhadap
ketepata
n waktu,
ketepata
n sasaran
dan
tempat
pelaksan
aan.

10
EP 5 5.
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as dan
Pelaksan
a
meninda
klanjuti
hasil
evaluasi.

10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
4.2.5.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.
Kepala
Puskesm
as,
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as, dan
pelaksan
a
mengide
ntifikasi
permasal
ahan dan
hambata
n dalam
pelaksan
aan
kegiatan.

10
EP 2 2.
Kepala
Puskesm
as,
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as, dan
Pelaksan
a
melakuk
an
analisis
terhadap
permasal
ahan
dan
hambata
n dalam
pelaksan
aan.

10
EP 3 3.
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as dan
Pelaksan
a
merenca
nakan
tindak
lanjut
untuk
mengata
si
masalah
dan
hambata
n dalam
pelaksan
aan
kegiatan.

10
EP 4 4.
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as dan
Pelaksan
a
melaksa
nakan
tindak
lanjut.

10
EP 5 5.
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as dan
Pelaksan
a
mengeva
luasi
keberhas
ilan
tindak
lanjut
yang
dilakuka
n.

10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
4.2.6
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.
Kepala
Puskesm
as
menetap
kan
media
komunik
asi untuk
menangk
ap
keluhan
masyara
kat/sasar
an.

10
EP 2 2.
Kepala
Puskesm
as
menetap
kan
media
komunik
asi untuk
memberi
kan
umpan
balik
terhadap
keluhan
yang
disampai
kan.

10
EP 3 3.
Kepala
Puskesm
as,
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as dan
Pelaksan
a
melakuk
an
analisis
terhadap
keluhan.

10
EP 4 4.
Kepala
Puskesm
as,
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as, dan
Pelaksan
a
melakuk
an tindak
lanjut
terhadap
keluhan.

10
EP 5 5.
Kepala
Puskesm
as,
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as, dan
pelaksan
a
memberi
kan
informas
i umpan
balik
kepada
masyara
kat atau
sasaran
tentang
tindak
lanjut
yang
telah
dilakuka
n untuk
menangg
api
keluhan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
4.3.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.
Kepala
Puskesm
as
menetap
kan
indikator
dan
target
pencapai
an
berdasar
kan
pedoman
/acuan.

10
EP 2 2.
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as dan
Pelaksan
a
mengum
pulkan
data
berdasar
kan
indikator
yang
ditetapka
n.

10
EP 3 3.
Kepala
Puskesm
as,
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as, dan
Pelaksan
a
melakuk
an
analisis
terhadap
capaian
indikator
-
indikator
yang
telah
ditetapka
n.

10
EP 4 4.
Kepala
Puskesm
as,
Penangg
ung
jawab
UKM
Puskesm
as, dan
Pelaksan
a
meninda
klanjuti
hasil
analisis
dalam
bentuk
upaya-
upaya
perbaika
n.

10
EP 5 5. Hasil
analisis
dan
tindak
lanjut
didokum
entasika
n.
10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%